肺栓塞的临床高危因素研究进展

褚国芳，赵永娟,赵凤芹

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科,吉林 长春130033)



肺栓塞的临床高危因素研究进展

褚国芳，赵永娟,赵凤芹*

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科,吉林 长春130033)

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以内外源性栓子脱落阻塞肺动脉及其分支而导致发病的一组临床综合征或疾病的总称。栓子最常见为血栓，还包括脂肪滴、气泡、羊水及其他新生细胞等，故肺栓塞包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembol,PTE)、脂肪栓塞综合征、空气栓塞及羊水栓塞等。肺栓塞是很多内外科疾病的一种危重并发症，其发病率仅次于心肌梗死和肿瘤，占致死原因的第三位，现其发病率仍呈逐年上升趋势，而其临床表现缺乏特异性，从无症状(约占7%)到急性肺源性心脏病、右心功能不全、晕厥甚至猝死等情况差异非常明显。但因PTE的病因复杂，临床表现不典型，病情危重，易误诊、漏诊，对人类生命及健康造成严重的威胁。因此，我们在提高PTE的检出率、诊断率和治愈率，降低其死亡率的同时，需对疾病病因充分认知，做到早预防、早诊断。鉴于此，各相关专业根据其各自临床特点进行深入研究，并纷纷制定了肺栓塞的预防指南。

大多病例研究显示PE的临床高危因素包括深静脉血栓形成(DVT)、骨折、手术、长途旅行、心肺疾病、恶性肿瘤、妊娠、肾病综合征及口服避孕药和性激素替代治疗等，且部分患者同时具备多种高危因素。1856年Virchow[1]提出菲尔绍血栓三要素：血流停滞血液高凝状态及血管内皮损伤，实际各高危因素都是以上三要素部分或全部参与的结果。下面就常见临床高危因素进行综述。

1　深静脉血栓形成

肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的肺栓塞(PE)类型，通常所说PE即指PTE。目前公认PE中50%-90%是由DVT引起。PE和DVT合称静脉血栓栓塞症(VTE)。两者是VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，甚至有学者认为深静脉血栓，尤其是下肢深静脉血栓为肺栓塞的前期，故下肢深静脉血栓是肺栓塞最主要的危险因素。急性肺栓塞患者合并DVT约52.6%[2]，有资料显示肺栓塞合并下肢DVT约44%，其中76%血栓发生于近端深静脉内，而下肢DVT患者合并肺栓塞的发生率为63%[3]。目前尚缺乏安全高效的溶栓药物，所以下肢DVT预防十分重要。当下肢出现肿胀、疼痛、周径增粗、皮肤色素沉着等现象需警惕下肢深静脉血栓形成。通过下肢静脉彩超确诊下肢静脉血栓形成后，需积极抗凝治疗，避免按压患肢，以免血栓脱落进入肺动脉引起肺栓塞。

2　骨折

骨折，尤其是下肢骨折、骨盆骨折为深静脉血栓的高危因素。机制如下：①血液高凝状态：骨折的创伤、失血及手术治疗均可导致高凝。②血管内皮系统损伤：手术、骨折及软组织肿胀均可直接或间接损伤血管壁。③血流停滞：手术麻醉及术后的长期制动包扎很明显会导致血液瘀滞。

3　手术

深静脉血栓形成为术后较严重的并发症，国外资料报道术后发生DVT的危险性如下：下肢骨折手术为50%，泌尿外科手术为22%-51%，胸腹部手术14%-30%，妇产科手术则为7%-25%[4]。手术导致肺栓塞的发病机制：①血液高凝状态：患者均需术前、术后禁食水，术中失血创伤后应激致内源性纤溶系统抑制，另外，术中应用止血药，尤其是抗纤溶类止血药，均可导致血液相对高凝。②血管内皮系统损伤：手术可直接损伤血管壁及局部组织，启动内、外源性凝血系统。③血流停滞：骨折、股骨头置换术及恶性肿瘤手术，因术中和术后制动可导致下肢静脉血流淤滞，回心血量减少，也可导致血管内皮细胞营养及氧缺乏，进而损伤内皮细胞；另外，创伤及手术均可导致蛋白S和蛋白C减少，而这两者的遗传缺陷与静脉血栓密切相关。腹部、妇产科等大手术，易产生肠麻痹，使骼静脉、下腔静脉回流受阻；手术应用低温麻醉、体外循环、滤网及人工肺均可使血流淤滞；而术中挤压和上止血带使血栓移动。由此可见，手术中血栓三要素均参与，故我们应给予积极预防，术前适当抗凝，开展微创手术，减少手术损伤及术后制动时间，术后抬高患肢等。术后患者一旦出现一过性气短、头晕及晕厥，应高度警惕肺栓塞。

4　心肺疾病

慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危险因素。美国学者统计在需要住院治疗的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作患者中，有25%可能出现肺栓塞[5]。COPD发生肺栓塞的机制：COPD易患人群为老年人，活动少，血流减缓。长期大量吸烟及长期慢性乏氧致血管内皮损失。乏氧可导致继发性红细胞及血红蛋白增多，从而导致血液高凝。感染为COPD急性发作最常见诱因，病原微生物感染使机体释放毒素及抗炎因子等物质，这些物质均可导致血管内皮细胞损伤。COPD病情较重者甚至可以合并心衰，引起静脉回流障碍，致血液瘀滞。心衰者需长期利尿脱水治疗，亦可使血液粘稠度增加。心律失常伴心衰者，尤其是心房颤动,研究证实心房颤动患者蛋白S、蛋白C及抗凝血酶原等抗凝系统因子水平明显下降，D-二聚体、纤维蛋白原等凝血因子水平显著升高，进而导致血液高凝。叶晓芳等报道心房颤动在PE的基础病因中约占10.85%[6]。同样先天性心脏病均有不同程度的乏氧，同样易发血栓。对于慢性心肺疾病者发现血红细胞、血小板等增多，可酌情给予预防性抗凝治疗。

5　恶性肿瘤

据报道DVT或PTE在肿瘤病人中发生率高达4%-20%，尤其是肿瘤术后，肿瘤术后比普通术后发生率高2-3倍，且发生率因肿瘤类型和分期而异[7-10]。Blom等[11]发现恶性肿瘤者发生血栓症的风险是普通人群的7倍。而化疗、肺腺癌、Ⅲb-Ⅳ期、并发疾病、高血红蛋白及D-二聚体增高是肺癌合并PE的重要高危因素[12,13]。恶性肿瘤与血栓性疾病两者有着生物学关系，很多肿瘤患者在病程中出现血栓性疾病，也有部分患者先出现血栓栓塞，后发现原发肿瘤。研究显示10%特发性肺栓塞患者随后可发生恶性肿瘤[14]。肺、生殖系统、胰腺和消化道的肿瘤最易发生肺栓塞。肿瘤细胞的恶性增殖及其产物导致血液高凝，肿瘤细胞表达及释放组织因子(TF)、丝氨酸蛋白酶hepsin和癌促凝物质(cancerprocoagulant，CP)三种主要促凝物质[15]。肿瘤细胞释放的细胞因子,如肿瘤坏死因子及白介素-1可促进凝血并抑制抗凝。血小板增多、纤维蛋白溶解低下、高纤维蛋白血症及血小板聚集功能亢进均可导致血液高凝。②血管内皮系统损伤：肿瘤血管浸润及放化疗和手术均可导致血管内皮损伤。化疗可导致血管炎性反应，化疗药物如丝裂霉素、环磷酰胺及氨甲碟呤等可使蛋白质S、蛋白C缺乏，抗凝血酶Ⅲ减少。③血流停滞：肿瘤压迫可导致血流缓慢。

6　长途旅行

近年来有关“经济舱综合征”的报道，使人们发现长途旅行也是肺栓塞的高危因素之一。目前多数学者认为超过4小时的长途旅行，会使肺栓塞风险明显增加，飞行6-8小时发生肺栓塞的几率为0.25/100000，大于8个小时发生率为1.65/100000[16]。因为长途旅行，需乘船、火车、飞机等交通工具，需长时间坐位，导致腓肠肌收缩减弱，进而影响对下肢静脉上行血流机械泵作用，静脉血流驱动力降低，全身血流缓慢、瘀滞，尤其是下肢静脉血流速度更为缓慢，当突然活动或按摩时，血栓便会脱落随血液流动，极易诱发血栓，故长途旅行者应间断活动。

7　妊娠

妊娠期、产褥期妇女发生静脉血栓形成的危险性较非孕妇女显著增加，是同年龄非孕妇的5-7倍，剖宫产较自然分娩发生肺栓塞的危险高20倍[17]。血栓性疾病易发生于妊娠的前3个月及围产期。孕产期PE发生率为0.03%-0.1%，PE已成为孕产妇死亡的主要原因[18,19]。妊娠期间发生以下变化易导致形成血栓：(1)血液瘀滞：妊娠期血容量增加45%左右，其静脉扩张、增粗，增粗最明显的是卵巢血管，比原来大6倍，使血流减慢，另外子宫压迫盆腔静脉，下肢静脉压升高，致下肢及盆腔静脉血液瘀滞。(2)血液高凝：妊娠期多种血液成分增加，如纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ及血小板等，使血液处于高凝状态，同时血沉加快，红细胞黏附聚集增加，产后24小时达高峰。妊娠后期纤溶活性降低，血小板黏附性增加，当分娩及手术时，失血过多，新生血小板大量释放，其粘稠度更大，以上多种因素导致妊娠期间血液处于高凝状态。(3)血管内皮损伤：巨大儿、双胎、羊水过多都可压迫或损伤血管，术中、术后感染，释放毒素损伤血管内皮细胞。部分妇女有凝血抑制或纤溶系统的蛋白缺陷，可反复出现静脉血栓栓塞。Hellgren等发现约3/5有血栓栓塞史的孕妇存在凝血因子V基因缺陷，从而发生蛋白C抵抗。在妊娠期间应警惕血栓形成，尤其既往有血栓病史者。

8　肾病综合征

国内研究显示肾病综合征中肺栓塞发生率为59.25%[20]。肾病综合征特点为：低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症及高度水肿，其发生血栓机制：大量蛋白尿，导致白蛋白的丢失，血浆白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，有效循环血量减少，血液浓缩。低蛋白血症，可引起全身浮肿，压迫血管，血液瘀滞。高脂血症致血液高凝，同时低蛋白使纤维蛋白原及多种凝血因子合成减少。在治疗过程中需长期应用激素，而激素可刺激血小板生成，进而加重高凝状态。

9　口服避孕药和性激素替代治疗

国内外均报道口服避孕药物、性激素替代治疗易引起血栓，认为其机制与妊娠期相似，雌孕激素可能导致止血和凝血系统与抗凝血和纤溶系统的平衡失调，尤其是第三、第四代避孕药物，研究表明降低避孕药物中雌激素的含量可减少口服避孕药物相关静脉血栓发生率。

10　其他

其他如肥胖、高龄、高脂血症、自身免疫性疾病及某些如镰状细胞病、红细胞增多症等血液病、糖尿病等代谢性疾病及静脉内插管也易发生肺栓塞，机制大多同前相似，本文就不在一一分析。

综上所述，肺栓塞具有病因复杂、高发病率、高死亡率等特点，其防治已成为现代医学的一个重要课题。只有充分认识PE的基础病因，才能够做到更好地预防，更早地明确诊断，从而降低肺栓塞的发病率，使其对人类的危害降到更低。

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