右美托咪定对悬雍垂腭咽成形术后机械通气镇静的作用

杨沛，周颖，张学政，蒋柳明，张东琦

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.麻醉科；2.呼吸科）

·临床经验·

右美托咪定对悬雍垂腭咽成形术后机械通气镇静的作用

杨沛1，周颖2，张学政1，蒋柳明1，张东琦1

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.麻醉科；2.呼吸科）

目的：比较右美托咪定与咪达唑仑用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）术后的镇静效果。方法：选择择期行UPPP术的OSAHS患者64例，随机分为右美托咪定组（D组，n=32）和咪达唑仑组（M组，n=32）。术毕入重症监护室行机械通气，2组分别输注右美托咪定和咪达唑仑，使Ramsay评分维持于3～4分，复合舒芬太尼镇痛。如出现高血压或心动过速，予额外药物处理。并于入室2 h（T1）、10 h（T2）、20 h（T3）、拔管前即刻（T4）等时点监测患者应激激素水平。患者入室20 h停镇静药，拔管后待Aldrete评分达10分返回病房。结果：63例达预期镇静，D组24例不需额外药物调整血压或心率，M组8例，差异有统计学意义（P＜0.05）。各时点平均应激激素水平D组均低于M组，且各时点血压和心率均低于M组（P＜0.05）。D组停药至出重症监护室时间更短，且患者对镇静满意度评分更高（P＜0.05）。结论：对于行UPPP术的OSAHS患者，术后于重症监护室机械通气时使用右美托咪定镇静比咪达唑仑更具有优势。

悬雍垂腭咽成形术；镇静；右美托咪定；咪达唑仑；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的主要方法，由于术后局部水肿或出血而引起急性气道梗阻则是拔管后的主要顾虑[1]。为保证患者术后安全，对重症OSAHS病例，术后早期不予立即拔除气管导管，而暂入重症监护室机械通气以观察病情变化。对于此类患者，适当的镇静治疗可减少因气管导管及术后疼痛刺激引起的各种不良反应及血流动力学改变，降低氧耗，增加机体耐受[2]。以往此类患者镇静多使用咪达唑仑，本研究将新型α2-受体激动剂右美托咪定用于UPPP术后重症监护室镇静，观察其对血流动力学及应激反应的影响，并与机械通气镇静的经典药物咪达唑仑进行比较。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年8月至2013年11月在温州医科大学附属第一医院择期行UPPP术且术后带管入重症监护室的患者64例，随机分为2组：右美托咪定组（D组）32例，男18例，女14例，年龄35～58岁，平均（45±12）岁；体质量指数（body mass index，BMI）（33.7±4.7）kg/m2；手术时间（118±26）min。咪达唑仑组（M组）32例，男17例，女15例，年龄36～59岁，平均（48±13）岁；BMI（35.5±5.3）kg/m2；手术时间（124±29）min。2组患者男女比例、年龄、BMI、手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者经多导睡眠图（polysomnography，PSG）诊断为重度OSAHS（AHI＞30，最低SPO2＜80%），美国麻醉医师协会分级为I～I I级。镇静镇痛药过敏、心肺功能不全、有高血压病史经正规治疗后维持正常血压时间小于半年者、神经精神疾病的病例被排除。由特定人员实施相同麻醉方案，术毕即转入重症监护室，术前及术中用药不涉及右美托咪定和咪达唑仑。本研究经本院伦理委员会同意，并与患者签署了知情同意书。

1.2 重症监护室管理方法 入重症监护室后2组均静脉持续输注舒芬太尼5 μ g/h镇痛，于1 h内分别通过调整右美托咪定和咪达唑仑的剂量使Ramsay评分维持于3～4分（1分=不安、烦躁，2分=安静、合作，3分=嗜睡、能听从指令，4分=睡眠状态、可唤醒，5分=呼唤反应迟钝，6分=深睡、呼唤不醒）。同步间歇性指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），潮气量8 mL/kg，频率12次/min，吸入氧浓度40%。机械通气过程中如出现收缩压高达140 mmHg或心率快至100次/ min，即分别用尼卡地平和艾司洛尔处理，并予额外单次静注舒芬太尼5 μg，如不能调整至正常范围，每10 min后重复以上处理至好转。入室20 h停用所有药物，自主呼吸及神志恢复满意时撤机并拔管，待Aldrete评分[3]达10分返回病房。

1.3 观察项目 ①记录入重症监护室即刻（T0）、2 h（T1）、10 h（T2）、20 h（T3）、拔管前即刻（T4）的血压、心率和Ramssay评分。②记录入室至停药期间2组不需药物调整血压、心率的例数。③分别于上述时间点抽取动脉血测定血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平（采用ELISA法测定）。④记录从停药至出重症监护室时间，返回病房后询问患者对镇静处理的满意度（0=完全不满意，100=完全满意）。⑤用PSG记录呼吸暂停低通气指数。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS 13.0进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1例因咪达唑仑镇静期间发生谵妄而排除于本研究，余63例达预期镇静，均于次日顺利拔管并返回病房。2组入重症监护室T0血压、心率及应激激素水平差异无统计学意义（P＞0.05）。于T1、T2、T3、T4，D组血压及心率低于M组（P＜0.05，见表1）。D组于以上各时点平均应激激素水平显著低于M组（见表2）。D组24例不需额外药物调整血压或心率，M组8例，差异有统计学意义（P＜0.05）。D组停药至出重症监护室时间为（53.6±8.2）min，M组为（66.8±9.6）min，D组短于M组，差异有统计学意义（P＜0.01）。D组平均镇静满意度评分为（91±5）分，高于M组的（83±7）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。呼吸暂停低通气指数D组为（49.3±6.9）次/h，M组为（46.1± 7.8）次/h，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者术中各时点血压、心率的比较（±s）

表1 2组患者术中各时点血压、心率的比较（±s）

与D组比：aP＜0.05，bP＜0.001

表2 2组患者术中各时点肾上腺素、去甲肾上腺素水平的比较（±s，μ g/mL）

表2 2组患者术中各时点肾上腺素、去甲肾上腺素水平的比较（±s，μ g/mL）

与D组比：aP＜0.05，bP＜0.001

3 讨论

UPPP术后早期拔除气管导管易发生危及生命的急性气道梗阻，因此此类手术术后暂时留置气管导管进入重症监护室观察有利于保证术后患者的气道安全[4]。但由于疼痛以及气管导管的刺激，患者易出现躁动、血压升高和心率增快等不良反应，容易诱发术后创口出血及心脑血管意外，严重的应激反应还可导致机体代谢和内环境紊乱。因此有必要进行适当的镇静治疗以减少重症监护期间的不良反应。

由于机体对镇静药反应存在较大个体差异，固定剂量持续输注可致镇静不够或药物蓄积过量，且咪达唑仑与右美托咪定分别具有不同的起效时间、代谢方式，因此本研究不计算用药浓度或剂量，而以相同的Ramssay评分作为镇静评估标准，并依此调整用药。另外，因在镇静、机械通气的状态下无法有效实施患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）及疼痛程度的评估，因此予持续输注常规剂量的舒芬太尼镇痛。在本研究中，仅1例使用咪达唑仑的患者发生谵妄，其余均达预定的相似镇静深度。对于使用咪达唑仑镇静患者，其血流动力学变化较显著，并且较多患者需药物调整血压或心率，且应激激素水平高于使用右美托咪定的患者，说明本研究条件下咪达唑仑镇静复合舒芬太尼镇痛未能有效消除机体应激反应，右美托咪定消除机体应激反应有优势。

右美托咪定是新型高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，与受体亲和力是可乐定的7～8倍，通过作用于脑干的蓝斑核，降低交感活性，抑制去甲肾上腺素的释放，产生剂量依赖性的镇静作用；并可激动延髓血管运动中枢，增加迷走张力，表现为温和的外周血管阻力下降、血压降低、心率减慢等[5-6]。右美托咪定因可提高患者的安全性及舒适度，逐渐广泛应用于重症监护室长时间机械通气的镇静[7-8]。已有研究表明，右美托咪定用于机械通气镇静与苯二氮类药相比，可降低谵妄发生率，缩短机械通气时间[9]。

此外，右美托咪定还作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞膜超极化，抑制疼痛信号传导而产生镇痛作用[10]，其镇痛效应可协同抵消机械通气期间潜在的血压升高、心率增快作用，减少了血管活性药物及舒芬太尼的额外使用并降低应激激素水平。另外，右美托咪定镇静不影响自主呼吸，长时间镇静后认知功能恢复较咪达唑仑更好[11]，本资料中D组出重症监护室时间较早或许与此有关。

本研究证实右美托咪定可降低UPPP术后重症监护室机械通气期间患者应激反应程度，使患者血流动力学更加平稳，并且也提高了患者的镇静满意度，相比临床常用的咪达唑仑镇静更具有优势，更值得在临床中用于术后镇静。

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(本文编辑：胡苗苗)

Efficacy of dexmedetomidine on mechanical ventilation after uvulopalatopharyngoplasty

YANG Pei1, ZHOU Ying2, ZHANG Xuezheng1, JIANG Liuming1, ZHANG Dongqi1.1.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Respiration, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To compare the effect of sedation between dexmedetomidine and midazolam for severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) after uvulopalatopharyngoplasty (UPPP).Methods:Sixty-four ASA I～II patients of severe OSAHS scheduled for UPPP were randomly allocated into group D (dexmedetomidine, n=32) and group M (midazolam, n=32).The patients of the two groups were sedated with dexmedetomidine or midazolam respectively in the ICU after surgery and Ramsay scores of 3-4 were maintained.Sufentanil were added for analgesia.The supposed hypertension or tachycardia were treated with extra medication.The administration of sedative was stopped after 20 hours stay in ICU and the patients were sent back to ward when the Aldrete score reached 10.Results: The anticipated depth of sedation were acquired in 63 patients and there was a signifcant difference (P＜0.05) demonstrated by 24 patients in group D while 8 patients in group M received no extra medication for hypertension or tachycardia.The level of stress hormone, the mean arterial pressure and heart rate were signifcantly lower in group D than group M at 2 h (T1), 10 h (T2), 20 h (T3) after entering ICU and before extubation (T4) respectively.The time intervals between medication suspend and departure from ICU were signifcantly shorter while the degree of satisfaction for the process of sedation were higher in group D than that in group M.Conclusion:Dexmedetomidine has better features of sedation than midazolam for the patients of severe OSAHS with mechanical ventilation after UPPP in ICU.

uvulopalatopharyngoplasty; sedation; dexmedetomidine; midazolam; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

R619.9

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.012

2014-05-30

杨沛（1975-），男，陕西杨凌人，主治医师，硕士。