全甲状腺切除术的手术指征与安全性探讨

林加宝 徐小盛 张霄鹏 李小伟

全甲状腺切除术的手术指征与安全性探讨

林加宝 徐小盛 张霄鹏 李小伟

目的 探讨全甲状腺切除术的手术指征与安全性。方法 回顾性分析2008年10 月至2015年2月全甲状腺切除术170例患者的临床资料。结果 甲状腺癌74例，巨大多发结节性甲状腺肿59 例，结节性甲状腺肿单侧切除术后对侧复发12例，顽固性结节性桥本氏病25例。术后均恢复良好，痊愈出院。术后1例出现暂时性喉返神经损伤，经治疗3个月后恢复正常；17例有一过性低钙血症表现，对症治疗后改善。结论 分化型甲状腺癌或伴有远处转移；良性病变但已失去正常甲状腺组织者；顽固性桥本氏病伴有压迫症状，为全甲状腺切除术的主要手术指征。术中细致精准的解剖是确保手术安全性的关键。

全甲状腺切除术 手术指征 安全性

全甲状腺切除术应用范围一直有争议，随着外科手术水平的提高和手术设备的更新，近年来全甲状腺切除术的手术适应证有扩大的趋势，全甲状腺切除术患者逐年增加。本文回顾性分析2008年10月至2015 年2月170例全甲状腺切除术患者的临床资料，探讨全甲状腺切除术的指征［1］，及术中操作要点及并发症防治，现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 本组患者170例，其中男23例，女147例；年龄22～80岁，平均46.8岁。甲状腺乳头状癌60例，甲状腺滤泡状癌8例，甲状腺髓样癌2例，甲状腺癌行单侧腺叶切除术后对侧复发4例；巨大多发结节性甲状腺肿59例，结节性甲状腺肿行单侧腺叶切除术后对侧复发12例，顽固性桥本病25例。74例甲状腺癌中甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移27例，滤泡状癌颈部淋巴结转移4例。

1.2 方法 术前常规进行甲状腺功能测定，血清钙、磷测定，甲状旁腺素测定，甲状腺B超检查，间接喉镜或颈部CT检查。甲状腺癌同时行双侧颈部淋巴结清扫术6例，一侧颈淋巴结清扫术14例，选择性颈淋巴结清扫术30例。其余均为全甲状腺切除术。

2　 结果

170例患者中1 例术后出现声音嘶哑，间接喉镜检查系一侧声带麻痹，经维生素B1、弥可保、激素等治疗，于术后3个月发音恢复正常，间接喉镜检查声带活动已正常；17例出现手足麻木或伴有口角抽动，术后2～7d血钙下降，经补钙等治疗后症状消失，血钙恢复正常；无永久性的低血钙发生。所有患者术后均有不同程度的甲状腺功能低下表现，均服用左旋甲状腺素片，并根据游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、血清促甲状腺激素（TSH）水平随时调整药物剂量，终生替代治疗，口服优甲乐100～150μg/d，患者依从性良好。

3　 讨论

全甲状腺切除术的手术指征仍然是甲状腺外科争论的热点［2］。对于甲状腺癌患者，双侧甲状腺癌行全甲状腺切除手术无争议，单侧甲状腺癌伴对侧甲状腺结节行全甲状腺切除指征也已明确；对于甲状腺良性疾病施行甲状腺全切除必须予以严格掌握，防止因其切除过多引起的相关术后并发症及术后需长期服用甲状腺素所造成的不便。在术前B超检查，甲状腺扫描或术中探查显示甲状腺呈广泛多发结节样改变，或术中探查发现较难保留正常甲状腺组织，方可考虑施行全甲状腺切除术；对桥本氏病伴有压迫症状者可视为全甲状腺切除指征之一［3］。尽管主张实行甲状腺全切除的观点渐成主流，但国内对此仍存在争议，作者认为全甲状腺切除术指征是：（1）分化型甲状腺癌累及双侧腺叶。（2）乳头状癌或滤泡状癌伴有远处转移。（3）一侧为恶性肿瘤对侧有可疑结节［4］。（4）结节性甲状腺肿或腺瘤病变广泛已无正常甲状腺体存在。（5）顽固性桥本氏病经临床正规治疗6个月未见明显疗效且有明显压迫症状或恶性病灶可疑［5］。

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，其损伤发生率0%～8%。以往对避免喉返神经损伤的预防包括：在施行甲状腺部分或全切时应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉。但由于其结扎部位靠近颈动脉鞘，位置深，在操作上常较困难。在气管食管沟先解剖喉返神经，再结扎甲状腺下动脉，在直视下操作，但神经走行并不恒定，解剖过程中存在损伤可能，在甲状腺假囊内行甲状腺切除，可以保护喉返神经，但恶性患者会影响手术的根治效果，容易造成术后复发。吕新生等［6］的研究提示约80%的喉返神经损伤发生在神经入喉处下方＜2cm，因该处甲状腺叶位置固定，与环甲关节极为接近，有丰富的网状血管组织，手术时容易造成喉气管交界平面处的出血，为控制出血，较易钳夹或缝扎组织过多过深，在神经进入咽下缩肌的前方易将其损伤。作者认为可利用甲状腺下动脉或甲状软骨下角作为寻找喉返神经的重要标志，因绝大多数的喉返神经均在甲状腺下动脉后方经过，因此结扎甲状腺下动脉一定要裸化血管，充分显露喉返神经，然后自下往上进行细致准确的解剖。

甲状旁腺损伤是全甲状腺切除术的主要并发症之一，发生率0.5%～1.0%，最高有10%的报道。甲状腺全切除时如何保留甲状旁腺和甲状旁腺的血供是非常重要的，作者的做法是精细地蝶形切开甲状腺固有包膜，并保留其基底部的假包膜和来源于甲状腺上或下动脉分支血供，充分保证甲状旁腺的血供，也避免甲状旁腺损伤所带来的术后并发症和甲状旁腺功能低下而出现的低血钙。对预防和治疗甲状旁腺损伤作者认为：（1）对术中因操作不谨慎或者误切下的甲状旁腺，可以用盐水做沉浮试验，确定为甲状旁腺者可以种植到健侧的胸锁乳突肌内。（2）术后常规预防性地应用葡萄糖酸钙10～20ml/d。（3）对有低钙表现的患者，应严密监测血钙、血磷、甲状旁腺素，加大葡萄糖酸钙的用量，以控制低钙抽搐的发生。

总之，只要严格掌握好全甲状腺切除手术适应证，手术中认真、细致、精确的解剖，全甲状腺切除手术是安全可行的。术后喉返神经损伤的发生概率较低，约1%左右；甲状旁腺损伤的发生率约10%左右，术后需要严密观察患者的血钙及甲状旁腺素的变化，对于低钙血症的患者需积极预防和治疗；甲状腺功能减退的发生率较高，约＞70%，但仍然可以用左旋甲状腺素行有效的替代治疗，患者的依从性良好。

1 Tezelman S，Borucu I，Senyurek-Giles Y. The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter .World Journal of Surgery，2009，33（03）：400～405.

2 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志，2003，23（3）：174～180.

3 王 瑜.富晓敏. 甲状腺全切除术治疗结节性桥本氏甲状腺炎的效果探究. 医学理论与实践，2013， 26（13）：1744～1746.

4 郭朱明，李秋梨，李浩.2009年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读.中国实用外科杂志，2010，30（10）：859～862.

5 段学宁.全甲状腺切除术治疗顽固性桥本氏甲状腺炎的效果探讨.中国临床医生， 2003， 31（1）：26～28.

6 吕新生，李新营，王志明， 等.甲状腺手术导致喉返神经损伤的手术治疗.中华外科杂志， 2005， 43（5）：301～303.

317500 浙江省温岭市中医院