反射式共聚焦扫描显微镜在日光性角化病诊断中的应用

吴秀娟 向 芳 赵宗峰 邹云敏 普雄明



·论著·

反射式共聚焦扫描显微镜在日光性角化病诊断中的应用

吴秀娟 向 芳 赵宗峰 邹云敏 普雄明

目的： 明确反射式共聚焦扫描显微镜(RCM)下日光性角化病的形态学特征及在诊断日光性角化病中的应用价值。方法： 对136例日光性角化病患者进行RCM技术扫描并与常规组织病理进行比较分析。结果： 136例患者RCM成像特征为棘细胞层排列紊乱及角质形成细胞异型性，与日光性角化病组织病理改变一致，符合率100%。结论： 日光性角化病在RCM下具有典型特征，可作为无创诊断日光性角化病的重要依据。

共聚焦扫描显微镜； 日光性角化病

日光性角化病是最常见的皮肤肿瘤，长期暴晒、I-III型皮肤、PUVA治疗、砷暴露和慢性皮肤炎症均为重要的易感因素。临床表现为红斑、角化性丘疹或斑块，好发于日光暴露部位，如面部、前额、手、下肢等。几十年来，日光性角化病一直被认为是一种癌前病变，与浸润性鳞状细胞癌有着相似的细胞、组织病理及分子机制，因此，目前把日光性角化病定位为皮肤原位癌[1,2]。日光性角化病,病变局限在表皮，一般不会发生转移，但在10年内仍有10%～20%的日光性角化病皮损进展为鳞状细胞癌[3]。然而，在日光性角化病皮损周围看似100%正常皮肤部位经组织病理学证实也具有日光性角化病的病理改变[4]，因此提出区域癌化这一概念，表明在整个非典型角质细胞区域均有肿瘤形成，而不仅是在皮损区域有瘤细胞形成[5]。通常日光性角化病的诊断需要依靠临床和组织病理学，需要进行有创性的皮损活组织检查，因此,对于日光性角化病的诊断和管理皮肤病理检查不是一个可行性方法，而对于区域癌化这部分病变，皮损活组织检查更加不现实，所以可行重复性无创诊断方法。

反射式共聚焦扫描显微镜(Reflectance confocal microscopy, RCM)已被用来评估非黑素瘤等皮肤肿瘤的组织病理学特征，日光性角化病是最有希望进行实时诊断的疾病[6]。RCM是近年来一种新兴的飞速发展的非侵入性三维计算机断层成像技术，具有原位、实时、动态等特点，可以保证在细胞生理状态下进行无创诊断。RCM一直被用来实时诊断非黑素瘤皮肤癌，尤其是基底细胞癌的非侵入性诊断[7,8]。但是，日光性角化病的RCM评估还只是在初步研究阶段[9]。本研究利用RCM技术对136例日光性角化病患者的图像特征进行归纳总结并与常规组织病理进行比较分析，探讨RCM在诊断日光性角化病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 136例患者均为2012年1月至2015年1月在新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科门诊就诊的患者，136例患者中男38例，女98例(男∶女=1∶2.58)，平均年龄(62.21±13.44)岁，病程4～35个月，平均(20.13±4.80)个月，皮损发生在面颊部75例，鼻背23例，额部8例，颞部25例，上肢2例，头皮2例，眼睑1例。所有患者单发者有83例，多发者有53例。表现为淡褐色或红色圆形、不规则形角化性丘疹或斑片，直径0.5～2 cm，境界比较清楚，表面附着黏着性鳞屑，伴有角化过度或呈疣状增生，周围有红晕(图1)。

图1 右面颊淡红色斑疹，表面少许结痂

1.2 方法

1.2.1 仪器 反射式共聚焦激光扫描显微镜(Vivascope1500美国Lucid公司)，上海康奥中国有限公司。

1.2.2 研究方法 对所有接受检查的患者告知检查方法及目的，选取患处皮损，用蒸馏水浸润皮损处，以医用超声耦合剂为介质，行RCM扫描。然后，该皮损行皮肤活检进行常规组织病理检查。

2 结果

2.1 组织病理结果 136例患者均经组织病理学检查明确诊断日光性角化病，日光性角化病组织病理特征：角化过度和角化不全交替，表皮呈芽蕾向下增生，棘细胞排列紊乱，表皮下部有不典型角质形成细胞，细胞核大、多形性、深染，真皮浅层有明显的日光弹性纤维变性，并可见程度不同的淋巴细胞浸润(图2)。

图2 角化过度、角化不全，表皮细胞排列紊乱，表皮中下部细胞明显异型性(HE，×100 )

2.2 RCM图像特点 日光性角化病RCM图像分析结果显示：120例患者伴有角化过度，126例患者伴有灶状角化不全，所有患者皮损部位均可见表皮角质形成细胞排列紊乱，失去正常的蜂窝状结构，角质形成细胞大小和形态呈非典型性，为异型的角质形成细胞，异型的角质形成细胞表现为边缘较高折光的靶形细胞，呈非典型蜂窝状模式(图3a)，102例患者在真皮网状层上部可见日光弹力组织变性，表现为明亮的束状无定型物质，128例在皮损区真皮浅层有单一核细胞及少许噬黑素细胞浸润(图3b)，103例在皮损区可观察到血管明显扭曲扩张(图3c)。

3a：表皮细胞排列紊乱及异型角质形成细胞，异型角质形成细胞表现为边缘较高折光的靶形细胞(0.5 mm×0.5 mm);3b：皮损区可见以单一核细胞为主的炎症细胞浸润(0.5 mm×0.5 mm);3c:皮损区可见血管明显扭曲扩张(0.5 mm×0.5 mm)

图3 日光性角化病RCM图像

2.3 RCM诊断符合率 依据Aghassi等[9]的诊断标准，本研究136例患者经RCM检查诊断日光性角化病136例，经组织病理学证实均为日光性角化病，可见RCM诊断日光性角化病的符合率为100%。

3 讨论

日光性角化病(Actinic Keratosis, AK)又称为光线性角化病，是临床上最常见的原位皮肤癌[10]，临床表现为多发性红色或黄棕色干燥、鳞屑性损害，发生于老年人，特别发生于易晒伤而不易晒黑者，面部、颈部、手背及前臂最常受累，有0.1%～10%的日光性角化病发展成侵袭性鳞状细胞癌。白种人中，澳大利亚地区发病率最高，男约55%，女约37%，发病年龄30～70岁。美国发病率次之，约为11%～26%。欧洲最少，发病率约6%～15%[11-13]。诊断日光性角化病除外依靠典型的临床表现之外，常规组织病理学评估仍是金标准。但对于每个皮损均采用活组织检查费用昂贵、耗时，而且还有手术疤痕形成。

越来越高的非黑素瘤皮肤癌发病率促进了光学技术的革新，促进了这些皮损的非侵袭形态学特征。RCM已经在体内非侵袭的描述非黑素瘤皮肤癌。Aghassi等[9-14]于2000年已经发表了日光性角化病的RCM评估标准，即71%的皮损有角化过度，100%表皮下部核增大和核异型性，57%的皮损表皮结构紊乱。但是RCM的穿透深度在一定程度上限制了日光性角化病的诊断，尤其对于肥厚型和角化过度型皮损。对于活组织检查来说，RCM逐渐变为可选择的方式，由于将来光学穿透深度的技术发展或者简单的去除角质层，其限制性也会被克服。

本研究的目的是评估RCM在日光性角化病诊断中的应用以及优化RCM评判日光性角化病参数。共有136例患者均经组织病理学检查明确诊断日光性角化病，每个患者的皮损均行RCM检查，总结上述患者RCM特点有：①角化过度或角化不全；②表皮角质形成细胞排列紊乱，异型的角质形成细胞表现为边缘较高折光的靶形细胞，呈非典型蜂窝状模式；③真皮网状层上部可见明亮的束状无定型物质，为日光弹力组织变性；④真皮浅层有单一核细胞及少许噬黑素细胞浸润，局部见血管明显扭曲扩张。其中，棘细胞层排列紊乱及细胞异型性是RCM诊断日光性角化病最特异性指征，这与Ulrich等[15]的结论一致，并且炎症细胞浸润和外渗不是诊断日光性角化病的敏感参数，因为这些特征不能总是在RCM检查时观察到。另外，日光性角化病和早期鳞状细胞癌、鲍温病如何通过RCM图像进行鉴别，尚需进一步研究。除了RCM能无创诊断日光性角化病外，还可以用来监测外用5%氟尿嘧啶治疗日光性角化病的效果[16]。

总之，本研究利用RCM技术对日光性角化病皮损进行扫描，观察认为棘细胞层排列紊乱及细胞异型性是RCM诊断日光性角化病具有高度的敏感性和特异性，为日光性角化病的RCM诊断提供了经验。

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(收稿：2015-10-13 修回：2015-12-08)

Application of the reflectance confocal microscopy in the diagnose of actinic keratosis

WUXiujuan,XIANGFang,ZHAOZongfeng,ZOUYunmin,PUXiongming.

People'sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830001,China

Correspondingauthor:WUXiujuan,E-mail:wxj7795@163.com

Objective: To determine the image features of actinic keratosis (AK) under reflectance confocal microscopy (RCM) and the application value in the diagnosis of AK. Methods: The lesions of 136 patients who were clinically suspected AK were examined with RCM and the results were compared with biopsy. Results: The characteristics of AK under RCM were disorganization of stratum spinosum and atypical keratinocytes, which were accordance with the feature of histopathology of AK. The agreement rate was 100%. Conclusion: The characteristics of AK under RCM is typical and can be used as a tool in the diagnosis of AK.

reflectance confocal microscopy; actinic keratosis

自治区卫生厅青年科技人才专项科研项目(编号：2014Y07)

新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐,830001

吴秀娟，E-mail: wxj7795@163.com