自然受孕3胎妊娠选择性减胎1例报道

陈雅暖，于　伟，刘倩倩，李瑞丽，蔡　明

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041)



自然受孕3胎妊娠选择性减胎1例报道

陈雅暖，于伟*，刘倩倩，李瑞丽，蔡明

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041)

1　病历资料

患者，女，32岁，因“停经13周，3胎妊娠要求终止妊娠”于2015-8-5入院。该患平素月经规律，14.7天/26-27天，量中，痛经(-)，既往人工流产1次，2年前剖宫产1次，家族中无多胎遗传病史。本次妊娠末次月经：2015-5-6。停经40余天无明显诱因出现阴道少量暗红色血性分泌物，未做任何处理自愈；停经11周首次行超声检查回报：子宫增大，宫腔内探及3个胎儿回声，头臀高分别为CRL1:2.3cm，CRL2:2.0cm，CRL3:2.0cm，胎心均良好，胎盘羊水未见明显异常。超声提示：宫内早孕 3胎。停经12+6周时因偶有下腹部隐痛于当地医院行彩超检查回报：增大的子宫切面内可见三胎儿声像。CRL分别为44mm，41mm，38mm。心律齐、胎动好。羊水最深径50mm。胎盘附着在子宫前壁，厚约14mm。超声诊断：宫内中期妊娠 三胞胎。无宫缩，无阴道流血流液。1天后患者及家属考虑2年前已剖宫产一次，此次为3胎，继续妊娠有子宫破裂风险且分娩后抚养困难，要求终止妊娠来我院。入院后提检常规检验未见异常，行我院超声回报：宫腔内见三胚胎，头臀高分别为4.3cm，4.1cm，4.3cm，胎心胎动均可及，胎盘：前壁及后壁0级，宫壁回声均匀。超声诊断：宫内三活胎。告知患者及家属引产方式及可能出现后果，并告知其可行选择性减胎术，孕妇及家属经考虑后于停经13+6周要求行减胎术，详细告知其减胎术的风险及可能出现的情况。术前30min给予地西泮10mg静推以减少胎动。嘱患者排空膀胱，取仰卧位，超声下见三胎胎儿纵切面呈倒“品”字分布，下方胎儿位于宫颈上方，胎盘位于后壁，其余两胎儿位于上方(腹壁下方)，胎盘位于前壁，综合考虑选取减去上方胎儿，保留下方胎儿。常规消毒下腹部皮肤，铺无菌巾，在彩超引导下选定耻骨联合上方3cm偏左2cm处为穿刺点，固定穿刺点皮肤，以22G穿刺针垂直刺入穿刺点，在超声引导下刺入上方左侧羊膜腔，超声下见穿刺针刺入胎儿胸腔，退出针芯接无菌注射器，回吸见血液，证明入胎儿心脏，接含有10%氯化钾2mg注射器，此时孕妇自述右下腹痛伴腰痛，不能耐受手术，立即终止操作，停止手术，遂还纳针芯，拔出穿刺针，按压穿刺点皮肤，覆以无菌纱布。超声下监测未见胎盘剥离及胎膜后血肿等情况，拟减胎胎儿心率由140次/分下降至120次/分，胎心减慢。观察10min后胎心为100次/分，孕妇本人无腹痛及腰痛，一般状态良好。告知患者24h后复查彩超，如胎心消失则减胎成功。术后嘱患者回病房休息，给予吸氧、硫酸镁静点、抗生素预防感染等。减胎术后第1天患者一般状态良好，无腹痛，无阴道流血流液，行彩超回报：子宫内见三个胚胎，其一位于宫颈内口上方，头臀高6.4cm，胎心胎动可及，NT=0.11cm。其余两胎儿头臀高分别为5.3cm，5.5cm，均未及胎心，三者间可见分隔。超声诊断：宫内三胎，一活胎，其余两胎儿胎心消失。术后第3天复查血常规及凝血无异常，患者状态良好，无不适主诉出院，嘱其口服地屈孕酮、定期复查凝血、血常规、病情变化随诊等。

2　讨论

多胎妊娠是指宫腔内一次妊娠大于等于2个胎儿，多为双胎妊娠，也有少数为三胎及三胎以上妊娠。三胎及三胎以上妊娠发生率相对双胎妊娠低，但并发症多、围生期母胎结局较双胎妊娠差[1]。与三胎妊娠比较，单、双胎妊娠产科并发症如产后出血、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、剖宫产发生率降低，新生儿的围生期结局、转新生儿监护病房率、住院时间明显改善[2]。本例为自然受孕三胎妊娠，2年前已足月剖宫产一女婴，考虑经济负担患者及家属要求引产，但考虑三胎儿目前发育良好，为减少并发症、提高围生期母胎结局，而又不会过多增加以后经济负担，建议其行选择性减胎术，减胎术是在多胎妊娠中终止发育不良、畸形或者过多的胎儿的继续发育，以减少孕妇及胎儿并发症，确保健康胎儿正常存活和发育的技术。基本方法有：孕7周前单纯胚胎组织抽吸法、7-9周抽吸联合药物注射或机械绞杀、9周后药物注射、12周后经腹药物注射。考虑本孕妇现孕13+6周，可行经腹药物注射。

由于该患发现身孕较晚，已不能确定孕囊个数，现孕13周，也无法通过判断胎膜与胎盘插入点来判断绒毛膜性，但依据已有超声提示三胎两胎盘，三胎儿间可见分隔，考虑双卵三胎可能性大，且其中共用一胎盘的两胎儿发育基本同步，较另一胎儿稍慢，使得双卵三胎可能性进一步增大。孕妇及家属要求尽可能减两胎，综上考虑选取共用一胎盘的两胎儿中一个，“当一胎发生宫内死亡时，另一胎死亡或者大脑损害的风险就会增加，因为两胎之间胎盘吻合支的存在，可能会发生活胎急性反向失血到胎盘以及死亡胎儿体内，使得幸存胎儿的循环血容量减少，从而导致双胎死亡或缺氧缺血性脑病”[3]。24小时后复查彩超，共用一胎盘两胎儿均停止发育。但并非单卵双胎为选择性减胎的禁忌，在孕7周前通过单纯胚胎组织抽吸法将拟减胚胎全部吸出，另一胎仍可存活并直至分娩[4]。

由于超过12周时减胎可能发生胚胎坏死组织吸收不全，致母体凝血功能障碍[5]，遂出院后嘱患者每2-4周复查一次凝血功能及血常规。

虽然自然受孕3胎妊娠较辅助生殖技术的并发症较少，但三胎妊娠围产儿死亡率、母体并发症发生率均明显高于单胎妊娠[6]，且其分娩后其家庭负担、社会负担均会大幅增加，所以选择性减胎术不失为解决此类问题的重要手段。医务工作者不仅要解除患者疾病上的痛苦，更要从人文关怀角度出发，造福患者、家庭及社会。

[1]周燕媚，肖雪，孙雯，等.不同受孕方式三胎妊娠的妊娠结局分析[J].广东医学，2014,35(22)：3493.

[2]KALISHR．Comparisonofneonataloutcomesinsingleton，twinandtripletpregnanciesconceivedwithinvitrofertilization[J]．AmJObstetGynecol，2014，210(1Suppl):S117．

[3]莫莉菁，赵军招.单绒毛膜双羊膜囊双胎减胎的研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2015,34(2)：156.

[4]蒋元华，段金良，曾琼芳，等.减灭单卵双胎中一胎9例分析[J].临床医学，2011No.34：91.

[5]王谢桐,冯浩,李磊.选择性中期妊娠减胎术的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25(6)：413.

[6]戴哲凡，许波，陈海伦．21例三胎以上妊娠临床分析[J].临床医学工程，2010,17(7)：75.

1007-4287(2016)08-1390-02

2015-10-20)