两种肝门阻断切除术式对巨大肝癌患者健侧肝组织功能的影响

两种肝门阻断切除术式对巨大肝癌患者健侧肝组织功能的影响*

柯延壮，侯本新，刘松平，冯强

(海南省农垦三亚医院普外科，海南三亚572000)

摘要：目的：探讨第一肝门完全阻断顺行切除与选择性阻断逆行切除术式对巨大肝癌患者健侧肝组织功能的影响差异。方法：选取近期收治巨大肝癌患者80例，采用随机抽样方法分为A组(40例)和B组(40例)，分别行第一肝门完全阻断顺行切除与选择性阻断逆行切除术式治疗，比较两组患者术后健侧肝组织凋亡指数(AI)，细胞内钙离子浓度，丙二醛(MDA)，超氧化歧化酶(SOD)及肝功能状态指标水平等。结果：B组患者术后健侧肝组织AI水平显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者术后健侧肝组织细胞内钙离子、MDA及SOD浓度水平均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者术后ALT、AST及TBil水平均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者术后PA水平均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：相较于第一肝门完全阻断顺行术式，选择性阻断逆行切除术式可有效保护巨大肝癌患者健侧肝组织功能，减轻缺血再灌注损伤程度。

关键词：肝切除；血流阻断；肝癌；肝功能

文章编号：1006-6233(2015)10-1594-04

基金项目：*海南省卫生厅课题，(编号：琼卫2013资助-005号)

文献标识码：B

Two Kinds of Block Resection of Hepatic Portal on Contralateral

Non-tumor Liver Function of Patients with Huge Liver Cancer

KEYanzhuang,HOUBenxin,LIUSongping,etal

(Sanya Nongken Hospital of Hainan, Hainan Sanya 572000, China)

Abstract：Objective: To investigate influence differences of two kinds of block resection on contralateral non-tumor liver function of patients with hepatic portal huge liver cancer. Methods:80 patients with huge liver cancer were chosen in recent years in our hospital and randomly divided into both group including group A (40 patients) with first hepatic portal completely blocking anterograde resection and group B (40 patients) with selective blocking retrograde resection; and the levels of apoptosis index (AI) of contralateral non-tumor liver tissue and intracellular calcium ion concentration, malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD) and liver function indexes after operation of both groups were compared. Result: The levels of AI of contralateral non-tumor liver tissue after operation of group B was significantly lower than group A (P<0.05). The levels of intracellular calcium ion concentration, MDA and SOD of contralateral non-tumor liver tissue after operation of group B was significantly lower than group A(P<0.05). The levels of ALT, AST and TBil after operation of B group was significantly lower than group A(P<0.05). The level of PA after operation after operation of group B was significantly higher than group A(P<0.05). Conclusion: Compared with first hepatic portal completely blocking anterograde resection, selective blocking retrograde resection in treatment of patients with huge liver cancer can efficiently protect contralateral non-tumor liver function and alleviate the severity of ischemia reperfusion injury.

Key words:Liver resection;Vascular occlusion;Liver cancer;Liver function

流行病学研究显示，我国肝癌患者人数约占全球总人数55%～60%；目前原发性肝癌治疗首选手术切除，而减轻健侧肝组织缺血再灌注损伤，保护残余肝组织功能功能已成为肝癌手术成功预后决定性因素[1,2]。传统第一肝门阻断顺行肝切除术式因术中对肿瘤组织挤压及影响健侧肝组织血流灌注，临床应用明显受限[3]；近年来以选择性肝门阻断逆行肝切除为代表新型手术方案在原发性肝癌治疗中开始得到应用，但有关两种术式对于肝组织功能影响比较研究较少。本次研究选取近期收治巨大肝癌患者80例，分别行第一肝门完全阻断顺行切除与选择性阻断逆行切除术式治疗，比较两组患者术后健侧肝组织AI，细胞内钙离子浓度，MDA、SOD及肝功能状态指标水平等，探讨两种肝门阻断切除术式对巨大肝癌患者健侧肝组织功能的影响。

1资料与方法

1.1临床资料:选取2012年1月至2014年8月收治巨大肝癌患者80例，均依据临床症状、彩超或CT确诊[3]；同时排除合并肝内胆管结石、胆管畸形、急性胆管炎症及腹部手术史者。入选患者采用随机抽样方法分为A组和B组，每组各40例；A组患者中男性57例，女性33例，年龄48～75岁，平均年龄为(63.15±7.14)岁，结石平均直径为(11.65±2.78)mm；B组患者中男性55例，女性33例，年龄48～75岁，平均年龄为(63.15±7.14)岁，结石平均直径为(11.65±2.78)mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1纳入标准:①符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》原发性肝细胞癌诊断标准[4]；②肿瘤直径>10cm；③研究方案经医院伦理委员会批准；④患者及家属签署知情同意书，自愿加入研究。

1.1.2排除标准:①手术切除禁忌症；②胆管型肝癌；③已出现肝癌转移；④已接受导管动脉化疗栓塞和射频消融；⑤临床资料不全。

1.2治疗方法:A组患者采用第一肝门完全阻断顺行切除术式治疗，即常规气管插管下患者行全身麻醉，于右肋缘下作反L形切口打开腹腔，探查明确肿瘤大小后游离周围韧带，以普林格法完全阻断第一肝门，进而切除肿瘤及周围直径2cm肝脏组织；同时对于肿瘤直径>15cm者应再做左肋缘下切口[5]；B组患者则采用选择性阻断逆行切除术式治疗，即麻醉与打开腹腔方法同A组，暴露第一肝门所含左右肝管、门静脉及肝动脉分叉，先实施患侧肝动脉、门静脉阻断；对于视野清晰，周围无明显炎症粘连者可再行第二、三肝门暴露，继而实施患侧肝静脉阻断；血流阻断完成后切除肿瘤及周围直径2cm肝脏组织，对于肿瘤侵犯周围组织不清时可沿依据缺血分界切除肝三叶或半肝；对于患侧肝组织术后残留较多者应解除第一、二肝门阻断[6]。两组患者术后均行常规保肝治疗，包括硫普罗宁(200mg/次，3次/d)口服和复方甘草酸苷(20mL/次，1次/d)静脉注射。

1.3观察指标:①采用凋亡指数法(AI)进行细胞凋亡水平评价；选择美国Roche公司末端标记法(TUNEL)细胞凋亡试剂盒，每例患者切片选取5个及以上视野，计算阳性细胞数占总细胞数百分比[7]。②细胞内钙离子水平检测采用美国Sigma公司Fura-3荧光定量试剂盒；③细胞内MDA及SOD浓度检测采用美国R&D公司酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒；④术后肝功能状态指标检测采用美国贝克曼库尔特公司AU5800全自动生化分析仪，包括血清谷丙转氨酶(ALT)、血清谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)及前白蛋白(PA)等。

1.4统计学处理:本次研究数据录入、查重及逻辑纠错采用Epidata3.08软件，数据分析采用SPSS13.0软件；其中计量资料采用t检验，以(均数±标准差)表示；计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；P<0.05判定为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后健侧肝组织AI比较:A组和B组术后健侧肝组织AI水平分别为(32.23±5.48)%,(14.50±2.95)%；B组患者术后健侧肝组织AI水平显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者术后健侧肝组织细胞内钙离子、MDA及SOD浓度水平比较:B组患者术后健侧肝组织细胞内钙离子、MDA及SOD浓度水平均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1　两组患者术后健侧肝组织细胞内钙离子

*与A组相比，P<0.05

2.3两组患者术后肝功能状态指标水平比较:B组患者术后ALT、AST及TBil水平均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者术后PA水平均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2　两组患者术后肝功能状态指标水平比较

*与A组相比，P<0.05

3讨论

传统肝癌切除术式在切断肝脏周围韧带后再行肿瘤切除，但术中易对肿瘤组织及肝门造成挤压扭转，健侧肝组织常出现血流中断现象，而手术对于下腔静脉压迫可能加重肝组织缺血再灌注损伤，这可能与其诱发血流动力学指标异常密切相关[8]。大量临床研究显示，术中肿瘤组织挤压亦可增加肿瘤破裂及播散风险[9]。同时巨大肝癌患者肿瘤组织与周围粘连严重，部分可浸润侵犯下腔静脉，传统肿瘤顺行切除难度较大，血流阻断时间明显延长，且易诱发术中大出血，不利于患者肝功能恢复及并发症预防[10]。

作为一种新型血流阻断方式，选择性肝门血流阻断主要在游离患侧肝动脉和门静脉基础上，根据治疗需要单独或同时阻断入肝血流；相较于传统完全血流阻断方式，其可有效维持健侧肝组织正常血流灌注，确保肠系膜血流回流，从而避免因血流阻断诱发的肠道毒素移位及肠黏膜损伤[11]；已有研究显示，行选择性肝门血流阻断术式患者术后肝功能恢复快，且对血流动力学指标无明显影响。而在此基础上实施逆行肝切除手术先行肿瘤切除，再依次游离肝周围韧带及粘连组织；其用于巨大肝癌患者治疗具有以下优势：①改善巨大肝癌切除效果，提高累及周围肌肉及肾上腺患者手术成功率；②避免术中对于肿瘤组织挤压，进而降低腹腔播散和血行转移几率；③减轻血流阻断过程中肝门扭转程度，保证健侧肝组织术中血流灌注量；④减少术中出血量，促进术后肝组织功能恢复速度。

本次研究结果中，B组患者术后健侧肝组织AI、细胞内钙离子、MDA及SOD浓度水平均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示选择性阻断逆行切除术式用于巨大肝癌治疗有助于减轻缺血再灌注损伤所致健侧肝组织细胞损伤，降低细胞凋亡水平；已有研究显示，人体缺血再灌注损伤与组织细胞内钙离子超载，MDA和SOD浓度异常密切相关。B组患者术后ALT、AST及TBil水平均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者术后PA水平均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，则进一步证实选择性阻断逆行切除术式治疗巨大肝癌在保护术后肝脏功能方面优势明显。

参考文献:

[1]章跃民,杨杰,尚现章,等.前入路半肝血流阻断法在巨块型肝癌规则性肝切除术中的应用[J].中国普通外科杂志,2011,20(7):781～783.

[2]兰军良,贾户亮.术中肝门阻断对肝细胞肝癌合并门静脉分支癌栓患者肝功能的影响[J].中国临床医学,2013,20(5):650～652.

[3]Van golen RF, Reiniers MJ, Olthof PB, et al. Sterile inflammation in hepatic ischemia/reperfusion injury: present concepts and potential therapeutics[J].Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(3): 394～400.

[4]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J].临床肿瘤学杂志,2011,16(10):929～946.

[5]傅思源,孙玉明,李爱军,等.全肝血流阻断和肝静脉阻断对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响比较[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(3):196～199.

[6]Takahashi M, Wakabayashi G, Nitta H, et al. Pure laparoscopic right hepatectomy by anterior approach with hanging maneuver for large intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Surg Endosc, 2013, 27(12): 4732～4733.

[7]Chen L, Luo Z, Fu W, et al. Detection of urinary metabolomics before and after Pringle maneuver-induced liver ischemia and reperfusion injury in rats using gas chromatography-mass spectrometry[J].Dis Markers, 2013,35(5):345～351.

[8]孙自强,靳松,马国栋,等.肝血流阻断技术的研究进展[J].国际外科学杂志,2010,37(11):762～764．

[9]Jeon J, Watkins A, Wagener G, et al. Complex hepatectomy under total vascular exclusion of the liver: impact of ischemic preconditioning on clinical outcomes[J].World Surg, 2013, 37(4): 838～846.

[10]王鹏飞,李尚辉,张爱群.不同入肝血流阻断方式对大鼠肝切除术后肝再生的影响[J].中国医学科学院学报,2012,34(1):14～16.

[11]Datta G, Fuller BJ, Davidson BR, et al. Molecular mechanisms of liver ischemia reperfusion injury: insights from transgenic knockout models[J].World Gastroenterol, 2013, 19(11): 1683～ 1698.