冠心病合并糖耐量减低患者动脉僵硬度的变化

毛 磊赵洛沙韩文杰刘恒亮

冠心病合并糖耐量减低患者动脉僵硬度的变化

毛 磊1赵洛沙1韩文杰2刘恒亮2

目的探讨冠心病合并糖耐量减低（IGT）患者超敏C-反应蛋白、臂-踝脉搏波传导速度、一氧化氮（nitric oxide，NO）及内皮素（endothelin，ET）的变化。方法正常对照组（A组）、冠心病组（B组）、冠心病合并糖耐量减低组（C组）及冠心病合并糖尿病组（D组）各50例，分别检测血清hs-CRP、NO及ET水平和baPWV。结果C组血清hs-CRP及ET水平和baPWV均高于A组和B组（P＜0．05），ET水平比D组低（P＜0．05）。C组NO水平比A组及B组低（P＜0．05），且比D组高（P＜0．05）。C组患者的baPWV与血清hs-CRP及ET呈正相关（P＜0．01），与血清NO呈负相关（P＜0．01），baPWV与年龄、体重指数（body mass index， BMI）、腰臀比（waist/hip ratio，WHR）、餐后2 h血糖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、也相关（P＜0．05）。结论冠心病患者在IGT期baPWV、血清hs-CRP、NO及ET水平较糖耐量正常期发生改变，在这一阶段患者动脉硬化性血管病变的风险升高，且内皮功能异常、炎症反应均参与到糖耐量降低、动脉硬化发生、进展之中。

糖耐量减低；脉搏波传导速度 ；动脉硬化

糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）是一种代谢异常状态，介于糖尿病与正常血糖之间，流行病学研究显示77%冠心病合并高血糖患者，其中IGT占24%［1］。IGT时期患者发生心血管疾病风险升高，故而IGT是公认的动脉硬化及冠心病发生的独立危险因素［2］。已有研究发现，内皮功能障碍、炎症均在动脉硬化发生及进展中发挥重要作用［3-4］。在机体糖代谢异常时，一氧化氮（nitric oxide，NO）、内皮素（endothelin，ET）与超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive proteins，hs-CRP）与动脉硬化间关系为近几年研究人员共同关注的问题。脉搏波传导速度（pulse wave velocity， PWV）是对人动脉僵硬程度予以无创评估的重要方法，且其在临床中的应用日益广泛［5］。在本次研究中，重点对冠心病并发IGT患者的ET、NO、hs-CRP、baPWV变化及其相关性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者来源 本次研究所选取对象均是郑州市人民医院心内科在2012年6月～2014年12月收治的冠心病稳定性心绞痛患者，且所有患者均通过冠脉造影明确诊断。按照WHO于1999年指定的糖尿病判定标准，结合患者糖耐量检测结果、空腹血糖测定结果对患者分组，共分为4组，各组患者50例；A组为健康对照组，入选者为到我院接受体检的健康者，男28例，女22例，年龄平均为（59.10±11.7）岁；B组为冠心病患者，男30例，女20例，年龄平均为（59.14±11.63）岁；C组为冠心病并发IGT患者，男27例，女23例，年龄平均为（59.80±11.08）岁，D组为冠心病并发糖尿病患者，男28例，女22例，年龄平均为（60.30±11.80）岁。四组患者年龄、性别组成资料无显著差异（P＞0.05），可进行对比。

1.1.2 排除标准 严重心率失常、严重肝肾功能不全、高血压患者、有外周动脉疾病患者、心衰分级为3级或4级，近期有风湿、结核、感染、急性损伤、肿瘤、脑卒中等疾病者。

1.2 方法

四组受试者检测前10～12 h禁食禁水，在空腹状态下采集静脉血，对患者高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesferol，HDL-C）、 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、ET、NO、CRP等指标进行检测，若患者血糖在7.8 mmol/L以上则进行1次重复检测，将糖尿病患者、IGT患者排除或确诊；对于空腹检测下血糖正常的受试者，展开75 g葡萄糖耐量试验（OGTT），口服，对IGT患者进行筛选。（1）检测hsC-RP：所用方法为免疫比浊法，检测所用试剂盒是日本生研株式会社生产；（2）ET与NO检测：以硝酸还原酶法对NO进行检测，以ELISA法对ET进行检测，检测中所用试剂盒购自上海今迈生物科技公司；（3）利用全自动生化分析仪对TG、血糖、TC、HDL-C、LDL-C进行检测；（4）检测baPWV： 以VP-2000（BP203RPE-Ⅱ型，PWV/ABI型）动脉硬化检测仪（日本Colin公司）对患者性别、年龄、体重、身高、疾病史进行记录，在15 min静息之后，于25℃室温中对臂踝动脉PWV进行评估，从而对大动脉弹性加以评估。检查时，患者取平卧位，在四肢上各绑1个示波血压袖带，将肢导联心电图电极连接好，于心电图胸导联V4处放置心音图传感器，对四个袖带同时进行充气或放气，对心音图、心电图进行监测。统计分析左右两侧的baPWV值。对各受试者均检测以下指标：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、baPWV、腰臀比（waist/hip ratio，WHR）及体重指数（BMI）。

1.3 统计学处理

用SPSS 15.0软件包处理数据，计量资料采用（均数±标准差）（）表示，样本间比较采用单因素方差分析，相互关系用线性多元相关分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 baPWV、hs-CRP、NO、ET及其他观察指标比较

C组与A组、B组及D组的baPWV、hs-CRP、NO、ET及其他观察指标的比较，详见表1，表2。

4组年龄与性别均相匹配，C组baPWV、血清 hs-CRP及ET水平高于A组及B组（P＜0. 05），ET水平低于D组（P＜0.05），而C组血清NO水平低于A组和B组（P＜0. 05），高于D组（P＜0. 05），组间差异有统计学意义；C组BMI、WHR、血TG、2 h PG、LDL-C水平高于A组及B组，BMI、血TG、2 h PG、LDL-C水平低于D组（P＜0. 05），组间差异有统计学意义。

2.2 C组baPWV与血清hs-CRP、NO及ET相关性分析

C组baPWV与血清hs-CRP及ET水平呈正相关（r值分别为0.495，0.608，P＜0. 01），baPWV与NO水平呈负相关（r值为-0.419，P＜0. 01），baPWV与年龄、BMI、WHR、2 h PG、TG及LDL-C相关（r值分别为0.502、0.384、0.517、0.435、0.416及0.339，P＜0. 05），与SBP、DBP、FPG、TC、及HDL-C无明显相关（P＞0.05）。详见表3。

3 讨论

糖耐量减低是糖尿病的前期病变，糖耐量减低患者是糖尿病最重要、最庞大的潜在高危人群，糖耐量减低向2型糖尿病转化率较高。流行性调查［6］发现，糖尿病是导致心血管事件的常见、主要危险因素，糖耐量降低的患者更易出现大血管及微血管并发症，最常见的是大血管并发症，其表现主要是动脉硬化。脉搏波传导速度（PWV）是对动脉僵硬度予以准确反映、对动脉血管功能加以评估的可重复、简单、有效、非侵入性的指标，可对诸多危险因素给血管造成的损伤予以综合反映。PWV大小可对动脉的顺应性或弹性予以反映，PWV越大则动脉弹性越不理想，与此同时动脉僵硬度也有所提高。相反，动脉僵硬的程度越低，患者血管壁顺应性也就越好，患者PWV越小［7］。

CRP是一种急性期蛋白，合成部位为肝脏，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-Q（TNF-Q）均由脂肪细胞合成并分泌，二者均可对肝脏生成CRP的过程发挥刺激效果，可作为机体所发生炎症予以反映的敏感指标［8］。在机内内，NO是一种血管松弛因子，由内皮细胞合成，是L-精氨酸通过NO酶的媒介作用转化而得，通常状态下，NO在cGMP上发挥作用，可促使细胞浆中游离Ca2+浓度下降，松弛机体平滑肌，促使血管剧烈舒张，同时可对平滑肌的增殖过程、血小板凝集予以抑制。

ET是小分子的血管活性多肽，合成细胞为内皮细胞，是现阶段在人体内停留时间最长、作用最强的一种缩血管物，可参与诸多血管内皮细胞受损、缺血缺氧及再灌注损伤等病理过程，对内皮细胞的增殖过程有刺激作用，可对血小板凝集发挥促进效果［9］。NO和ET平衡状态可对血管正常的收缩功能予以维持，而二者反馈调节在血管张力维持中具有重要作用。血管损伤可导致机体释放大量的致炎因子，而大部分致炎因子可对内皮细胞加以刺激，促进ET合成及释放，促使NO分泌量减少。

本次研究中，笔者选取四组受试者，确保各组受试者在年龄与性别等资料上差异不显著，从而便于展开其他指标的对比。通过检测正常组、冠心病组、冠心病并IGT组及冠心病合并糖尿病组的血hs-CRP、NO、ET及baPWV变化，结果发现，患者由糖耐量正常及IGT进展为糖尿病，在糖代谢异常逐渐加重背景下，血浆NO不断下降，血浆ET升高，IGT组患者血hs-CRP、baPWV高于糖耐量正常者，说明在IGT阶段，baPWV与NO、CRP、ET有相关性，IGT阶段时机体即已存在内皮功能损伤及炎症反应，且可参与到IGT与DM期动脉硬化发生和进展之中，且DM期可导致内皮损伤程度加重，而内皮损伤及炎症反应引发的动脉硬化对于糖代谢异常情况下的大血管病变发生、进展有影响。IGT加速动脉损伤发生机制如下：长时间高血糖、慢性低度炎症、氧化应激、内皮功能失调所致动脉壁糖基化的最终产物堆积。在IGT状态之下，诸多代谢异常（以胰岛素分泌缺乏、胰岛素抵抗为中心）可加剧氧化应激反应，而餐后高血糖可促使线粒体生成过量超氧化物阴离子，增加单核细胞生成反应性氧物质，造成内皮损伤，NO这一舒张因子分泌量大幅降低，促使ET这一收缩因子增加，促使炎症趋化因子大量表达，导致炎症细胞聚集，从而引发低度炎症反应，导致促炎因子的产生，最终导致纤维蛋白原、CRP等增加［10-11］，导致动脉硬化进展加速。本次研究发现IGT组血CRP、baPWV相较于糖尿病组患者而言差异不显著，这可能是和所选取患者糖尿病病程较长、样本量较小等有关。

表1 4组间一般临床资料比较

表2 4组间baPWV与Hs-CRP、NO及ET比较

表3 冠心病并糖耐量减低组baPWV与各项观察指标的相关性分析

本此研究分析发现，在患者糖代谢异常病情逐渐加重背景下，其LDL-C值与TG不断增加，且患者baPWV及其2 h PG、LDL-C、TG、WHR、BMI、年龄等有密切关系。IGT患者通常有脂代谢紊乱伴随发生，TG升高可导致血浆内ET水平升高，而TG可导致LDL-C转变成密而小的LDL-C（sdLDL-C），其容易遭氧化，形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），氧化低密度脂蛋白可促使内皮的形态及结构发生损伤，内皮所具备的豁附功能增强，造成内皮舒张功能、纤溶功能及抗凝功能损害加剧，从而对动脉硬化生成、发展过程发挥促进作用［12］。Nam［13］等人选取门诊体检者173 9例展开PWV检测，通过多元回归分析发现，PWV和患者LDL-C、胰岛素抵抗指数、年龄、2 h PG、BMI、WHR、TG有相关性，且在年龄不断增长下，患者腹围不断增加，同时LDL-C、TG、2 h PG、BMI升高，动脉弹性不断减弱，说明LDL-C、胰岛素抵抗指数、年龄、2 h PG、BMI、TG、腹围对血管损害均有重要影响。本次研究同时发现，若冠心病患者未发生糖代谢紊乱，则其ET、baPWV与正常对照组相比升高（P＜0.05），而NO比正常对照组低（P＜0.05），可能是因为冠心病患者缺氧、缺血和自由基大量释放等导致其炎症反应加剧，同时患者神经系统活性增加，导致儿茶酚胺释放量增加，从而造成ET升高，导致NO生成量降低，促使动脉僵硬度加剧，动脉弹性降低，baPWV加快。因为本次研究所选取患者较少，并未对baPWV和冠脉病变的严重程度之间的相关性加以研究。

综上所述，IGT状态时机体已存在内皮功能损伤及炎症反应，同时在这一阶段，动脉硬化性血管病变的风险显著提高，内皮功能变化、炎症反应可能参与到动脉硬化发生、进展之中。PWV升高为冠心病患者IGT状态中动脉弹性下降的标志，且在早期即可呈现，诸多危险因素可对其造成影响，故而早期应为冠心病患者展开ET、CRP、PWV、NO检测，并对糖耐量进行筛选检查。在患者出现糖耐量降低状态时即应积极展开有效干预，对这些危险因素加以改善，促使动脉硬化延缓甚至促进其逆转，从而对糖尿病、心血管事件的发生加以预防。

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Changes of Arterial Stiffness in Patients With Coronary Heart Disease Combined With Impaired Glucose Tolerance

MAO Lei1ZHAO Luosha1HAN Wenjie2LIU Hengliang21 The First Hospital of Zhengzhou University，Cardiovascular Department，Zhengzhou 453003，China，2 Department of Cardiology，Zhengzhou People’s Hospital，Zhengzhou 450002，China

ObjectiveTo investigate the changes of brachio-ankle pulse wave velocity（baPWV），hypersensitive C-reactive proteins（hs-CRP）， nitric oxide（NO）and endothelin（ET） for patients with coronary artery disease combined with impaired glucose tolerance．MethodsThere were four groups，normal control group（group A），coronary artery disease group （group B），coronary artery disease combined with impaired glucose tolerance group（group C）and coronary artery disease combined with diabetes mellitus group（group D），50 cases in each group． The levels of hs-CRP，NO，ET in serum and baPWV were studied．ResultsThe levels of hs-CRP and ET in serum and baPWV of group C were significantly higher than those of group A and group B（P＜0．05）． The levels of ET in serum were lower than those in group D（P＜0．05）． The levels of NO in serum of group C were significantly lower than those of group A and group B（P＜0．05）， higher than those of group D （P＜0．05）． In group C，baPWV was positively correlated with hs-CRP and ET（P＜0．01），negatively correlated with NO in serum（P＜0．01），also had obvious relations with age，body mass index， waist/hip ratio，2-hour postprandial blood glucose，triglyceride and low density lipoprotein-cholesterol（P＜0．05）．ConclusionPatients with coronary heart disease（CHD）in IGT baPWV，hs-CRP，serum NO and ET levels are obvious changed in glucose tolerance normal period，at this stage，patients with arteriosclerosis sex significantly increase the risk of vascular lesions，and endothelial dysfunction，reduce inflammation and are involved in glucose tolerance and hardening of the arteries， progress．

Impaired glucose tolerance，Pulse wave velocity，Arteriosclerosis

R543．1

B

1674-9316（2015）27-0136-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．101

1 453003 郑州大学第一附属医院心血管内科

2 450002 郑州人民医院心内科