显微镜下多血管炎肾损害患者的临床病理特征分析

闫慧玲 王宇晖 李亚妤 倪军 俞东容★

显微镜下多血管炎肾损害患者的临床病理特征分析

闫慧玲 王宇晖 李亚妤 倪军 俞东容★

目的 分析显微镜下多血管炎（MPA）肾损害患者的临床和病理特征，初步探讨该病的预后。方法 回顾性分析2009年8月至2014 年12月MPA肾损害患者34例的临床、病理资料及治疗转归。结果 34例患者平均年龄56.71岁。23例患者伴有肺部受累，所有患者均有肾脏累及，表现为血尿、蛋白尿、血肌酐高、贫血、血沉增快、C反应蛋白升高。30例患者有肾脏穿刺资料，肾脏穿刺病理检查可见新月体形成、肾小球节段性纤维素样坏死、肾小球硬化、肾小管萎缩、间质炎症细胞浸润及纤维化等，大部分患者免疫荧光提示无或少量免疫复合物沉积，仍有少数患者合并IgA、IgG沉积。所有患者均接受激素及免疫抑制剂治疗，完全或部分缓解21例，总体缓解率61.76%；另外13例进展至慢性肾衰竭。结论 显微镜下多血管炎多见于老年患者，肾脏受累多见。激素及免疫抑制剂能有效抑制病情，然而肾损害严重者肾功能预后差。

显微镜下多血管炎 抗中性粒细胞胞浆抗体 新月体肾炎

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎主要包括显微镜下多血管炎（MPA），韦格纳肉芽肿（WG）和变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss）。在我国MPA最常见的一种血管炎类型，其发病率5～7/100万人［1］。该病常起病急、病死率高，Watts RA等［2］报道血管炎患者不治疗的病死率达80%～90%。本文回顾性分析34例MPA患者临床及病理资料，报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年8月至2014年12月本院核周型p-ANCA及髓过氧化物酶（MPO）检查阳性，伴MPA肾损害患者34例。男16例，女18例；年龄14～79岁，平均年龄（56.71±14.68）岁。病程0.25～48个月，平均（7.32±10.79）个月。

1.2 治疗方法 所有患者均接受激素、免疫制剂治疗，分为诱导缓解和维持治疗。诱导治疗采用泼尼松龙0.8～1mg/（kg·d），4～6周后逐步减量，重症患者如细胞性新月体为主的新月体性肾炎、小血管纤维素样坏死和肺出血使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，300～500mg/次，3次为1个疗程，冲击1～2个疗程，环磷酰胺在应用激素1～2周后开始。维持缓解期继续口服激素联合规律环磷酰胺脉冲，硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯（骁悉）等治疗。对肾功能急剧恶化，血肌酐＞500μmol/L患者推荐临时血透治疗。经治疗21例患者肾功能达完全或部分缓解，总体缓解率61.76%，另外13例患者逐渐进展至慢性肾衰竭，需长期透析治疗。

1.3 肾脏病理检查 包括光镜下肾小球及肾间质的病变及免疫荧光检查。分别统计光镜下肾小球总数，硬化肾小球（球性硬化、节段性硬化）数目，新月体（细胞、纤维细胞、纤维新月体）数目；肾小管萎缩、间质炎症浸润及间质纤维化程度，根据病变面积分为轻度（病变面积＜25%总面积）；中度（占总面积25%～49%）；重度（占总面积50%～75%）；极重度（占总面积＞75%）。免疫荧光检测肾组织IgA、IgG、IgM、C3、C4、Clq沉积的强度及部位。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件统计。计量资料用（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1 临床症状 （1）非特异性表现：多数患者起病呈非特异性表现，主要包括：消化道症状（恶心、呕吐）13例，乏力12例，发热7例，胸闷、胸痛3例，腹痛2例，头痛2例，肌肉痛1例，关节痛1例，皮疹1例。（2）肾脏及肺部表现：5例患者以呼吸道受累为首发症状，表现为咳嗽咳痰，其中痰中带血2例；10例患者以肾脏受累为首发症状，双下肢浮肿伴泡沫尿8例，肉眼血尿2例。

2.2 实验室及影像学检查 34例患者均提示P-ANCA 伴MPO阳性。33例患者尿检红细胞（1+～4+）/ HP；所有患者均伴有蛋白尿，平均24h尿蛋白定量（2.08±1.56）g，其中23.5%（8/34）患者尿蛋白定量＞3.5g；入院时平均血肌酐水平（488.06±304.94）μmol/L，50%（17/34）患者起病时血肌酐＞500μmol/ L；平 均 血 浆 白 蛋 白（32.00±5.18）g/L，eGFR （16.32±11.17）ml/min，血红蛋白（81.65±16.37）g/L，血沉（77.58±44.37）mm/h，血CRP（1.95±2.99）mg/L。肾脏B超检查提示双肾未见明显缩小或萎缩，皮质厚度未见明显变薄；平均双肾大小（10.46±1.00）cm，皮质厚度（1.24±0.14）cm。23例患者胸部CT检查提示存在渗出性病变，其中8例伴有肺间质性病变，4例伴有胸腔积液。

2.3 肾脏病理 光镜下肾小球的病变主要表为新月体形成及肾小球局灶节段性毛细血管袢纤维素样坏死。所有患者均有新月体形成，新月体比例范围从31%～90%不等，平均（65.98±17.66）%，其中细胞性新月体占（23.50±24.79）%；纤维细胞性新月体占（37.71±24.46）%，纤维性新月体（4.77±8.75）%。25例患者（83.33%）新月体比例＞50%，诊断为新月体肾炎；另外新月体比例＜50%的患者，2例诊断为增生硬化性肾炎，其硬化肾小球主要因新月体纤维硬化所致，其余3例患者诊断为局灶坏死性肾小球肾炎伴新月体形成，新月体比例分别为42%、31%、44%。19例患者（63.33%）肾小球可见毛细血管袢节段性纤维素样坏死，坏死区可见包氏囊粘连、断裂，周围伴炎症细胞浸润，Masson染色显示纤维素样坏死区呈嗜品红。肾小球硬化比例0%～97%，平均（41.87±21.43）%，其中球性硬化（18.49±15.65）%，肾小球节段性硬化（24.11±18.57）%。免疫荧光提示大部分患者肾小球无或极少量免疫复合物沉积，其中合并IgA肾病（强度1+～2+）3例、膜性肾病（IgG 2+）1例、糖尿病肾病（IgG 1+）1例。光镜下可见肾间质均伴有不同程度病变。肾小管萎缩：轻度8例、中度13例、重度9例；间质炎症细胞浸润：轻度3例、中度12例、重度15例；间质纤维化：轻度8例、中度11例、重度11例。

3　 讨论

MPA是一种自身免疫性疾病，可累及全身多脏器及器官，如肾脏、肺部、皮肤、关节、胃肠道等，肾脏及肺部是最常见的两个受累脏器，约15%～45%患者合并肺部受累，影像学检查可见渗出性病变，严重时可伴有咯血。80%～90%患者伴有肾脏受累，常呈急进性肾炎表现。该病多见于老年患者，起病年龄常＞50岁，但也有青少年发病报道，本资料中2例青少年患者发病，分别为14岁和19岁。该病临床表现多样，累及肾脏时主要表现为短期内血肌酐升高，蛋白尿及血尿，贫血，血沉及血CRP升高，上述指标多提示活动性病变。患者治疗前的血肌酐越高肾功能恢复越差，临床研究发现MPA患者经治疗1年后的血肌酐水平与治疗前的血肌酐呈正相关［3，4］；大量尿蛋白也是MPA患者肾功能预后不良的因素［5，6］，机制包括蛋白尿可引起肾小球足细胞、系膜细胞和肾小管上皮细胞的损伤，加重了肾小球硬化和肾间质纤维化进展。持续性蛋白尿还可增加MPA患者死亡风险［6］。多数患者常伴有贫血，与肾功能进展及咳血程度不匹配的严重贫血是其贫血的临床特征。引起贫血的主要原因是微血管病性溶血性贫血［7］，还包括慢性炎症刺激导致红细胞生成被抑制，以及血尿及肺泡渗血等引起的红细胞破坏。

MPA患者肾脏病理的典型表现为肾小球毛细血管袢节段性纤维素样坏死及新月体形成。新月体早期为细胞性，1～2周即可转变为纤维细胞性、纤维性新月体，最终转变为硬化肾小球。而肾小球节段性硬化多为肾小球节段性纤维素样坏死引起的瘢痕。本资料中大部分患者新月体形态以细胞性及纤维细胞性新月体为主，肾小球可见节段性纤维素样坏死，提示急性活动性病变为主，是使用激素冲击及免疫制剂治疗的有力指征。但也有部分患者在确诊时已呈慢性病变，表现为纤维性新月体为主，肾小球硬化，肾小管萎缩、肾间质纤维化程度高，这些患者已失去治疗的最佳时机。

MPA患者免疫荧光提示多无或少量免疫复合物沉积，但近年已有较多报道提示原发性小血管炎可伴有IgA肾病及膜性肾病［8］。赵明辉等［9］提出免疫复合物型ANCA相关性血管炎，一般对强化免疫抑制治疗反应较好。而本资料中经强化免疫治疗后，3例伴IgA肾病患者及1例伴糖尿病肾病患者肾功能均好转或稳定，而1例膜性肾病最终肾功能未恢复。

该病由于起病急骤，部分患者可在短期内进展至肾衰竭，转变为慢性病变依赖透析，故治疗时机尤为重要，一旦误诊、漏诊极易耽误病情而错过最佳治疗时机。对可疑患者应及早行ANCA及肾脏穿刺病理检查以提高早期诊断率。对于急性活动性病变免疫抑制治疗效果相对理想，但对于慢性病变为主的患者则效果较差。

1 赵明辉.原发性小血管炎肾损害//王海燕，李晓玫，赵明辉，等.肾脏病学.第三版.北京：人民卫生出版社， 2008.1343～1356.

2 Watts RA， Scott DG. Epidemiology of the vasculitides. Curr Opin Rheumatol， 2003，15： 11～16.

3 de Lind van Wijngaarden RA， Hauer HA， Wolterbeek R， et al. Clinical and histologic determinants of renal outcome in ANCA-associated vasculitis： A prospective analysis of 100 patients with severe renal involvement. J Am Soc Nephrol，2006，17：2264～2274.

4 Tanna A， Guarino L， Tam FW， et al.Long-term outcome of antineutrophil cytoplasm antibody-associated glomerulonephritis： evaluation of the international histological classification and other prognostic factors. Nephrol Dial Transplant，2014.

5 Franssen CF， Stegeman CA， Kallenberg CG， et al. Antiproteinase 3- and antimyeloperoxidase-associated vasculitis.Kidney Int，2000，57： 2195～2206.

6 Guillevin L， Durand-Gasselin B， Cevallos R， et al. Microscopic polyangiitis： clinical and laboratory findings in eighty-five patients. Arthritis Rheum， 1999，42：421～430.

7 Dziuban EJ，Castle VP，Haftel HM. Microscopic polyangiitis in an adolescent presenting as severe anemia and syncope. Rheumatol Int，2011， 31：1507～1510.

8 毛俐婵，方一卿，程晓霞，等.伴有免疫复合物沉积的ANCA相关性小血管炎患者临床及肾脏病理分析.中国中西医结合肾病杂志，2010，11：206～209.

9 赵明辉，于净，刘玉春，等.100例新月体肾炎的免疫病理分型及临床病理分析.中华肾脏病杂志，2001，17：294～297.

310000 杭州市中医院肾内科
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