用药错误护理不良事件的原因分析及管理对策

刘文杨

（湖北省荆门市沙洋县人民医院，湖北 荆门 448200）

用药错误护理不良事件的原因分析及管理对策

刘文杨

（湖北省荆门市沙洋县人民医院，湖北 荆门 448200）

目的分析用药错误护理不良事件的原因分析及提出管理对策。方法我院2013年1月至2013年12月上报的的89例护理不良事件为研究对象，其中用药差错为43例，对错误原因进行分析，同时提出防范对策。结果药物外渗为5例，药物不良反应为8例，药物名字和剂量输入错误为14例，药物错发或者服用方法告知错误为9例，静脉注射药物配伍错误为3例，输液瓶接错为2例，未及时执行医嘱者为2例。结论要从制度和护理人员意识上做到双方面的提升，从而才能减少用药错误所造成的病患伤害，将医院、病患和护理人员的伤害降到最低。

用药错误；护理不良事件；对策

护理工作中用药各个环节中都可能因为细节的失误或者疏忽导致问题的发生，一般因此而发生的护理不良事件大多数是由于护理人员未按照规定操作或者个人防范意识不到位所造成的结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象为我院在2013年1月至2013年12月上报的的89例护理不良事件为研究对象，其中用药差错为43例。男性为23例，女性为21例；病患年龄为6～84岁，平均年龄为（35.3±3.5）岁。

1.2 方法：将所有用药错误不良事件进行统计分类，更加造成事件的原因及伤害性结果进行分类。香港医管局对于《不良事件办法》中的伤害分级为：0级为不良事件得到有效制止，没有造成实质性伤害；1级标准为不良操作已经执行，但是并未对病患造成实质性的伤害；2级标准为不良操作执行后造成了病患的轻微伤害，生命体征等情况没有发生变化，但是需要进行必要的临床观察和简单处理；3级标准为不良操作已经执行并形成了中度伤害，生命体征产生变化，需要进行必要的临床观察和简单处理；4级标准为不良操作造成了病患的重度伤害，生命体征产生显著性变化，需要高级别护理与紧急处理；5级标准为形成了病患的永久性不可逆的损伤，造成部分功能的丧失。6级标准为不良操作导致病患死亡。其中简单归结为0级和1级为无伤害，2级为轻度伤害，3级为中度伤害，4级为重度伤害，5级和6级为极度伤害。

2 结 果

用药错误原因中，药物外渗为5例，药物不良反应为8例，药物名字和剂量输入错误为14例，药物错发或者服用方法告知错误为9例，静脉注射药物配伍错误为3例，输液瓶接错为2例，未及时执行医嘱者为2例。43例中未造成伤害者为26例，轻度伤害者为9例，中度伤害者为5例，重度伤害着为3例。其中重度伤害中有1例病患因为使用的化疗药物外渗导致了组织坏死形成瘢痕，1例病患由于医嘱错误而盲目执行导致病患呼吸困难行气管切开，1例病患由于用药导致过敏而休克。中度伤害中由于静脉给药剂量不准者为3例，因未及时进行医嘱执行者为1例，因为药物不良反应者为1例；在轻度伤害中，由于药物发放剂量和时间错误为6例，药物外渗者为1例，输液吊瓶接错液体为1例。见表1。

表1 43例用药错误情况汇总

3 讨 论

3.1 用药错误原因：护理不良事件之所以没有办法得到很好的效果，首先在于制度问题，制度的不严格导致在执行上没有实效性。具体表现为药物查对制度不规范，仅仅核对床号而不核对姓名，导致给药错误，或者在药物安排上，只看包装，而忽略药名，药物查对没有将名字看完整，对于药物剂量、浓度、用法查对不请，了解不明，从而导致在临床用药上发生给药错误等问题。

在执行医嘱时过于盲目的执行本来错误的医嘱，或者对于医嘱进行了错误的理解和记录，而用药时又没有进行进一步的确定，从而导致用药错误的产生。对于医嘱执行不严格主要集中在没有按照规定进行规范时间、剂量的给药，导致错服、漏服等情况出现，部分情况还出现药敏实验未按规定进行，或者实验结果未明确了解，导致重新进行药敏实验等，同时还存在抢救过程中执行医嘱不及时的问题。

药品的管理混乱是导致药物使用错误的重要原因。相同药物混放，没有对于不同剂量、浓度、重要特殊药物分开存放，药品的标签与药品不符，药品未按照先进先出的原则排放从而导致药品过期等，对于药品的保存不得当，导致药品变质等。

护理人员个人防范意识薄弱也是用药错误的关键。工作上缺乏积极心态，缺乏与患者的交流沟通，对于医嘱执行懈怠，对于相关规定未踏实执行，而靠个人感性认识而凭空执行等。

3.2 护理管理对策：管理上，首先要将护理操作制度进一步规范，同时提升执行强度，设立奖惩和考评制度，提升护理人员执行的责任心。对于不良事件要进行定期的培训，提升护理人员规范操作的综合素质。提升护理人员的法律意识，提高对不良事件所相关的法律问题的认识。保证用药的准确性和及时性，实行药物双人核对制度。根据病患实际情况及时的告知医师进行医嘱的更改或停止，防止医嘱与实际情况不符情况的发生。实行个人负责制，提高各岗位护理人员对于工作的责任意识。做好各护理人员之间的交接班工作，避免交接信息的遗漏、错误。对于科室内的注意事项要有备忘记录，让各人员充分引起重视。对于特殊情况和病患要予以通告，提高重视程度。对于药物不良反应或危急问题要有紧急预案，提升紧急情况下护理执行能力。做好药品管理，做好分类和顺序用药规范，按照规范要求来存储，对于特殊药品要做重点标示[1-3]。鼓励护理人员主动上报护理不良事件，护理部定期召开护理不良事件分析讨论会议，查找原因，总结教训，提出整改措施，降低护理不良事件发生率。

[1]王紫英.用药错误的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究, 2014,11(2):125-126.

[2]用药错误护理不良事件分析及管理对策[J].求医问药,2013, 11(11):206-107.

[3]张志梅.”五常法”运用于门诊诊断室管理的效果评价[J].求医问药,2012,10(10):519-520.

R473.5

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1671-8194（2015）07-0281-01