有效评估糖尿病视网膜病变早期及非增殖期视网膜形态改变

有效评估糖尿病视网膜病变早期及非增殖期视网膜形态改变*

裴存文，温力*，法利，王洪宇，孙艳萍，杨洪涛，段运动

(河北省承德市中心医院眼科，河北承德067000)

摘要：目的：用光学相干断层扫描(optical coherence tomo-graphy, OCT)测定糖尿病病人的视网膜形态，并分别比较糖尿病视网膜病变早期(non-diabetes retinopathy, NDR)及非增殖期(non-proliferative diabetes retinopathy, NPDR)的视网膜形态上的变化，评价在不同分期下，糖尿病视网膜病变(Diabetic- retinopathy, DR)变化的严重程度。方法：选取50～71岁的老年正常人40人40只眼进行OCT测定黄斑区视网膜神经上皮层厚度作为OCT测定的视网膜正常形态的参考值；收集已确诊为2型糖尿病患者相关病例资料，并行眼底荧光血管造影确定分期后，在标准状态下行OCT检查，选取71人中的71只眼对结果进行统计学分析。结果：对于糖尿病这个危险因素，视网膜的功能在渐进性的下降，黄斑区神经上皮层在糖尿病视网膜病变早期(NDR)中变化不是很明显，而在糖尿病视网膜病变非增殖期(NPDR)的确变厚明显，有统计学意义。结论：OCT测定糖尿病视网膜病变黄斑区域的形态改变在疾病的早期观察、随访和进一步治疗的选择上具有很高的应用价值。

关键词：光学相干断层扫描；糖尿病视网膜病变；OCT

文章编号：1006-6233(2015)10-1666-04

基金项目：*河北省承德市科学技术研究与发展计划项目,(编号：20132012)

通讯作者*，E-mail：peicunwen@126.com

文献标识码：B

由于各种转基因产品及快速畜牧养殖业的发展，经济水平的提高及饮食结构的改变，糖尿病患者的数量不断增加，医学诊断水平及人民保健意识不断提高，使糖尿病的诊出率也明显增加，但由于治疗不系统，病人配合程度差等因素使糖尿病所导致的全身各个系统的并发症没有明显减少[1]，糖尿病视网膜病变(Diabetic-retinopathy, DR)是糖尿病所导致的诸多并发症中最常见一个眼部并发症[2]，其严重程度与糖尿病的病程长短、血糖控制是否稳定、血压控制情况、血脂高低等有明显相关[3]，当病变发展为增殖期(proliferative diabetes retinopathy,PDR)时，即使给予相关治疗，视网膜功能的破坏也很难逆转，所以，尽早的对糖尿病视网膜病变的视网膜功能做一较准确的评估是十分有意义的。光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography,OCT)是利用光学技术扫描视网膜，可以准确测量视网膜厚度及视网膜的各个层次的形态[4]，从而根据形态来反映视网膜内外层功能变化。本文目的是利用三代OCT评估DR病人的视网膜功能，为临床一线工作提供更为准确的评价数据。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1实验组：收集2014年1月至2015年1月间，选择承德市中心医院眼科门诊的病人，经内分泌科确诊为2型糖尿病，检查病人视力、眼压、验光、裂隙灯及散瞳下眼底，行眼底血管造影(FFA)后，确诊为DR的患者，进一步划分为糖尿病视网膜病变早期(NDR，non-diabetes retinopathy)及糖尿病视网膜病变非增殖期(NPDR,non-proliferative diabetes retinopathy)组。NDR组：36人36眼，男性18人18眼，女性18人18眼，年龄在48～70(56±5.25)岁。NPDR组：35人35眼，男性17人17眼，女性18人18眼，年龄在51～71(58±5.42)岁。各组年龄的差别统计学分析无意义，病程6个月至22(11±6.52)年。

1.1.2正常对照组：选取50～71(平均61±6.24)岁的老年人40个人40只眼，其中男性24人24眼，女性16人16眼，入选标准：①无任何不良主诉的正常人；②眼科裂隙灯、眼底镜检查未见异常；③除外糖尿病、高血压、肾病、及其他免疫系统疾病的正常人；④除外青光眼，屈光间质混浊、严重屈光不正等其他眼部病变。

1.2检查方法：OCT检查：采用德国ZEISS公司生产的STRATUS OCT3000做为检查设备[5]，采用放射状扫描，应用地形图分析功能对所测得数据进一步处理并记录。以黄斑中心凹为中心扫描，每隔30°为一组，共扫描6组。黄斑中心凹为中心，半径为3mm的圆形区域分为9个区：中心区为A1，直径1000μm；上方、鼻侧、下方、颞侧环状区为A2、A3、A4、A5，直径3000μm；A6、A7、A8、A9位于最外环，直径6000μm。分别对应上方、鼻侧、下方、颞侧环状区。

1.3统计学方法：所有数据采用SPSS13统计软件进行分析，两组样本间采用两样本t检验，P<0.05作为有统计学意义的标准。

2结果

表1　正常对照组NDR组各区域神经上皮层厚度( ±s,um)的比较

表1　正常对照组NDR组各区域神经上皮层厚度( ±s,um)的比较

神经上皮层厚度正常组n=40NDR组n=36tPA1184.10±22.65187.42±20.180.210.834A2268.30±22.42278.26±19.510.740.463A3263.11±14.44270.57±16.220.740.463A4269.75±12.11271.33±21.640.950.346A5264.86±11.60260.11±15.730.780.439A6243.11±15.67255.22±22.340.250.804A7220.22±11.64239.64±16.242.020.048A8226.52±12.24220.72±10.370.560.578A9265.23±12.55246.75±11.352.150.036

表2　正常对照组NPDR组各区域

神经上皮层厚度( ±s,um)的比较

表2　正常对照组NPDR组各区域

神经上皮层厚度正常组n=40NPDR组n=35tPA1184.10±22.65217.95±14.642.430.018A2268.30±22.42298.22±15.752.130.038A3263.11±14.44286.21±16.462.150.036A4269.75±12.11280.21±13.531.170.247A5264.86±11.60257.47±14.330.170.866A6243.11±15.67268.32±17.532.190.033A7220.22±11.64256.13±13.444.13<0.001A8226.52±12.24236.31±11.242.350.023A9265.23±12.55249.24±10.641.920.060

2.1NDR组、正常组的比较：黄斑区视网膜神经上皮层的厚度在A7与A9区域的变化的比较中，经统计学分析，具有显著意义(P<0.05)，而A1至A6、A8区域变化无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2NPDR组与正常组比较：黄斑区视网膜神经上皮层的厚度在A1～A3、A6～A8区域有明显差异(P<0.05)，而A4、A5、A9区域无明显差异(P>0.05)，见表2。

2.3NPDR组与NDR组的比较：OCT：黄斑区视网膜神经上皮层的厚度在A1、A2、A8区域具有明显统计学差异(P<0.05)，A3～A7、A9无明显统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3　NPDR组与NDR组各区域神经上皮层厚度( ±s,um)的对比

表3　NPDR组与NDR组各区域神经上皮层厚度( ±s,um)的对比

神经上皮层厚度NDR组n=36NPDR组n=35tPA1187.42±20.18217.95±14.642.500.016A2278.26±19.51298.22±15.752.180.034A3270.57±16.22286.21±16.461.370.177A4271.33±21.64280.21±13.530.710.481A5260.11±15.73257.47±14.330.260.796A6255.22±22.34268.32±17.530.940.352A7239.64±16.24256.13±13.441.590.118A8220.72±10.37236.31±11.242.030.048A9246.75±11.35249.24±10.640.320.750

3讨论

糖尿病视网膜病变可以引起内分泌调节失调及代谢紊乱，导致微循环和视网膜功能的障碍[6]，进一步致使微动脉瘤形成、毛细血管扩张、渗漏、闭塞、以及新生血管形成，甚至增殖等病变，最终使全部视网膜功能严重下降或丧失为特征的致盲性眼部病变。糖尿病视网膜病变早期就出现视网膜功能下降的表现，如及时治疗，视网膜功能是可以部分恢复的，出现视网膜新生血管是进入增殖期的标志，可以引起一系列严重的眼部并发症，如玻璃体积血、玻璃体及视网膜增殖，由于增殖膜牵拉导致视网膜脱离等体征严重影响患者的视功能[7]，进入以上阶段，即使行玻璃体切割术清除玻璃体积血、增殖，复位视网膜，其视网膜功能也很难恢复，所以在糖尿病视网膜病变增殖期前给予适当的治疗是十分关键的。

目前对糖尿病视网膜病变的检测主要手段有：眼底照相、眼底荧光血管造影(fundusfluorescence angiography, FFA)、全自动视野计、彩色多普勒血流显像(color dopplerflow imaging, CDFI)等。FFA被认为是DR诊断的金标准，可以发现较为早期的DR，而且是DR病程中进一步观察的依据，但由于它是一种有创性检查，而且检查中需注射荧光素钠注射液，有些人还有过敏反应，因此不适合大样本筛查。视野检查受主观影响因素较多。此外，彩色多普勒血流显像敏感度偏低、误诊率较高，均不适合糖尿病视网膜病变的早期诊断。

由于眼部独特的生理结构和光学特点，而OCT又可以无创地观察和测量生物组织或标本的纵向内部结构。使OCT检查技术在眼部病变的诊疗中应用广泛，已成为近些年来发展迅速的眼科检查手段，可以直观地显示视网膜的形态学变化，是视网膜及一些视神经疾病诊断的有效手段。

在本研究中，我们发现在糖尿病视网膜病变早期及非增殖期的患者中，一部分人的视力尚没有明显下降，眼底镜下的视网膜形态也没有明显变化，但是，OCT下视网膜形态还是有细微的变化，这种变化在电生理学的检查中已经被证实。

NDR组与正常组对比研究中，视网膜神经感觉层的厚度在A7区域变厚明显，具有统计学意义(P<0.05)，这可能与局部视网膜毛细血管扩张、渗漏有关，细胞间水肿可以导致细胞间电传导速率下降，使得视网膜功能减低，影响视觉质量，说明OCT可以发现DR的早期病变，为视网膜的功能评价做出依据。NPDR组中的A9区域视网膜神经感觉层厚度则较正常组、NDR组变厚，这可能与病情加重，血管壁的通透性增加有关，血管内外的压力差导致毛细血管内液部分渗漏到组织间，改变原本正常视网膜形态及功能。在NPDR组与正常组比较中，视网膜神经感觉层的厚度在A1～A3、A6～A8区有统计学差异(P<0.05)，在NDR期，视网膜神经上皮层的形态变化较小，随着糖尿病病程的发展，其形态发生了进一步的变化，呈现逐渐变厚。所以，我们认为OCT在检测糖尿病视网膜病变的严重程度上比较敏感，在评估糖尿病视网膜病变严重程度上可以提供较为准确依据和方法，同时，具有检查容易、无创、客观评价的优点，可以为糖尿病视网膜病变的诊断及治疗提供指导。

参考文献：

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[6]朱岩,汪军,孟忻,等.糖尿病视网膜病变黄斑部脉络膜厚度临床分析[J].中华眼底病杂志,2014,30(2):132～135.