综合干预措施对ICU机械通气患者床头抬高依从性的影响*

王绪耀权明桃李晓娟雷 丹吴华炼王 燕

综合干预措施对ICU机械通气患者床头抬高依从性的影响*

王绪耀①权明桃②李晓娟②雷 丹②吴华炼②王 燕②

目的：了解综合干预对机械通气患者床头抬高依从性的影响。方法：对某三甲医院综合ICU机械通气患者床头抬高进行综合干预，分析干预前后4∶00、10：00、17∶00、23∶00床头抬高依从性的变化情况。结果：综合干预前后，机械通气患者床头抬高≥30°依从性分别为70.55％、94.54％，其中4∶00、10∶00、17∶00、23∶00 4个时间点也分别由干预前的59.73％、84.09％、67.70％、68.95％提升至91.91％、94.76％、94.82％、96.47％，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：通过对ICU机械通气患者床头抬高的综合干预，提高了ICU临床护士对机械通气患者床头抬高重要性的认识，进而提高了机械通气患者床头抬高的依从性。

综合干预； 机械通气； 床头抬高； 依从性

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气的主要并发症[1-2]。随着重症医学的飞速发展，机械通气在危重患者的应用日益普及，如何有效预防VAP成为重症领域最关注的问题之一[3]。相关研究指出：床头抬高30～45°可有效降低机械通气所致肺炎的发生率[4-5]。然而在临床工作中，机械通气患者床头抬高的情况并不理想，VAP依然有很高的发生率[6-8]。寻找能提高ICU机械通气患者床头抬高依从性的方法非常重要，这不仅会缩短患者的机械通气时间和住院时间，而且能减少医疗费用和促进患者的康复[9-10]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前后对照研究，分别于2013年9月15-30日（干预前）和2013年12月1-15日（干预后）的4∶00、10∶00、17∶00、23∶00共4个时间点观察记录ICU机械通气患者床头抬高≥30°的执行情况，时间分别为两周。

1.2 方法 使用隐蔽式观察方法，即当事人不清楚被观察，以免影响观察结果。10∶00、17∶00为直接观察，4∶00和23∶00通过第2天调取床旁监控录像观察。所有患者均使用配有床头抬高角度测量器的电动床，护士只需在遥控器按压床头抬高按键，并观察量角器在30～45°范围即可。两名观察员经过统一培训，掌握床头抬高的标准和隐蔽式观察方法，以保证调查方法和结果的一致性和可靠性。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：机械通气时间＞24 h，排除医学禁忌证。排除标准：严重血流动力学不稳定、骨盆骨折、脊柱骨折、各种术后体位特殊要求等。

1.4 制定综合干预措施

1.4.1 人员培训 （1）成立培训小组，护士长为负责人，成员由院感专职人员、医疗组长、主管医师、护士组成。培训内容包括VAP发生原因、国内外最新预防进展及指南要求，床头抬高方法，适应证和禁忌证，并针对综合干预前调查结果中发现的问题制定相应的培训内容，培训结束进行考核。（2）每天安排固定的时间进行培训，每天培训前小组将前1 d实施机械通气患者床头抬高的情况做反馈。

1.4.2 分析原因 通过文献回顾法、头脑风暴法讨论影响床头抬高的主要原因，制作鱼骨图。

1.4.3 制定对策 根据原因制定相应的对策：（1）将床头抬高角度测量器的30～45°范围标识为红色，方便护士查看。（2）床头抬高后在患者膝下垫枕头、抬高床尾、制作海绵垫放于患者脚与床尾之间，防止患者下滑。（3）制定镇静、躁动、谵妄和疼痛护理流程，评估患者躁动情况，针对不同原因给予相应的处理。（4）修定翻身流程，将床头抬高≥30°操作纳入新修订的翻身流程中。具体操作流程为：两名护士各站病床两边→清醒患者，向患者解释床头抬高的重要性→观察患者生命体征→有约束带的患者松开其约束带，患者双手放于胸前→松开呼吸机管道固定夹，妥善放置其他管道，以保证足够的长度→两人共同往床头方向移动患者→根据需要取合适体位（左侧、右侧或仰卧位）→一人固定好呼吸机管道，另一人摇高床头至30～45°→共同检查并妥善固定好各项管道→系好约束带，整理床单元→询问患者是否舒适→再次观察生命体征→洗手，记录。（5）制订并落实相应的奖惩措施，制定出排除禁忌证以外使用呼吸机患者床头抬高的护理标准，专门人员检查床头抬高情况，定期查看夜间床旁监控录像，床头抬高依从性直接与绩效挂钩。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据统计分析，计数资料采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过综合干预机械通气患者床头抬高依从性由综合干预前的70.55％提高至综合干预后的94.54％，差异有统计学意义（P＜0.01）。其中4∶00、10∶00、17∶00、23∶00 4个时间点床头抬高依从性也分别由干预前的59.73％、84.09％、67.70％、68.95％提升至91.91％、94.76％、94.82％、96.47％，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 不同时间点综合干预前后床头抬高≥30°依从性的比较 次

3 讨论

呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院肺炎的特殊类型，也是ICU感染的常见类型和主要死亡原因[11-12]。国外报道，VAP发病率为6％～52％或1.6/1000～52.7/1000机械通气日，病死率为14％～50％；在我国VAP发病率为4.7％～55.8％或8.4/1000～49.3/1000机械通气日，病死率为19.4％～51.6％[3]。美国疾病控制与预防中心及其他国家的组织出台了预防呼吸机相关性肺炎的循证指南，中华医学会重症医学分会于2013年颁布《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南》，预防呼吸机相关性肺炎的发生，其中床头抬高是一种护士可执行的简单有效的方法[13-16]。然而，我国诸多调查研究显示，床头抬高依从性依然不高[17-20]。本研究通过综合干预前现状调查结果显示，4 AM、10 AM、17 PM、23 PM 4个时间点床头抬高依从性分别59.73％、84.09％、67.70％、68.95％，平均抬高率为70.55％，其中10 AM依从性最高，4 AM最低，仅为59.73％。根据调查结果，结合国内外文献，全科护士座谈，采用头脑风暴法，共同分析讨论影响床头抬高依从性低的原因：（1）护士虽然知道床头抬高对机械通气患者是有益的，但是床头抬高＜30°对患者造成的负面影响未引起足够的重视；（2）烦躁患者容易下滑或担心坠床的危险；（3）在操作后未能及时将床头抬高；（4）人力资源不足，在繁忙的工作中忘记了将床头抬高；（5）由于床头抬高量角器角度显示不明显，护士只凭感觉抬高，未查看床头抬高是否≥30°；（6）科室在管理上缺少一些管理流程及奖惩措施；（7）部分护士的自律性不足，尤其是夜间无人监督时。

针对ICU机械通气患者床头抬高依从性低的原因采取了一些综合干预措施：（1）规范化培训，加强行为认知：教育培训是提高VAP预防策略的首要途径，护士只有在掌握了床头抬高的相关知识和重要性，才能促进行为的转变。笔者通过组织培训，展示国内外的研究成果来证明床头抬高的实际效用，直观地说明其能够预防VAP的发生；开展前瞻性呼吸机相关性肺炎监测，反馈床头抬高实践及肺炎发生情况，并进行相关分析，以科室的数据说明床头抬高的益处。（2）制定镇静、躁动、谵妄和疼痛护理流程和修订翻身流程，使临床护士在执行操作时，有章可依，统一护士的操作标准。（3）针对个别患者体重超标，搬动困难，床头抬高后患者易下滑，工作量大等问题采取相应的对策：如使用设计制作翻身单，使护士在搬动患者时更省力；在患者膝下垫枕头、抬高床尾及制作海绵垫放于患者脚与床尾之间，护士可以根据患者的不同体位、不同身高选择合适的方法，防止患者下滑；（4）科学合理地配置人力资源，根据科室的工作量的大小以及护士能力的强弱进行科学地分工和排班，科学合理地配置人力资源，以解决护士因时间不足导致的床头抬高的行为依从性差的问题。（5）制订并落实相应的奖惩措施，科室制定出排除禁忌证以外使用呼吸机患者床头抬高的护理标准，从政策上给予指导与支持，对于实施较好的个人或小组团队给予口头或物质奖励等。相反，对于实施较差的个人或小组团队必要时给予口头批评或物质惩罚。奖惩结果与绩效挂钩。（6）提高护士工作中的自律性，自律性的提高不仅需要外在的引导和鼓励，更需要内在自身素质的提高，笔者采用奖惩措施，通过查看监控录像，了解夜间工作情况，对自律性差的护士，采取个别座谈，以鼓励为主，正向引导，同时鼓励护士进行业余学习和继续教育，开展提高自律性的读书报告，不断提高自身素质和修养，在有形与无形中提高工作中的自律性。通过以上的综合干预措施后，ICU机械通气患者床头抬高依从性明显增高，这在很大程度上缩短了患者的机械通气时间和住院时间，促进了患者的愈合，进而也大大减少了患者的医疗费用。

[1]马林见，付强恒，吴显川，等.ICU呼吸机相关性肺炎56例治疗分析[J].中国医学创新，2011，8（4）：10-12.

[2]李红霞.呼吸机相关性肺炎危险因素及护理对策研究[J].中国医学创新，2011，8（24）：191-193.

[3]黎毅敏.呼吸机相关性肺炎从指南到实践[J].中华医学杂志，2014，94（5）：321-323.

[4] Alexiou V G，Ierodiakonou V，Dimopoulos G，et al.Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia：a metaanalysis of randomized controlled trials[J].Journal of Critical Care，2009，24（4）：515-522.

[5] Keeley L.Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation[J].Nursing in Critical Care，2007，12（6）：287-294.

[6]刘京涛，宋海晶，王宇，等.影响机械通气患者床头抬高角度不足的因素（中国ICU多中心调查）[J].中国急救医学，2011，31（2）：114-119.

[7] Nair G B，Niederman M S.Ventilator-associated pneumonia：present understanding and ongoing debates[J].Intensive Care Medicine，2014，41（1）：34-48.

[8]杨磊，孟宪国，张帆，等.外科ICU呼吸机相关性肺炎的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（8）：155-156.

[9]李妍，郭爱敏.提高ICU护士对使用呼吸机患者抬高床头依从性的策略和效果[J].中华护理杂志，2014，49（1）：40-43.

[10]谢素红.ICU呼吸机相关性肺炎发生的原因分析及预防研究[J].中国医学创新，2012，9（3）：160-162.

[11]陈芳，武海珍，黄丽敏，等.ICU有创机械通气患者床头抬高实施的执行[J].中华护理杂志，2009，44（1）：55-57.

[12]李雪春.循证护理和常规护理对预防呼吸机相关性肺炎的效果对比[J].中外医学研究，2013，11（35）：83-84.

[13] Klein Klouwenberg P M，Ong D S，Bos L D，et al.Interobserver agreement of Centers for Disease Control and Prevention criteria for classifying infections in critically ill patients[J].Critical Care Medicine，2013，41（10）：2373-2378.

[14]于凯江，马晓春，王雪，等.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

[15]蒲丹，唐怀蓉，宗志勇，等.教育培训对预防呼吸机相关肺炎集束化策略依从性的影响[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1545-1547.

[16]苏惠清，卢健聪，古伟群，等.床头抬高角度对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].护理实践与研究，2014，11（8）：40-41.

[17]俞超.对危重患者执行床头抬高的研究进展[J].广东医学，2013，34（3）：482-484.

[18]李桂芳，张曦，梁彦，等.ICU护士对机械通气患者实施床头抬高依从性的影响因素分析[J].中华护理教育，2012，9（7）：309-311.

[19]唐芳华,黎艳,郭靖，等.危重病人床头抬高依从性的调查分析[J].护士进修杂志,2012,27(15)：1392-1393.

[20]张海燕，林日霞，袁伟蓉.机械通气患者床头角度抬高不足的原因和对策[J].天津护理,2013,21(4)：97-98.

The Effect of Comprehensive Interventions on the Compliance of Rising the Bed Head of Patients with Mechanical Ventilation in the Intensive Care Unit/

WANG Xu-yao，QUAN Ming-tao，LI Xiao-juan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：129-132

Objective：To know the effect of comprehensive interventions on the compliance of rising the bed head of patients with mechanical ventilation in the intensive care unit.Method：The comprehensive interventions in a tertiary hospital were used to improve the compliance of rising the bed head，then the differences of the compliance of rising the bed head at 4∶00，10∶00，17∶00，23∶00 before and after the intervention were analyzed.Result：The compliance of rising the bed head ≥30° before and after the comprehensive intervention were respectively 70.55％，94.54％， four time points of 4∶00，10∶00，17∶00，23∶00 after intervention respectively was 59.73％，84.09％，67.70％ and 68.95％，higher than before intervention of 91.91％，94.76％，94.82％ and 96.47％，the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：The comprehensive intervention of rising the bed head in the intensive care unit can improve recognition of the importance of the nurse in the intensive care unit， then improve the compliance of rising the bed head.

Comprehensive intervention； Mechanical ventilation； Rising the bed head； Compliance

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.042

2014-12-05） （本文编辑：周亚杰）

贵州省科技计划课题（黔科合计省合[2013]7005号）；贵州省遵义医学院附院硕士科研启动基金（院字[2009]20）

①遵义医学院 贵州 遵义 563003

②遵义医学院附属医院

权明桃

First-author’s address：Zunyi Medical University，Zunyi 563003，China