损伤控制策略在ICU中的应用及护理对策

杨君丽 王佳莉

（湖北省松滋市人民医院ICU，湖北 松滋 434200）

损伤控制策略在ICU中的应用及护理对策

杨君丽 王佳莉

（湖北省松滋市人民医院ICU，湖北 松滋 434200）

目的探讨应用损伤控制策略在重症监护病房（ICU）中对严重多发伤患者的救治效果以及护理对策。方法对我院2012年1月至2013年12月应用损伤控制策略治疗严重多发伤患者的18例完整资料进行回顾性分析。结果18例患者中4例死亡，14例患者在进行确定性手术治疗后9例转入普通病房，5例痊愈出院。ICU住院时间3～47 d，平均13 d。结论在ICU中应用损伤控制策略对严重多发伤患者的救治、监测以及采取相应的护理对策中起着至关重要的作用。

损伤控制；ICU；多发伤；护理

随着现代社会的高速发展，多发性创伤对人类的威胁日益突出，其严重程度依据创伤严重度评分（ISS），凡＞16分者视为严重多发伤。严重多发伤的患者各部位损伤互相影响，伤情复杂，病死率高，生理功能衰竭严重，病情瞬息万变。而提高多发伤救治成功率和改善患者预后的关键是实施损伤控制策略，即简化手术，ICU恢复和正式手术，其中ICU则成为实施损伤控制策略的一个重要单位[1]。损伤控制策略是把手术看作是整个复苏过程中的一个组成部分，是针对严重创伤策略性处理，认为抢救成功与否是由严重创伤者的病理生理状态决定的，而非依靠外科医师手术恢复正常解剖结构。损伤控制的目的是恢复内环境稳定而不是重建解剖结构。损伤控制早期手术仅仅是为了止血和控制污染[2]。本文通过对我科2012年1月至2013年12月应用损伤控制策略治疗严重多发伤患者18例完整资料的回顾性分析，对其应用和护理对策进行总结和讨论，报道如下。

1 临床资料

本组严重多发伤患者18例，其中男10例，女8例，年龄20～65岁。受伤原因：交通事故8例，高处坠落4例，挤压伤3例，刀刺伤2例，重物砸伤1例。对所有患者进行损伤评分，其评分ISS平均值41分。根据伤口特点，闭合伤11例，开放伤7例。所有患者均在发生损伤0.5～12 h内救治。

2 结 果

18例患者共死亡4例，其中2例为重型脑挫裂伤合并脑疝，中枢及呼吸循环衰竭，重度高处坠落伤及刀刺伤各1例，合并多器官功能衰竭，严重脓毒血症、脓毒性休克，术后1 d即死亡。其余14例患者生命体征逐渐稳定，数小时至数天后实行确定性手术治疗，在进行相应的治疗后，9例转入普通病房，5例痊愈出院。ICU住院时间3～47 d，平均13 d。

3 护 理

3.1 初始阶段的护理：初始阶段的护理包括以下两个步骤：首先应维持有效循环，对严重创伤患者的关键救治措施是建立有效的静脉通道，快速补充血容量，使机体能够进行补液和药物吸收，从而保证液体进入血液循坏后能快速被机体利用。对于穿刺困难的患者来说则应由颈内、锁骨下静脉给予中心静脉置管。其次要对患者进行生命体征监测，包括：①进行连续，动态的心电监测，每15～30 min记录1次心率；②确定是否有低氧血症的发生，对患者进行持续低流量氧气吸入，对低氧数据需准确记录并进行分析，排除各种造成误差的因素，使得连续监测的血氧饱和度在95%以上，若患者出现低血氧症，则应及时通知医师；③中心静脉压（CVP）是临床观察血液动力学的主要指标之一，对CVP指标进行监测可以提供患者有效循环血量是否恢复，对了解有效循环血容量和心功能有着无比重要的作用，因此在连续监测有效动脉血压（BP）的同时进行CVP的监测，而由表1可知BP与CVP的关系紧密相连；④密切观察患者的意识、伤口渗血以及尿量等情况，每4 h抽取动脉血，进行血气分析，观察乳酸浓度，尽早发现患者是否有休克的早期症状出现，并且做好一期手术的术前准备，协助医师救治患者。见表1。

表1 BP与CVP的关系

3.2 复苏阶段的护理：①准确记录患者身上各种引流管的颜色、性质及其引出量，对患者身上的各种引流管和粘贴导管标志要妥善固定好，并且要密切观察引流管是否通畅；②对患者要保证充分的氧供，使其呼吸道能够保持通畅，但对使用机械通气的患者要避免呼吸机相关肺炎的发生，要加强患者的气道管理；③给予合适的被褥覆盖，保证室温在26～28 ℃，对反应生命体征的各项指标进行测量，将CVP维持在5～12 cm H2O，需要特别注意的是除禁忌加热的药液外，所输入的液体均经电子加温器加热至37 ℃；④定期检测患者血小板及凝血功能，防止出现代谢性酸中毒，及时补充凝血因子，纠正凝血的异常。

3.3 确定性手术阶段的护理：首先对患者进行营养支持的护理，包括以下几种情况：①严密监测患者的体质量、血压、血糖及电解质情况，防止术后出现代谢紊乱，使机体调节恢复功能下降；②密切观察患者有无恶心、腹胀、呕吐、腹泻等并发症情况的发生，及时发现，尽早治疗，减轻患者进一步继发性损伤带来的危害；③患者的肠道功能在术后会逐渐恢复，当出现肠蠕动、肠鸣音等现象时要给予患者肠内营养，需特别注意营养液的温度、输注速度和浓度，遵循容量由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的原则进行输入。其次对患者进行术后心理护理和健康教育，这对患者创伤恢复，战胜疾病，获得生活的信心尤为重要，包括：①患者在术后清醒后，应及时告知手术效果，减轻患者疑虑，建立战胜病魔的态度和信心；②由于每个人的耐受能力、痛阈以及应对疼痛的经验存在着明显的差异，而患者在术后会出现各种不同的疼痛，医护人员应结合手术部位、镇痛剂的应用和手术的切口方式等多个环节帮助患者减轻疼痛，缓解痛苦；③经历严重创伤的患者有着漫长的恢复期，对他们在悉心照顾的同时要根据患者的性格心理特点，帮助他们稳定情绪，克服抑郁反应，建立自信，使其能够积极面对人生，面对现实，最终获得良好的恢复效果。

4 讨 论

损伤控制一词来源于美国海军，最早是指船只在遭受多重破坏和多项损失的情况下，不对船只进行永久性修复，只是采取临时措施使其能够安全驶向目的地[3]。机体在遭受严重创伤时会发生凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒等病理生理变化，从而导致创伤患者的内环境系统严重紊乱。针对严重多发伤的患者，在救治过程中不仅要考虑如何高效控制原发性损伤，还要减轻继发性损伤带来的危害。损伤控制策略包括以下3个阶段：①简化手术：用简单省时易操作且易于控制的方法控制出血和感染，填塞腹腔，迅速关腹，增加组织灌注；②复苏阶段：最先优化灌流和通气，监测血气，测腹内压，复温，纠正凝血功能；③确定性手术阶段：病情稳定后再次探查，确定性手术，腹腔开放，长期持续腹腔大出血则立即探查。

ICU作为一种医疗组织管理形式，集现代化医疗护理技术和新型医疗设备于一体，其收治对象主要有：①脏器功能衰竭或者多脏器衰竭者；②脏器移植前后需监护和加强治疗的患者；③重症休克、中毒患者以及败血症；④需要心肺复苏的患者；⑤遭受严重创伤，大手术后的患者以及必须对生命指标进行严密监测和管理的患者。多项统计表明，在对严重多发伤患者的救治中，ICU应用损伤控制策略在对患者治疗、监测和护理的整个救治过程中发挥着至关重要的作用。

多发伤患者随着病情的变化和深入，最终导致多器官功能障碍综合征或死亡，而自从损伤控制策略提出以来，其优越性和卓越性被越来越多的手术所证实，严重多发伤患者的存活率也大大提高，损伤控制理论的有效性在实践应用中得到了验证，并逐渐被创伤外科所接受。损伤控制理论不是治疗的终结，只是将其看做针对患者整体治疗的一部分，从而提高严重创伤患者的存活率，减轻患者并发症的产生。但目前难题仍是缺乏准确判定患者的创伤程度、手术大小及早期评价预后的量化标准。我们认为应用损伤控制策略救治多发伤患者，并积极开展创伤评分，分析规律，可以最大限度的减少内环境紊乱对患者的损害，降低病死率[4]。

[1]吴金.损伤控制策略在ICU中的应用及其价值研究[J].安徽医药,2011,15(9):1101-1103.

[2]徐应臣,谢勇,李尔.损伤控制策略在严重创伤救治中的应用价值[J].西部医学,2013,25(7):1044-1047.

[3]刘斌,柏磊,陈江.损伤控制性手术理念在临床实践中的体会[J].中外医学研究,2012,10(27):128-129.

[4]王革非,任建安,黎介寿.损伤控制理念在飞创伤外科中的应用[J].肠外与肠内营养,2012,19(1):59-61.

R473.5

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1671-8194（2015）07-0259-02