针式电刀减压整复术治疗陈旧性肛裂临床研究*

颜景颖　指导：杨向东

(1 深圳市福永人民医院肛肠科　广东深圳518103；2 成都肛肠专科医院　四川成都　610015)



针式电刀减压整复术治疗陈旧性肛裂临床研究*

颜景颖△1指导：杨向东2

(1 深圳市福永人民医院肛肠科广东深圳518103；2 成都肛肠专科医院四川成都610015)

[摘要]目的观察以针式电刀行肛管减压整复术治疗陈旧性肛裂的临床疗效。方法将108例肛裂患者随机分为观察组55例，以针式电刀行肛管减压整复术；对照组53例，行开放式内括约肌侧方切断术，随访3～6个月。结果两种术式的显愈率、手术时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在痊愈率及复发率方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论以针式电刀行肛管减压整复术治疗陈旧性肛裂安全、有效，具有微创、彻底、复发少等优点，值得临床推广。

[关键词]肛裂；内括约肌；针式电刀

肛裂是肛肠疾病中一种常见病、多发病，好发于青壮年的肛管后侧，主要表现为排便性周期性肛门疼痛、便血和排便不畅，反复发作，对患者生活质量的影响大大超过人们对此小病变的预料程度。对于陈旧性肛裂保守治疗效果欠佳，因此国内外多倾向于手术治疗。我们对陈旧性肛裂采用针式电刀减压整复术治疗，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1临床资料

1.1纳入标准(1)符合肛裂诊断标准[1]，经保守治疗3个月无效，肛肠动力学检查提示肛管压力偏高。(2)性别不限，年龄18岁～60岁。(3)患者依从性好，签属知情同意书。

1.2排除标准(1)结核、克罗恩病、梅毒等导致的特异性肛裂，伴有肛瘘、直肠肿瘤、直肠炎等影响术后观察疗效者。(2)合并系统性基础疾病。(3)妊娠或哺乳期妇女，过敏体质，精神病患者。

1.3研究对象2013年10月至2015年5月在笔者医院治疗的肛裂患者108例，其中男47例，女61例，平均年龄(29.3±7.2)岁，病程(2.5±0.6)年。随机分为观察组55例，对照组53例。经统计学分析，两组间性别、年龄、病程等差异无统计学意义，组间具有可比性。

1.4手术方法所有病例手术均由笔者完成。采用腰硬联合麻醉方式，取折刀位，暴露肛门。配备上海力申科学仪器有限公司生产的EB03型电外科系统，通用型普通电刀柄连接单极插孔。

对照组：采用内括约肌侧方切断术。刀柄入装普通电刀头备用。在肛门左侧肛缘外1～2 cm处作一长约2 cm的放射状切口，用蚊式钳沿肛管皮下与内括约肌之间向上分离至齿线平面，再从括约肌间分离至齿线平面。然后将内括约肌挑出，双钳并行钳夹肌肉，从钳间电凝切断，两断端以吸收线缝扎，切口开放引流。

观察组：采用肛管减压整复术。刀柄装入标准针形LEEP刀刀头备用。钳牵裂口下缘组织，使用针式电刀由外向内一次完整切除哨兵痔、溃疡裂口、肥大乳头；然后，从切口中间紧贴肛门外括约肌皮下部上方(相当于白线位置)进入蚊式钳，分离内括约肌后从切口上端(相当于齿线位置)穿出，挑出宽约1 cm内括约肌下部，电凝切除长约0.5 cm肌肉；最后，做半封闭式横行缝合，用3-0可吸收线从切口上端黏膜进针，稍带基底组织，与肛门外括约肌皮下部缝合，上下间断缝合3～5针。从而扩大肛管口径，缩小创面，使纵向切口变为小“V”形引流口。

1.5观察指标(1)时间：手术时间、住院时间、创面愈合时间。(2)肛门功能：肛门失禁评估[2]，肛门直肠动力检查(应用加拿大Laborie公司生产的UDS94TB多道肛门直肠动力学测定仪，四道带气囊灌注式测压管)评估肛门内括约肌紧张度。(3)伤口疼痛：采取视觉模拟评分法，0分表示无痛，10分表示极痛。(4)随访：术后定期随访3～6个月，记录肛门功能情况及有无复发。

1.6疗效标准[2]痊愈：临床症状和体征全部消失。显效：局部出血、肛门疼痛等症状明显减轻，体征基本消失。有效：局部出血、肛门疼痛有所改善。无效：临床症状及体征均无改变。

1.7统计学方法采用SPSS17.0统计学软件,计数资料用χ2检验，计量资料用t检验进行统计学分析,计算P值。

1.8结果两组术后伤口疼痛轻，总显愈率、手术时间、住院时间、创面愈合时间比较无显著性差异，无不良事件发生，说明手术方法安全、有效。观察组在痊愈率及复发率方面明显优于对照组，有显著的统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2、表3。

表1　两组患者疗效比较[n(%)]

注：*两组间比较P<0.05

表2　两组患者时间方面比较(±s)

表2　两组患者时间方面比较(±s)

组别手术时间(min)术后住院时间(d)创面愈合时间(d)观察组(n=55)25.1±3.517.13±1.8513.14±2.83对照组(n=53)16.3±2.986.15±1.5911.62±1.78

注：两组间比较P>0.05

表3　两组术后复发情况[n(%)]

注：*两组间比较P<0.05

2讨论

随着国内外对肛裂研究的深入, 越来越多的学者认可肛裂的本质是高肛压低血流性溃疡。内括约肌较长时间痉挛易导致肛管静息压及直肠静息压显著增高，括约肌自身缺血缺氧，发生退行性变，括约肌肌间纤维结缔组织增生或纤维化，继而括约肌弹性降低，肛门口径缩小。在排出干硬粪便时，肛管不能产生足够的扩张, 组织就会被撕裂，导致血管平滑肌和内括约肌的收缩, 肛管后中线供血不足，形成肛管创伤缺血-痉挛-缺血恶性循环，经久不愈。

陈旧性肛裂严重影响患者生活质量，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。各种手术主要目的是缓解内括约肌痉挛，降低肛管压力，松解病变组织以及扩大肛门出口功能，从而使裂口愈合。目前，内括约肌切断术是肛裂手术的金标准[3]。为避免内括约肌切断术后排便失禁的风险，应严格确定内括约肌的切开范围，以达到在保证疗效的同时，最大限度地减少对肛门内括约肌的损伤。目前对于如何掌握切开比例，仍无统一的标准，靠术者根据各自的临床经验来确定。Murd-Regadas SM等[4]研究了女性肛裂患者行括约肌切除术长度及范围的安全性，结果表明，女性患者括约肌切除术小于25%并且长度小于1 cm是安全的。Magdy M.A.等[5]研究认为齿线处切断括约肌较肛裂裂口处切断括约肌疼痛减轻得更快，肛裂愈合得更快。由此，笔者特设计减压整复术治疗陈旧性肛裂，使手术方法更规范化、微创化，促进患者快速康复。本术式特点：(1)肛管减压，从病因出发解除肛管高压力状态。安全切除部分内括约肌，有效缓解了痉挛，降低肛管压力，改善肛管后方供血。虽然手术从后正中入路，但不同于传统方法的是并没破坏Minor三角，创伤小，避免了后位切口供血不良愈合延迟、甚至锁孔畸形等弊端。(2)整，即修整肛管因肛裂慢性炎症引起的增生及变性组织，包括哨兵痔、肥大乳头及裂口纤维化组织，使肛门恢复自然外观。(3)复，即恢复肛门功能。通过切口半封闭式纵切横缝，进一步扩大肛门出口功能，改变肛门相对狭窄状态，使排便顺畅。同时，该缝合方法张力小，避免常规纵切横缝术后因线性切割而撕裂。另一方面，切口上半部缝合后恢复肛管完整状态，不但减少细菌进入肛管后间隙机会，还可加速愈合，而切口下半部开放引流则有效减少创面感染几率。肛管减压是治疗的关键，整、复则使治疗更加完美。若括约肌痉挛未解除，陈旧的溃疡坏死组织和纤维化组织未被充分去除等可致术后复发[6]。笔者通过对比观察发现，对照组术后近期痊愈率相对低，远期复发率高，考虑与原发灶未手术处理有关。由此推断，单纯内括约肌侧方切断术更加适合内括约肌轻度增生的患者，对于病程长，裂口深达肌层、纤维增生严重的病例，仍需实施整复术彻底清除增生变形组织，解除肛门狭窄。

在治疗手段方面。近年来，不少学者[7~9]应用小针刀行肛门内括约肌侧方切断术治疗肛裂获得满意疗效。但该操作有一定盲目性，对手术者的技术要求高，如果内括约肌切断少，就有一定的复发率，潜行切口有可能形成血肿、脓肿或肛瘘。单纯行内括约肌侧方切断术，不一并处理哨兵痔、肥大肛乳头及肛窦炎等并发病灶，易影响患者满意度，引发医疗纠纷。若处理，则增加手术切口，徒增患者痛苦。基于小针刀的精细及现代电外科技术的优势，笔者创造性使用针式电刀手术，单切口即可解决所有问题。普通电刀刀头为长扁形，工作接触面约1 mm×2.5 mm大小，其工作温度高达150～400℃，使用可能会加重组织损伤及术后的疼痛[10]。因此，本研究采用针式刀头，其工作接触面为直径仅0.5 mm的点状，电极细微，使切割、分离、止血等操作更精确，且术中烟雾少、术野清晰，无侧组织灼烧，术后疼痛轻。手术先用电切模式快速切开皮肤，再用电凝模式全程凝切皮下组织及括约肌，术中电刀头可迅速封闭毛细血管网，离断纤维组织，大部分病例可在几乎零出血的状态下完成手术。

综上所述，以针式电刀行肛管减压整复术治疗陈旧性肛裂安全、有效，具有创伤小、出血少、康复快、复发率低等优点，提高了患者满意度，且为肛门内括约肌标准化部分切除治疗肛裂提供了借鉴，值得临床进一步推广。

参考文献

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[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：132.

[3] Zaghiyan KN，Fleshner P.Anal fissure[J].Clinics in Colon and Rectal Surgery，2011，24(1):22-30.

[4] Murad-Regadas SM，Fernandes GO，Regadas F S，et al.How much of the internal sphincter may be divided during lateral sphincterotomy for chronic anal fissure in women morphologic and functional evaluation after sphincterotomy[J].Diseases of the Colon & Rectum，2013，56(5):645-651.

[5] Magdy MA,Elsebae.A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective，randomized，controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy[J].World J Surg，2007，10(31):2052-2057.

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[7] 杨苏琴，万顺兰，晁希平.微创小针刀治疗肛裂47例[J].江西中医药，2011,42(2)：32-33.

[8] 潘勇，冯群虎，林鸿成.小针刀治疗陈旧性肛裂78例临床观察[J].中医临床研究，2010，2(13)：30-31.

[9] 朱镇宇，宗瑞杰.针刀松解法治疗肛裂的临床效果[J].中华胃肠外科杂志，2005,8(5)：467-468.

[10]Roje Z,Racic G,Dogas Z.Postoperative morbidity and histopathologic characteristics of tonsillar tissue following coblation tonsillectomy in children:a prospective randomized single-blind study[J].Coll Antropol,2009,33(1):293-298.

*基金项目：深圳市宝安区科技局科研项目(编号：2013124)

Clinical investigation on the treatment of chronic anal fissure by decompression and diorthosis with needle electrotome

Yan Jingying1，Yang Xiangdong2.(1.Anorectal department of the Fuyong people’s hospital of Shenzhen city, Shenzhen, Guangdong, 518103；2. Chengdu anorectal specialist hospital, Chengdu,Sichuan， 610015)

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of anal canal decompression and diorthosis with needle electrotome on chronic anal fissure. Methods 108 cases of anal fissure were randomly divided into 2 groups. 55 cases in the observation group were treated by the way we designed. The others in control group were treated by opening lateral sphincterotomy. Follow-up survey lasted 3 to 6 months. Results In the treatment effectiveness and operation and hospitalization time, the difference showed no statistical significance (P>0.05). On the other hand, there was significant difference in curative rate and relapse rate between the two groups (P<0.05). Conclusion Using needle electrotome in anal canal decompression and diorthosis is effective and safe for chronic anal fissure with low relapse rate, which is thorough microsurgery and worthy clinical generalization.

[Key words]Anal fissure; Internal sphincter; Needle electrotome

[收稿日期：2015-05-25]

[中图分类号]R657.1

[文献标志码]A

[文章编号]1009-8771(2015)03-0171-03

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