提高CT导向下老年中央型病变经皮肺穿刺活检术安全性的探讨及并发症预防

黄大福,陈德玉

(1.南京市溧水区人民医院 肿瘤科，江苏 南京211200；2.江苏大学附属医院，江苏 镇江212001)



提高CT导向下老年中央型病变经皮肺穿刺活检术安全性的探讨及并发症预防

黄大福1,陈德玉2*

(1.南京市溧水区人民医院 肿瘤科，江苏 南京211200；2.江苏大学附属医院，江苏 镇江212001)

CT导向下经皮穿刺肺活检术是肺部疾病诊断与鉴别诊断的重要手段[1]，其准确率高，减少了开胸探查手术，肺部中央型病变经皮穿刺肺活检术报道较少，我科于2005年3月-2015年6月对15例老年中央型病变进行了CT导向下穿刺活检，结果满意，现报道如下。

1　资料和方法

1.1研究对象选取南京市溧水区人民医院2005年3月-2015年6月老年肺部中央型病变的住院患者15例，男性11例，女性4例，年龄65-78岁，所有病例经胸部CT平扫+增强，纤维支气管镜及痰细胞学检查未能确诊，或患者拒绝行纤维支气管镜检查，有明确的肺门部肿块或结节影。

1.2方法根据肺门部位病变不同的位置选择不同的体位，前提是患者较为舒适、便于一定时间内的操作，使用GE-Hispeed双排螺旋CT，活检枪为18GTSK半自动活检枪。首先根据CT片，大概确定病变的体表投影，用消毒过的废弃的介入导管或导丝5根等距离间隔纵行贴于相对应的胸壁，导管或导丝的前端不能太锐利，否则可能会损伤到局部皮肤，CT扫描穿刺区域，如果体表定位不满意，可重新做适当调整再扫描，测量胸壁表面至目标肿物距离，确定进针的深度和方向，采用逐步进针法进针一半左右的深度再扫描一次，根据扫描结果调整活检枪的角度及深度，达到预定的深度后进行切割，一般重复3次左右，切取3份左右标本，每份标本放入一个容器，每次穿刺适当微调整进针角度，避免完全进入原先的肿瘤穿刺针道，否则活检标本会较少且可能较为松散，术后立即行CT检查了解并发症情况[1]，观察半小时后如果患者无特殊不适，平车或轮椅推回病房，回病房后予以监护，少量气胸患者给予吸氧治疗。

1.3观察项目咳血、气胸、胸膜反应、针道种植、死亡等并发症及其发生率。

2　结果

15例老年中央型病变CT引向下经皮肺穿刺活检术术后并发症及处理:①气胸4例，发生率为26.7%，(肺组织压缩3%-95%)，3例未作特殊处理，随访自行吸收，1例患者采用胸腔镜修补术修补。②咯血：术中术后咯血3例，发生率为20%，其中痰中带血1例，给予密切观察处理，给予立止血1KU静脉注射后1-48小时后咯血停止，③胸膜反应：发生1例胸膜反应，发生率为6.7%，肾上腺素0.5毫克皮下注射及吸氧等处理后恢复，④活检部位术后疼痛3例，给予心理疏导必要时适度使用镇痛药物，1-3天后症状消失。无死亡，针道种植情况发生。

3　讨论

对于肺门部位中央型病变，位置比较深，一般支气管镜较为常用，管内型支气管镜活检阳性高，管壁病变常取针吸或刷检，但仅可获得细胞学依据；管外主要为间接征像，支气管镜检查多为阴性[3]。支气管镜检查因此也存在一定的局限性，另外支气管镜的阳性率与操作者个人的水平有很大关系，一般小型医院每年开展的例数较少，直接影响了操作者的熟练程度。针对肺中央型病变的穿刺活检目前国内文献报道较少，细针抽吸活检有其先天的不足，所取的标本较少，仅能进行细胞学检查，给临床确诊带来了一定的困难，自动、半自动切割活检已经逐步代替细针抽吸活检[2]，切割活检所取得组织标本较多，并能够行基因检测，为临床诊断治疗提供了更多的依据，中央型病变由于位置较深、邻近肺门，穿刺的风险尤其需要重视，但中央型病变穿刺活检的风险绝大多数是轻微且可控制的。

3.1提高CT导向下老年肺中央型病变穿刺活检安全性的探索

3.1.1针对老年人的生理特点，心理疏导、充分有效的沟通及呼吸屏气训练非常重要。

3.1.2可以选择小幅度平静呼吸，减少胸膜被活检枪撕裂的可能，必要时术前给予适量镇咳药及镇静剂。

3.1.3术前必须行胸部增强CT，增强扫描可以显示病灶周围的血管，病灶的血供，区分病灶与周围实变组织及病灶内的实质及坏死部分[3]，穿刺小组集体阅片，集体设计最佳穿刺路径，部分老年患者存在胸膜肥厚粘连和(或)钙化，如果有可能选择此处进针可以减少气胸的发生率。

3.1.4根据病变深度，选择合适的活检枪，活检枪太长，后坠力量较大，容易撕破胸膜造成气胸及肺出血，根据经验18G，9-10厘米长度的活检枪使用频率较高，粗细长短较合适，对于比较瘦的患者由于体表软组织薄弱，活检枪在扫描移除床的过程中可发生晃动，需要术者扶住活检枪的尾端，术中要做好防护，后背入路由于背部肌肉发达的缘故，肌肉的收缩可造成活检枪行进过程中发生弯曲，其头端会偏离定位的病灶，后背入路可选择粗一号的活检枪，提高活检枪的硬度可提高手术的成功率。

3.1.5不可盲目追求过多的组织，一般2-3条已经足够，尽量用福尔马林固定，福尔马林固定的标本相比较无水酒精更适合做免疫组织化学染色，可作为普通光学显微镜下诊断的补充，提高诊断的准确率。

3.1.6多排螺旋CT扫描速度较快，可以缩短手术操作时间，便于患者配合，如医院有多台CT可供选择尽量选择扫描及重建成像速度快的CT。

3.1.7选择不同的深度位置穿刺1-3次，切取1-3份标本，分别装入1-3个容器中，即每一条标本装入一个容器，尽量保证标本的完整性，取材后可把活检枪活检槽部分先浸泡在有福尔马林的容器中，轻轻晃动使其自行脱离活检槽，如果不能脱落，刮取时要轻柔避免弄碎标本，如果标本浮于固定液表面，取到肿瘤坏死物及病变周边肺组织的可能性很大，要重新再取。

3.1.8术者亲自送标本到病理科，以免送标本过程中意外发生，比如患者家属不小心弄翻标本盒及福尔马林损伤皮肤，术者亲自送标本到病理科也可以向病理科医生介绍病情及共同阅读患者的CT片，使病理科医生充分了解肺部病变的位置、大小、边界、密度、相邻关系、血供情况、纵隔淋巴结有无肿大以及肿瘤抗原情况等，病理和临床及影像相结合，提高诊断准确率。

3.2并发症的防治及处理

3.2.1气胸的防治和处理文献报道气胸的发生率一般在10%-40%[4-6]。主要防治措施：本组患者肺部病变位置较深，在穿刺前1-2天服用洛芬待因片，可以起到止痛及镇咳的作用，咳嗽较频繁的患者可以提前服用磷酸可待因片，避免患者在手术过程中剧烈咳嗽，提高操作者得熟练程度，尽量减少穿刺的次数。肺气肿患者因为肺部弹性顺应性较差以及肺大泡的存在，气胸发生率明显增高[1，7]。

3.2.2咯血的防治和处理术前常规检查血常规、凝血功能，术前30min静脉注射立止血1KU，保持呼吸道通畅。

CT导向下的老年中央型病变患者经皮肺穿刺活检是可行、安全和有效的，尤其适用于支气管镜无法明确诊断的病例。

[1]陈敏军，何卫国，甘燕妃，李丽娅.提高老年CT引导下经皮肺穿刺活检术安全性的护理探索[J].临床和实验医学杂志,2010，12:1862.

[2]陈克敏，黄蔚，吴志远.CT导向下肺活检及并发症预防[J].介入放射学杂志，2011,20:163.

[3]王挺，赵振华，余月芳.CT导向下肺中央型病变穿刺活检[J].介入放射学杂志，2010,25 1279.

[4]YamagamiT,KatoT,HirotaH,etal.DurationofpneumothoraxasacomplicationofCT-guidedlungbiopsy[J].AustralasianRadiology,2006,50:435.

[5]曾利川，杜勇，杨汉丰,等.活检相反体位穿刺抽气治疗CT导引下肺穿刺活检所致气胸中国介入影像与治疗学，2015,12:193.

[6]HirakiT,MimuraH,GodaraH,etal.IncidenceofandriskfactorsforpneumothoraxandchesttubeplacementafterCTfluoroscopy-guidedpercutaneouslungbiopsy:retrospectiveanalysisoftheproceduresconductedovera9-yearperiod[J].AJR,2010,194:809.

[7]李国栋，周正荣，李文涛，等.CT导引下经皮肺穿刺活检术常见并发症及穿刺体会 [J].介入放射学杂，2007,16：847.

受江苏大学医学临床科技发展基金(基金代号：JLY20120110)及南京市医学科技发展基金资助(基金代号：QRX11297)

1007-4287(2016)08-1300-02

黄大福(1971-),男,江苏溧水,肿瘤学硕士研究生,肿瘤放射治疗副主任医师,主要从事肿瘤放化疗及微创介入治疗工作;陈德玉,主任医师博士，博士生导师。

2015-09-08)