缺血性脑血管病患者脑微出血危险因素及与认知功能的相关性

张晓燕

河南鹤壁市人民医院神经内科 鹤壁 458000

缺血性脑血管病患者脑微出血危险因素及与认知功能的相关性

张晓燕

河南鹤壁市人民医院神经内科 鹤壁 458000

目的 探讨缺血性脑血管病患者脑微出血（CMBs）的危险因素及其对认知功能的影响方法 183例缺血性脑血管病患者依据头部MRI梯度回波T2加权像分为CMBs组（66例）和Non-CMBs组（117例），观察2组患者的一般资料、并发症及腔隙性梗死数目和脑白质疏松程度，并进行蒙特利尔认知评估（MoCA）量表评分。结果 CMBs组患者平均年龄大于Non-CMBs组患者（72.9±5.3vs 69.6±4.9，t＝4.25，P＜0.001）；CMBs组患者腔隙性脑梗死数目和脑白质疏松程度均高于Non-CMBs组（3.98±0.85vs 3.05±0.77，t＝7.55，P＜0.001；4.91±1.02vs 3.67±0.74，t＝9.46，P＜0.001）；高血压（OR＝2.324）、年龄（OR＝1.118）、腔隙性梗死数目（OR＝1.645）及脑白质疏松程度（OR＝2.347）为CMBs的危险因素；CMBs患者MoCA评分低于Non-CMBs患者（22.41±2.30vs 24.22±2.48，t＝4.86，P＜0.001），分别在视空间执行能力、命名、注意和定向4个维度中差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 年龄、合并高血压、腔隙性梗死数目和脑白质疏松程度为CMBs的独立危险因素，CMBs患者伴随一定程度的认知功能障碍。

脑微出血；脑白质疏松程度；认知功能障碍

脑内微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是以丘脑区、基底核或皮质下白质的脑内微小血管病变所致的一种脑实质亚临床损害，表现为无症状性的血液渗漏或出血［1］。梯度回波T2WI或磁敏感加权成像技术的发展，对脑微出血的敏感性增加［2-3］，逐渐成为研究的热点。临床研究显示，多发性CMBs患者脑出血或再发出血的风险增加［4-5］，而伴执行障碍的患者在基底核和额叶区有较多数量的CMB［6］。本文探讨缺血性脑血管病患者脑微出血的危险因素，并评估其对患者认知功能的影响，为临床防治提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-01—2012-12我院确诊的183例急性脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）患者为研究对象，所有患者均行磁共振梯度回波磁共振成像（gradient echomagnetic resonance imaging，GRE），以GRE见微出血灶者作为观察组（66例），未见微出血灶者为对照组（117例）。排除大面积脑梗死及心、肺、肾、肝衰竭患者以及既往或入院时为出血性卒中者。

1.2 方法 采用超导型磁共振扫描仪（美国，GE公司）对所有患者进行头颅扫描，常规选择自旋回波序列横断位T1加权像、T2加权像或反转序列（FLAIR）及梯度回波T2加权像，影像分析应用梯度回波T2加权像观察，脑微出血表现为均匀一致直径2～5mm的卵圆形信号缺失区，周围无水肿，需排除血管间隙、软脑膜的含铁血黄素沉积或不伴出血的皮质下钙化灶即可确认为CMBs病灶［7］。对2组患者的一般资料（年龄、性别）、生活方式（是否吸烟、饮酒、是否抗血小板治疗）、传统危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、脑梗死、高血脂等既往史）以及CMD可能相关性危险因素（腔隙性脑梗死数目和脑白质疏松程度）等进行统计；采用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表检测患者认知功能受损程度。

1.3 脑白质疏松程度诊断标准 MRI表现为两侧大脑皮质下侧脑室周围、半卵圆中心区斑片状或弥漫性低信号影（T1加权像）或高信号影（T2加权像和FLAIR），白质疏松程度分级：0级：无明显白质病变；1级：白质疏松表现为局灶性病变；2级：白质疏松局灶性病变出现融合；3级：白质疏松呈弥漫广泛融合，伴或不伴U纤维受累［8］。

1.4 蒙特利尔认知评估（MoCA）量表 包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力8个维度，共计30分；受教育年限＜12a的受试者在测试结果上加1分，校正文化程度的偏倚；得分越高认知功能越好，≥26分为正常。总分＜26分为认知功能受损［9］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验，单因素分析后有统计学意义的相关变量采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 183例患者中CMBs 66例（36.07％），有CMBs的脑血管病患者平均年龄（72.9±5.3）岁，无CMBs患者为（69.6±4.9）岁，CMBs组年龄大于无CMBs组患者（t＝4.25，P＜0.001）；CMBs组合并高血压患者多于无CMBs组，吸烟、饮酒史及合并糖尿病、心脏病、高血脂者与无CMBs组比较差异无统计学意义；CMBs组患者腔隙性梗死数目和脑白质疏松程度均高于无CMBs组（P＜0.001）。见表1。

表1 2组临床特征及危险因素比较［n（％）］

2.2 多因素分析 以是否发生CMBs为应变量，对单因素分析有统计学意义的自变量进行Logistic逐步回归，结果显示，高血压、年龄、腔隙性梗死数目及脑白质疏松程度均为CMBs的危险因素。见表2。

表2 CMBs危险因素的多变量Logistic回归分析

2.3 CMBs患者和非CMBs患者MoCA评分比较 CMBs患者和非CMBs患者MoCA评分总分分别为22.41±2.30、24.22±2.48，CMBs患者低于非CMBs患者（t＝4.86，P＜0.001），其中视空间执行能力、命名、注意和定向4个维度2组差异有统计学意义（P＜0.05），语言流畅、抽象思维和延迟回忆上2组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 CMBs患者和非CMBs患者MoCA评分比较（±s）

表3 CMBs患者和非CMBs患者MoCA评分比较（±s）

组别 n 视空间与执行功能 命名 注意 语言流畅 抽象思维 延迟回忆 定向 总计CMBs组 66 3.78±0.59 2.27±0.30 4.96±0.69 2.10±0.34 1.31±0.29 3.26±0.57 4.73±0.84 22.41±2.30 Non-CMBs组117 4.51±0.65 2.46±0.47 5.19±0.82 2.29±0.37 1.40±0.31 3.37±0.61 5.00±0.79 24.22±2.48 t值7.54 2.96 4.44 1.93 1.93 1.20 2.17 4.86 P值 ＜0.001 0.003 ＜0.001 0.056 0.055 0.232 0.031 ＜0.001

3 讨论

CMBs为基底节区或皮层下脑微血管病、小动脉硬化、脑淀粉样变性等导致微量血液的渗漏，最终形成含铁血黄素沉积在脑内，MRI中表现为直径2～10mm的圆形或椭圆形信号缺失区。CMBs的出现意味着脑内微血管的淀粉样变性和玻璃样，而以皮质中小动脉壁内和软脑膜的β-淀粉样蛋白沉积为特征的脑淀粉样血管病预示将来发生出血性卒中的几率明显增加，重度脑淀粉样血管病可表现为反复和（或）多发的脑叶出血、快速进展性痴呆和发作性短暂神经功能障碍等［10-11］。CMBs作为脑淀粉样血管病的生物学标志，有增加实质内出血的倾向，以及再发出血的风险。

正常人群中，CMBs的检出率与年龄密切相关，研究显示，60～69岁正常人群中CMB检出率为17.8％，而80岁以上则高达38.3％［12］。缺血性脑血管病患者中，CMBs的发病率18％～68％［2-3，12］，但年龄已在多项研究中被证实为CMB发生的独立危险因素。本研究结果显示，CMBs的发生率为36.07％，CMBs组患者平均年龄高于非CMBs组患者，且年龄每增加1岁，CMBs的发病风险增加1.118倍。研究结果还显示，CMBs与高血压、腔隙性梗死数目及脑白质疏松密切相关，其中合并高血压和脑白质疏松程度是最主要的影响因素，可分别使CMBs的发病风险增加2.324倍和2.347倍。高血压可引起脑内微小动脉透明变性、动脉中层退行性变，使血管壁的平滑肌层和弹力纤维层破坏，最终导致小血管破裂出血；而白质疏松和腔隙性梗死是CMBs发生的直接因素。

CMBs广泛分布在基底节区及皮质内而引起组织学损害，能引起认知功能障碍，随着CMBs数目的增加，受累血管增多，脑组织损伤加重，患者出现不同程度的认知领域损害，表现为执行能力、命名、注意和定向等欠缺。CMBs虽无占位性损害，但其同脑出血一样可引起周围脑组织血液循环障碍、血管运动麻痹、血脑屏障受损、代谢紊乱（如酸中毒）以及血液内多种生物活性物质的释放，对脑组织造成损害，国外已有相关报道认为CMBs与认知功能障碍有密切关系［6］，本研究结果亦证实了这一点。

针对缺血性脑血管患者，为避免脑微出血引起的后期再出血及患者认知功能的损害，有效的高血压药物控制必不可少，同时年龄大、存在多发性腔隙性梗死灶及有脑白质疏松的患者，应加强监护，防治CMBs引起的后期并发症。

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（收稿2014-03-05）

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1673-5110（2015）05-0058-03