直肠腔内超声检查在低位直肠癌保肛手术中的临床价值

陈凌云　田锦波

(1 成都肛肠专科医院/中国PPH培训中心超声科　四川成都　610015；2 成都肛肠专科医院/中国PPH培训中心结直肠外科)



直肠腔内超声检查在低位直肠癌保肛手术中的临床价值

陈凌云1田锦波2

(1 成都肛肠专科医院/中国PPH培训中心超声科四川成都610015；2 成都肛肠专科医院/中国PPH培训中心结直肠外科)

[摘要]目的探讨经直肠超声(endorectalultrasonography,ERUS) 在低位直肠癌保肛手术中的临床价值。方法术前ERUS检查 200例低位直肠癌患者并定位和分期，分别与术中肿瘤位置、分期及术后病理分期进行对比。结果与病理分期对比，术前ERUS总符合率达85%(170/200) 。预测低位直肠癌保肛手术的总体正确率为 90%(180/200)。结论ERUS对低位直肠癌术前分期及保肛有重要价值。

[关键词]直肠腔内超声检查；低位直肠癌；低位直肠癌保肛手术

目前经直肠腔内超声检查(ERUS)在诊断肿瘤局部浸润程度的高度准确性方面,已逐步成为直肠癌指南推荐的首选检查[1、2]。研究显示[3]肿瘤局部浸润程度与直肠癌能否成功保肛密切相关。然而目前临床医师仍根据个人经验主观判断预测选择保肛或非保肛手术方式,使得预计手术方案的准确率不高。本文旨在探讨经直肠腔内超声检查(ERUS)在低位直肠癌保肛手术中的临床价值

1资料与方法

1.1一般资料选取成都肛肠专科医院2011年至2013年低位直肠癌患者200例，其中男105例,女95例。年龄25～85岁，平均55岁。临床症状均有脓便血或排便异常。肿瘤下缘距齿状线5 cm以内。肿瘤大体分型：肿块型104例，溃疡型56例，狭窄型40例。组织学分类：高分化腺癌60例，中分化腺癌92例，低分化腺癌28例，黏液腺癌15例，类癌4例。恶性黑色素腺瘤1例;中国改良Dukes分期：A1期5例，A2期16例，A3期22例，B期67例，C期75例，D期15例。纳入标准:(1)经肠镜活检,病理诊断明确为直肠癌,且肿瘤下缘距齿状线5 cm。(2)首次发现者。(3)需要选择施行外科手术治疗者。排除标准:(1)患精神疾病或主观上不能配合检查者。(2)曾患过增生性肠病或近期6个月内患炎症性肠病,特别是已处于结肠高度扩张伴梗阻、腹膜炎及可疑肠穿孔征象时。(3)近期6个月内做过肠道手术者。(4)术前接受新辅助治疗者。(5)入院后行ERUS检查后一周内未行手术治疗者。低位直肠癌保留肛门手术方式选择：根据肛门指诊、直肠腔内超声、盆腔CT.MRI检查、病理活检等来判断肿瘤位置、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况及肿瘤生物学特性，在确保根治的前提下选择保肛病例。所有病例术前行肛门指检及纤维肠镜检查，经手术病理证实。

1.2仪器与方法采用丹麦BK公司Pro Focus 2202彩色多普勒仪，配备专用经直肠腔内超声探头，频率6~13 MHz。检查前日常规肠道准备(灌肠或局部用泻剂)。检查时，均取左侧卧位。检查前先行直肠指诊，了解病变大小、位置、活动度及肠腔有无狭窄。超声探头套上乳胶套并排除其内气体，表面再涂耦合剂。嘱患者深呼吸，将探头缓慢插入肛门并尽可能达肿瘤水平以上。超声检测直肠壁及周围组织，显示肿瘤位置、肠壁浸润层次，评估肿瘤组织与脏器的浸润受累情况。

1.3评价标准

1.3.1ERUS对直肠癌分期诊断依据正常直肠壁声像图提示由内向外分别为黏膜层、肌层、浆膜层或直肠周围脂肪组织层。病变部位声像图表现为不规则及不均质的低回声，可见直肠壁内外浸润及区域淋巴结转移情况。直肠癌超声分期以直肠超声解剖为基础并与病理分期2009年UICC保持一致。直肠癌浸润深度的超声分期(Ultrasonic staging),即超声T分期采用Beynon分期标准[4]:uT0肿瘤为非侵蚀性原位癌,强回声的黏膜下层界面完整;uT1仅侵及黏膜下层,强回声的黏膜层界面缺失;uT2肿瘤仅侵肌层,低回声肌层增厚,但外围强回声代表直肠周围组织界面完整;uT3肿瘤侵蚀直肠周围组织,外围的强回声界面缺失;uT4肿瘤侵蚀邻近器官和组织。直肠肿瘤术后病理分期标准采用中国改良Dukes分期。

1.3.2ERUS对直肠癌位置的判断肿块位置的判断根据直肠横切面钟表法及探头刻度来确定。

1.3.3术式选择保肛手术根据结肠—直肠(肛管)吻合口位置(1)位于距齿状线2 cm以上、腹膜反折以下为低位吻合；(2)在齿状线以上2 cm以内为超低位吻合；(3)结肠在齿状线处与外科肛管吻合(ParkS手术)；(4)切除内括约肌、保留外括约肌，结肠在Hilton线处与肛周皮肤吻合(Bacon手术)。肿瘤下切缘1～5 cm。手术中进行冷冻病理活检，如果下切缘发现(1)切缘1 mm以内有癌细胞浸润、(2)脉管内癌浸润阳性、(3)低分化腺癌或未分化癌者，则进行补充切除。

1.4统计学方法数据资料均使用SPSS16.0软件处理。计数资料采用χ2检验、精确概率法,计量资料采用t检验,诊断一致性采用Kappa检验,相关性检验采用等级Spearman相关。检验水准α=0.05。

2结果

2.1200例直肠癌患者中，ERUS结果与病理分期对比，DukesA期38例均判断准确,5例判断过深；DukesB期14例判断过深；DukesC期10例判断过深,6例判断过浅；DukesD15例均判断准确。术前总符合率85%，见表1。

表1　术前ERUS结果与术后病理分期对比

2.2术前预测保肛与实际保肛成功手术对比分析，200例直肠癌患者中，ERUS术前预测保肛185例，实际成功保肛180例，总符合率90%。因患者盆腔狭窄、吻合口漏致腹腔严重感染、吻合口狭窄及便意感觉及肛管控制力差等原因，放弃保肛5例。

3讨论

低位直肠癌的治疗一直受到广泛的关注。以往的术前诊断主要重视两方面，一是直肠癌的确诊及定位，二是判断有无远处转移。目前各临床指南都强调，应根据术前分期选择相应的治疗，可见术前对直肠癌的局部情况的评估，包括浸润范围和淋巴转移等都有了更高的要求。特别是低位直肠癌，其保肛率的提高与术前诊断技术的提高密不可分。对于这类患者，我们通常用直肠腔内超声检查(ERUS)对低位直肠癌做术前分期。这种检查能更准确地估计肿瘤下缘距离齿状线的距离，估计肿瘤侵犯的范围。无疑衡量癌症治疗优劣的最有力证据是生存率，长久以来外科医师把工作重心放在根治上，追求更广泛的清扫范围，但结果令人失望，接受肛门切除及盆腔清扫的患者5年生存率并没有显著改善，且带来更多并发症[5]。相反对于许多患者而言，治疗肿瘤的同时能保留肛门才能获得术后优质的生活质量。虽然也有许多文献报道低位直肠癌保肛手术术后会引起尿潴留、性功能障碍、排便失禁等并发症[6]，故术前的病理分期评估及是否适合保肛就成为一至关重要的问题，而国内外研究显示直肠腔内超检查(ERUS)可准确对直肠癌进行术前分期。三维成像技术不仅可以提高ERUS分期的精确性，价格低廉且能克服活检所致的并发症。本组资料也显示，腔内超声术前能有效的判断肿瘤分期。有学者提出影响直肠癌保肛手术方式的相关因素包括[7]:①肿瘤的位置。②肿瘤的大小、类型和恶性程度。③患者的性别和骨盆类型。④肿瘤的下切缘距离。⑤患者的肥胖程度。⑥外科医生的手术技术技巧。⑦合适的手术器械。但都缺乏客观指标评估这些可能的影响因素,而更多肛肠外科医师对于术前直肠癌手术方案的评估主要还是依据病理分期和个人经验。同时术前诊断低位直肠癌的方法主要包括直肠指检、直肠镜检、活组织检查、CT、MRI及ERUS。传统的指检方法用于直肠癌分期准确性仅50%~60%，而且它对淋巴结转移的检查不敏感。直肠镜检、活组织检查对癌肿浸润直肠壁深度及淋巴结转移情况也无法作出判断。对低位直肠癌生物学特性、浸润及淋巴结转移规律研究已证实，在低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术仍可达根治目的。各种保肛手术方法的改进和先进器械(双吻合器)的应用及术前对直肠癌肿块浸润直肠壁深度及淋巴结转移情况的准确判断，又促进了低位直肠癌保肛手术的开展。而ERUS的应用则可能成为改变这一现状的手段之一,其在肿瘤局部浸润诊断的优越性使得术前运用ERUS评估直肠癌,并预计手术方案成为可能。可以提出术前通过ERUS的评估,获取肿瘤下缘距齿状线距离、肿瘤厚度和uT分期3项客观指标,以协助临床医师进行术前决策。从肿瘤病理学特点上看,同样可以理解由于肿瘤下缘距齿状线距离越近,保肛手术的难度相对增加;而肿瘤厚度的增加,一是肿瘤体积大而致盆腔相对狭小,切除的难度增大,二是肿瘤突破浆膜向周围浸润的可能更大,实施保肛根治术难度相对增加。uT分期进展意味着肿瘤局部浸润的程度越深,向周围组织侵犯的可能性越大,保肛手术的难度相对增加。由于本研究样本量较小可能存在一定偏倚,因此有必要在进一步扩大样本基础上探讨ERUS术前评估的价值。外科医师的专业技术水平也是这一评估的重要影响因素;而规范化的直肠癌手术方式则是这一术前评估准确实施的重要基础。而保肛手术适应证及术式的选择又关系到患者手术根治性、安全性、术后排便功能。

综上所述，ERUS可对直肠癌进行术前定位及分期，在低位直肠癌保肛手术中的有重要的临床参考价值，应作为直肠癌术前的首选检查。合理应用对于手术方案的选择，改善患者术后的生活质量有十分重要的价值。

参考文献

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Clinical value of endorectal ultrasonography in Anus preserving operation for low rectal carcinoma

Chen Lingyun,Tiang Jinbo.(Chengdu Colorectal Hospital/China PPH Training Center,Chengdu,Sichuan 610015)

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of endorectal ultrasonography (ERUS) in anus preserving operation for low rectal carcinoma. Methods Two hundred cases of low rectal carcinoma were preoperatively staged and localized by ERUS and compared with location during operation and staging by pathology. Results Compared with postoperative pathologic staging，the accuracy of preoperative staging of the low rectal carcinoma by ERUS was 85%. The accuracy of prediction of operation modus was 90% (180/200) overall. Conclusion ERUS has important clinical value in the low rectal carcinoma operation.

[Key words]Endorectal ultrasonography; Low rectal carcinoma; Anus preserving operation for low rectal carcinoma

[收稿日期：2015-07-20]

[中图分类号]R735.3

[文献标志码]A

[文章编号]1009-8771(2015)03-0208-03