子宫瘢痕妊娠的腔内超声诊断价值研究

王君

子宫瘢痕妊娠的腔内超声诊断价值研究

王君

【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的腔内超声诊断价值。方法选择经腔内超声诊断为子宫瘢痕妊娠112例患者与同期剖腹产后正常妊娠的来院检查者112例进行对照研究。结果子宫瘢痕妊娠患者瘢痕处肌层厚度及血流阻力指数(RI)明显低于剖腹产后非瘢痕处妊娠者，差异有统计学意义(t =8.82、4.97，P＜0.05);经超声确诊并治疗后1周，绒毛膜促性腺激素β(β-HCG)较治疗前下降，差异均有统计学意义(t =10.02，P＜0.05)，但血流信号仍较丰富RI无明显改变，差异无统计学意义(t =0.68，P＞0.05);治疗3周后，血流信号明显减少，RI上升，血β-HCG降低，差异均有统计学意义(t = 4.27、10.19，P＜0.05)。结论腔内超声检查可为剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者提供较为准确的定位、定性诊断，并可有效的判断其治疗效果。

【关键词】腔内超声;剖宫产;瘢痕子宫;妊娠

【中图分类号】R 445.14

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2667－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.038

收稿日期:( 2015－02－22)

作者单位: 065000河北省廊坊市人民医院超声科

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于异位妊娠的特殊形式，是指剖宫产术后受精卵大部分或全部种植于子宫前壁下段切口瘢痕处［1，2］。我国剖宫产患者逐渐增多，因此瘢痕处着床怀孕的患者亦随之增多，此种妊娠不仅容易流产且风险很大，危重时可发生子宫穿孔、大出血及失血性休克，甚至危及生命，因为患者警觉性不高，加之部分临床重视不够，医疗事故屡有发生，不仅是医院的负担同时很多家庭蒙上阴影。本文就我院相关研究报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2014年1月到我院行腔内超声检查疑似为子宫瘢痕妊娠患者112例(瘢痕妊娠组)，年龄20～39岁，平均年龄(29±7岁);停经41～82 d，平均(63±10)d。所有检查者尿β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)或血β-HCG阳性，患者治疗前均行经腔内超声检查，术后均将疑似胚胎组织送病理活检。选择同期剖宫产后正常妊娠的检查者112例(正常妊娠组)进行检查对照。2组患者年龄、停经天数、身体健康状况、剖腹产次数、营养状况等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2设备及检查方法彩超设备型号为飞利浦iu22，检查时探头的设定频率5～9 MHz。检查方法:嘱患者排尿后，行腔内超声检查，将套有安全套的探头轻轻推入阴道，观察宫腔及宫颈管的情况，注意妊娠物位置、子宫峡部有无包块、妊囊大小、形态、回声及血运情况，测量妊娠物大小及妊娠物处子宫前壁的厚度，分析妊娠影像位置与原来的子宫手术切口、宫颈、宫腔等的关系，观察其血液流速、血流信号强度及阻力指数(RI)。

1.3诊断标准(1)手术病史:有剖宫产等子宫全层切开手术病史，停经后伴有下腹坠痛，阴道不规律出血，人工流产患者在清宫时或清宫后阴道淋漓出血，妇科检测可见子宫峡部膨大而宫颈无明显改变;(2)血或者尿β-HCG检测:尿或血β-HCG检测显示阳性(300～600 ng/ml);(3)超声显示孕囊位于子宫峡部的前壁而非宫腔及宫颈管内，且孕囊处子宫肌层显示不清或肌层不连续［3，4］。

1.4治疗及监测方法(1)连续口服3 d米非司酮，75 mg/次，1/d;(2)肌内注射6～8 d甲氨蝶呤，50 mg/次，隔日1次;(3)治疗前及治疗后1、3周复查超声及血β-HCG，观察孕囊大小及RI变化。药疗失败者改行清宫术或腹腔镜下手术［5］。全程需留院观察，动态监测生命体征，详细向患者及家属说明注意事项及风险，充分引起医护人员及患者的重视，避免意外发生。

1.5统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组患者肌层厚度及RI比较瘢痕妊娠组患者瘢痕妊娠处肌层厚度及RI均低于正常妊娠组，差异有统计学意义(t =8.82、4.97，P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者肌层厚度及RI比较　n =112，±s

表1　2组患者肌层厚度及RI比较　n =112，±s

注:与正常妊娠组比较，*P＜0.05

组别　　肌层厚度(mm)RI瘢痕妊娠组　3.39±1.66*　0.49±0.07*正常妊娠组　7.98±1.74　0.59±0.46*

2.2患者治疗后1、3周血流信号、R2、血β-HCG变化

瘢痕妊娠患者经治疗后1周，血β-HCG较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，但血流信号及RI

无明显改变，差异无统计学意义(P＞0.05)。瘢痕妊娠患者经治疗后3周，血流信号明显减少，RI上升，血β-HCG降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　瘢痕妊娠患者治疗后1、3周血流信号、RI、血β-HCG变化n =112，±s

表2　瘢痕妊娠患者治疗后1、3周血流信号、RI、血β-HCG变化n =112，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05

治疗周期　　血流信号　RI　　血β-HCG(ng/ml)治疗前　　血流丰富0.49±0.07　836.21±30.28治疗后1周　　血流丰富　0.50±0.12　667.10±43.39*治疗后3周　　血流贫乏　0.60±0.21*　340.07±28.31*

2.3瘢痕妊娠患者超声影像图单纯妊囊型包块回声不均，宫腔内及宫颈管内未见妊囊或包块回声，周边见较丰富低速低阻型血流频谱信号。混合回声包块型可见孕囊及不均质团块同时存在，孕囊形态不规则。见图1、2。

图1　单纯妊囊型

图2　混合回声包块型

3　讨论

常规剖腹产切口在子宫前壁的下段，待孕妇生产后子宫逐渐恢复既有形态，其切口则下降变为子宫峡部［1］。手术无疑损伤了子宫的内膜基底层。由于是瘢痕愈合，二次妊娠如果受精卵着床于瘢痕之上则脱离子宫内膜区而植根于子宫的肌层［6，7］。

超声探查中确定妊娠物与瘢痕、宫颈及宫腔的位置毗邻是明确病情的关键所在［8，9］。阴超可清晰的显示瘢痕妊娠的部位、着床发育的面积、肌层厚度，以及妊娠物距浆膜层的确切距离。瘢痕妊娠的超声声像图表现有单纯妊囊型(图1)与混合回声包块型(图2)，混合型瘢痕妊娠即形态不规则妊娠孕囊与密度不均的包块并存，此类更容易早期流产。若检查时不能很好的辨别妊娠物与切口的关系，易误诊为先兆流产合并子宫肌瘤，妊囊型的有些可见胚胎组织、胎心管搏动及卵黄囊回声;包块型回声不均，可见无回声、低回声及等回声。宫腔内及宫颈管内未见妊囊或包块回声，妊囊或包块回声位于瘢痕处或有些一部分滋养组织位于瘢痕处，一部分位于宫腔内，而宫腔上1/2空虚，妊囊或包块较大时可向膀胱侧凸出，其前方子宫肌壁变薄弱，形成葫芦状子宫，彩色多普勒血流显示妊囊或包块周边见较丰富血流信号，为低速低阻型血流频谱［10］。

声像图较为特异是子宫切口瘢痕处妊娠典型的的影像特点。鉴于疾病的复杂多样，如果检查中对其重视不够或临床经验不足，较容易与下列疾病相互混淆。(1)难免流产:子宫峡部可见到孕囊，但胎儿多已死亡，无胎心搏动，此时胎囊已经变形，周围血流信号并不丰富。宫颈管及内口多已经开放。(2)宫颈处妊娠:子宫峡部及子宫体积并不增大而宫颈却呈现球状膨大，妊娠物或密度不均的包块可在宫颈管内发现，峡部无丰富血流影像。(3)子宫腺肌病(局灶性):虽然宫体增大类似宫腔妊娠但血流呈点状，病灶处肌层回声不均。(4)子宫切口血肿:肿块位于子宫前壁下段切口处，无停经及早孕反应，尿或血β-HCG阴性，周围血流信号不丰富。熟悉瘢痕妊娠的彩超特点结合病史的详细问询及月经情况的推断，临床症状详加鉴别是明确诊断的重中之重，因瘢痕处妊娠的病理生理学特点特异，临床观察及操作过程中极易出现大出血或是血流淋漓不止，此种危急重症多在盲目清宫操作时引起，部分重症患者不得以需要切除子宫来止血，术后女性彻底丧失自己生育的能力，严重影响患者的身心健康。早诊早治是剖腹产再次妊娠女性规避风险的主要手段［11］。

随着剖宫产率的逐渐增加，加之生育政策的放宽，二胎几率增加，由于剖宫产术后，子宫瘢痕处肌壁薄弱，孕囊在此处着床后，随着孕囊增大容易自发出血，甚至子宫穿孔，所以仔细询问病史，早期明确诊断非常重要。

参考文献

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