ITP伴金黄色葡萄球菌肺炎并发心肌梗死患者1例

张鸿雁，贾　叶，李东梅

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)



ITP伴金黄色葡萄球菌肺炎并发心肌梗死患者1例

张鸿雁，贾叶*，李东梅

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

ITP(血小板减少性紫癜)是一种自身免疫性疾病，主要临床表现为出血，如皮肤黏膜、消化道、颅内出血等，近30%的成人ITP为难治性的，慢性难治性ITP的并发症发生率甚至死亡风险极高[1]。金葡菌肺炎多表现以痰、血、胸水培养结果有金黄色葡萄菌生长为主要依据[2]。但本患者临床特点为高热畏寒，咳嗽、咳痰，合并肝功能异常，胸部CT双肺多发散在多个大小不等类圆形空洞及斑片影，纵膈及双侧腋下可见多个淋巴结，右侧新增胸腔积液，G实验阳性。而急性下壁心肌梗死为冠心病的一个主要类型，常累及右心室，一旦发生预后差，死亡率高。

1　病例介绍

患者，男，26岁，就诊8d前无明显诱因，出现发热、咳嗽、咳白色粘液样痰，T.39.5℃，伴枕前畏寒，寒颤。5d前出现恶心呕吐，为明确诊治入院。入院后实验检查显示：骨髓象提示ITP合并炎症反应骨髓象；心电图示心肌劳损，血常规示：WBC22.84×109/L；PLT6×109/L。于当晚患者发热T.38.6℃，咳喘，呼吸困难，给予吸氧，雾化吸入，端坐位，抽取血培养，留取痰培养，给予益红抗炎2次/d、甲强龙40mg治疗。申请输入血小板，但血库暂无血小板。相关检查示：尿常规示：RBC170.80/ul，隐血BLD(+),尿蛋白PRO(+)2g/L,凝血常规示:FIB7.98g/L,TT14.5s.9项呼吸检测正常.血小板特异性和组织相观融性HLA抗体阴性，生化示：Na127.6mmol/L，Ca2.01mmol/L，BUN15.67mmol/L，GLU8.91mmol/L，AST143.9IU/L，ALT94.0IU/L，TBLL130.9μmol/L，TB61.2g/L.痰培养出草绿色链球菌。查体：皮肤出现散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血红肿，巩膜黄染，T.39.5℃，Bp.90/60mmHg.腹部超声、心脏彩超正常。第2d胸部CT平扫示：双肺散在结节影，右肺下叶胸膜下炎症，纵膈及双侧腋下淋巴结最大者约为1.0cm,双侧胸膜增厚。初步诊断:血小板减少症；补充诊断：双肺肺炎。治疗原则：抗炎、保肝、降黄、补充血小板等对症治疗。第7d检查示：WBC11.5×109/L，PLT正常，AST56.9IU/L,ALT120.5IU/L,TB57.9g/L,调整保肝药物品种剂量。第9d清晨，患者突发畏寒高热，胸痛，心悸、气短，心前区疼痛，咳嗽、咳痰，痰中带血丝，喘息，不能平卧，双下肢肿胀。给予可待因0.3mg口服，持续中流量吸氧3-4L/min，遵会诊意见检查彩超示：双下肢淋巴水肿；9项呼吸检测示Q热立克次体IGM阳性(+),D-二聚体定量3 045ng/ml.G实验阳性；心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段抬高0.2mv，可见Q波；胸部CT示：双肺部分病灶面积增大，期内多发散在多个大小不等类圆形空洞及斑片影，纵膈及双侧腋下可见多个淋巴结，最大径约1.2cm，右侧新增胸腔积液。诊断：金葡菌感染性肺炎并发急性下壁心肌梗死。立即给予万古霉素0.5g，2次/d、营养心肌、保肝，白蛋白10g/d、利尿等治疗。第28d偶尔咳嗽，痰中无血丝，喘息缓解，心悸、气短、疼痛消失，胸部CT示：双肺空洞消失，右侧胸腔积液消失。心电图、血象、生化检查指标正常。患者治愈，出院。

2　讨论

患者为退役军人，初中文化，自卑心理严重。经由高热，咳痰，且痰中带血，等症状，误认为自己得了不治之症，故出现较强的恐惧心理。且缺乏对疾病相关知识的了解，出现悲观，绝望的情绪。语言是医护人员进行心理护理的有效沟通工具之一[3]，与患者及家属沟通交流。讲解疾病相关知识，多举治愈的例子，减轻思想压力，消除恐惧、悲观心理，取得多方位配合，以积极的心态配合治疗与护理。

头置冰帽，以减少脑组织的耗氧量，保护脑细胞，并在双腋下、双侧腹股沟等处放置冰袋，防止发生冻伤。禁用酒精擦浴，防止出血，因患者PLT少，必要时药物降温。

患者咳嗽，咳白色粘液痰。保持室内适宜的湿度，多饮温开水，利于痰液咳出。同时指导身体前倾坐位，配合翻身扣背，力度适中，以患者不感到疼痛为宜。均匀有节奏地震动背部，利用共振原理[4]，震动气道，使痰液松动，促进痰液排出。

患者入住重患室，绝对卧床休息。严密观察心率、心律、血氧饱和度、血压、呼吸、意识、尿量及心电图波形等各项指标，详细记录患者发生疼痛的性质、时间、部位。通过有效的观察和预测，调整用药，维持心率在60-100次/min，预防心律失常、心源性休克和心力衰竭的发生。严密观察患者的表情和肢体语言，有任何不适，及时给予相关处理。

入院当晚，患者呼吸困难，喘息，给予端坐位，低流量吸氧(1-2L/min)，氧气雾化吸入(等渗盐水3ml加布地奈德混悬液2ml)。指导患者深吸气，使药物达到呼吸道深部，有利于肺部炎症的控制和吸收。根据病情调整氧流量，以增加心肌供氧，提高动脉血氧分压、止痛、镇静[5]。

患者PLT6×109/L，以预防出血为主。患者严格卧床休息，避免磕碰，尤其减少头部活动，避免情绪激动引发脑出血。密切观察患者病情，如果有一旦发生颅内出血征兆，如头痛、恶心呕吐等，立即、及时处理。

患者皮肤有出血点，时常发热，大汗，指导穿纯棉质内衣，及时更换，勿搔抓皮肤。咳喘加重期间，呈端坐位，且患者肥胖， 2-3h/d协助倾斜身体呈30°，暴露骶尾部，此角度有利于某种解剖部位的压力分散和血液流动[6]，并用温水轻擦受压部位，动作要轻柔，避免皮肤受损。出现心梗后，将骶尾部及坐骨隆突处贴水胶体减压贴，通过降低皮肤氧分压，促进血液循环，减小受压部位的剪切力，达到保护皮肤的效果。

金葡菌为耐药菌，易发生医院感染，因此病房实行严格的消毒、隔离及连续性监测制度尤为重要[7]。床边隔离，屏风遮挡，对病人、家属进行卫生宣教，限制探视等。保持病室清洁，适宜的温、湿度，开窗通风3次/d，每次30min，紫外线消毒2次/d，每次1h。每周进行一次空气和物体表面细菌学检测。

耐药菌株主要是通过健康护理人员的手传播的[8]，要提高医护人员洗手的依从性。督促医护人员及时洗手，即各项操作前、后用流动水或手消液洗手，严格按照“六部洗手法”。执行“一人一巾一止血带一消毒”制度；不能专用的物品(轮椅、平板车)等，每天使用后及时消毒。

患者血小板少，卧床伴发热，丢失大量水分，进食较少，活动少，极易导致便秘。指导多饮水，每天定时排便，饮食上多食粗纤维食物，如地瓜、芹菜等，也可进行腹部按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。并协助病人正确使用简易通便法。

激素药物副作用较多，易出现潮热及类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、满月脸、水牛背等，嘱患者不要担心，无需特殊处理，停药后可自行消退。

金黄色葡萄球菌对多种抗生素耐药，李金奎[9]等研究万古霉素和利奈唑胺是目前未被发现的有耐药菌株的抗生素。万古霉素如果注入速度过快，组胺释放可出现“红人”综合症(面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等)、低血压等副作用，甚至可以引起死亡[10]；另外万古霉素的PH值为2.5-4.5，对血管刺激性特别大，输入过浓，可致血栓性静脉炎。输注时应严格按照规定时间给药，缓慢滴注，滴速控制在50滴/min以下，且交替更换血管，以免发生静脉炎等并发症。万古霉素与许多药物产生沉淀反应，如氯霉素等，与其它药物联合时，应输药前后用生理盐水冲洗，避免发生药物配伍禁忌。同时认真观察疗效和药物不良反应，及时提供换药、停药依据。

患者病情好转出院，考虑万古霉素副作用，调整口服利奈唑胺，此药为人工合成的新型噁唑烷酮类抗菌药[11]，与细菌核糖体50S亚基结合，阻止70S起始复合物的形成，作用于蛋白质合成的起始阶段药[12]，发挥抑菌作用，无交叉耐药，抗G+菌谱广，肝肾毒性等副作用较少药[13]。根据药物特性给予指导，规范服用药物，饭前1h口服，禁与其它药物混服，以免影响疗效。利奈唑胺最常见的副作用为腹泻，服药期间严密观察大便性状，出现腹泻，对症处理。定期检查患者视力，如果出现视力损害症状，应及时到眼科全面检查及处置。利奈唑胺有骨髓抑制的报道，应每日观察皮肤、粘膜有无出血点，痰中有无带血，大、小便颜色，并定期监测血象。

患者发生心梗3d内绝对卧床休息，3-7d内床上活动，屈伸下肢等活动，病情稳定，2-3w床旁活动，扶着床、小幅度的活动。

患者第9d肺CT示：双肺多发类圆形空洞。指导患者勿剧烈活动，用鼻深吸气，屏气5-10s，缩唇，像吹口哨样呼气4-6s，尽量将余气全部呼出，呼气时间要比吸气时间长1-2倍，重复之前动作，连续 行2-3次后稍作休息[14]，5-6次/d，每次3-5min，以增加潮气量，改善气体肺内交换，有利于肺泡内残气量的排除，促进炎症吸收。

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[3]段惠丽，陈湘艳.心理护理在血液病临床的应用分析[J].按摩与康复医学，2012,3(2)：144.

[4]凌云，沈文英，虞露艳.6例Crouzon综合征患儿的围手术期护理[J].中华护理杂志，2012,47(7)：607.

[5]刘言.30例中青年急性心梗患者的护理及健康宣教[J].中外健康文摘，2012,9(17)：290.

[6]蒋霏霏.压疮的预防及护理[J].中国实用护理杂志，2013,29(5)：32.

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