经大隐静脉PICC置管在新生儿中的应用

朱君丽

经大隐静脉PICC置管在新生儿中的应用

朱君丽

【摘要】目的探讨新生儿经大隐静脉置入中心静脉导管(PICC)的应用效果。方法选取收治的新生儿患者116例，随机分为观察组和对照组，每组58例。对照组经上肢静脉置管，观察组经大隐静脉置管，比较2组临床疗效。结果与对照组比较，观察组一次穿刺成功率﹑上(下)腔静脉一次到位率明显提高，送管困难发生率明显降低，导管异位发生率明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组出血量较对照组明显减少，导管留置时间明显延长，操作耗时明显缩短，差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组静脉炎、液体外渗导致导管脱出、感染、导管堵塞等并发症发生率明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论经大隐静脉置入PICC导管的临床疗效和安全性明显好于经上肢静脉置入PICC导管，值得临床推广。

【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管;新生儿;大隐静脉

【中图分类号】R 473.5

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2688－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.046

收稿日期:( 2015－01－23)

作者单位: 054031河北省邢台市人民医院新生儿科

经外周置入中心静脉插管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周静脉穿刺插管，其末端定位于上(下)腔静脉的置管技术，具有置管时间长﹑操作创伤小﹑并发症少的优点，广泛应用于新生儿重症患儿，尤其是极低或超低体重患儿的救治，为解决长期输液﹑营养输送﹑反复输血或采血等问题提供了一条最佳静脉开放通路［1］。目前临床上常采用经贵要静脉﹑肘正中静脉等上肢静脉置管方法，由于血管显露不清晰易导致穿刺成功率低。本研究采用经大隐静脉穿刺置管，效果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年6月我院产科分娩的具有PICC置管指征的患儿116例，其中早产儿72例，新生儿缺血缺氧性脑病8例，新生儿黄疸6例，新生儿急性呼吸窘迫综合征15例，其他15例。患儿随机分为对照组和观察组，每组58例。对照组:男36例，女22例;胎龄27～41周，平均(30.4± 2.7)周，体重780～4 000 g;置管时间42 min～30 h;置管位置:贵要静脉28例，肘静脉8例，头静脉7例，桡静脉15例。观察组:男30例，女28例;胎龄26～40周，平均(29.4±2.8)周;体重750～4 060 g;置管时间38 min～32 h;置管位置均选择大隐静脉。2组患儿性别比、胎龄、体重、置管时间、血管状况、临床症状及治疗措施等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2置管方法选用美国BD公司生产的1.9 Fr规格PICC导管及穿刺包。将患儿置于开放抢救台上，监测心电及血氧饱和度。选择上肢静脉穿刺置管时应保持患儿上肢与躯干形成90°，测量穿刺点沿静脉走向至右锁骨关节的距离即为插管长度。选择大隐静脉穿刺置管时应保持穿刺侧下肢与躯干成一直线，测量穿刺点沿静脉走向至剑突的距离即为插管长度［2］。测量结束后，将导管送入上(下)腔静脉相应位置后加压包扎固定，根据X射线的摄影片段定位导管尖端的位置。

1.3评价指标(1)一次穿刺成功:指在同一部位只穿刺一次即可使导管通过导入鞘;(2)上(下)腔静脉一次到位:置管后通过X光片确认导管是否定位于上腔静脉中下段或下腔静脉中上段;(3)导管异位;(4)出血量﹑留置时间﹑操作耗时及并发症发生率。

1.4护理

1.4.1置管前护理:置管前护理人员应向患儿家属讲解穿刺置管的重要性、方法及注意事项，取得家属的理解和配合，并签订知情同意书。进行必要的实验室检查，包括凝血功能及血小板数量。观察患儿穿刺处局部皮肤有无感染﹑破损及静脉显露情况，加强保暖。对于哭闹﹑躁动的患儿可遵医嘱使用镇静剂，进行心电监护。

1.4.2置管中护理:置管过程中必须严格无菌操作。检查静脉充盈显露情况，穿刺成功后退出针芯，用无菌镊子将导管以0.3～0.6 cm的速度缓慢送入静脉，到达预定位置后，轻轻抽回血，推0.9%氯化钠溶液顺畅后导管口接肝素帽，再用1 ml肝素液(5 U/ml)正压匀速封管。清洁穿刺点周围皮肤，用无菌透明敷贴固定，监测患儿呼吸﹑心率﹑血氧饱和度等生命体征变化。

1.4.3置管后护理:置管后密切观察术侧肢体血运﹑肤色﹑有无渗血，如无异常24 h内更换敷料，之后每周更换1次，注意严格无菌操作，用0.5%安多福消毒

穿刺点及四周﹑导管外露部分，无菌敷贴覆盖。期间患儿不能沐浴，每天擦浴1次，勤换床单，保持床单清洁、干燥。每天观察手臂情况，测量并记录臂围及导管外露长度。如发现手臂肿胀、硬结、有条索感，应暂停输液，给予硫酸镁湿敷或外涂喜疗妥，症状消失后再输液。导管感染是中心静脉置管最常见的并发症，大多是由于临床护理工作中无菌操作不严格等因素引起的。如果发生导管脱出可采用局部固定，勿将脱出导管再送入血管。此外，护理人员应对患儿及时更换药物，避免与导管相关的感染发生。

1.4.4拨管后护理:拨管后同样需要严格无菌操作，轻轻撕开敷贴后消毒穿刺点及周围皮肤，用无菌镊子拔出导管，压迫止血，观察导管长度及完整性，并做管端细菌培养，避免人为污染。

1.5统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组一次穿刺成功率﹑上(下)腔静脉一次到位率比较观察组PICC置管一次穿刺成功率﹑上(下)腔静脉一次到位率均较对照组明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组一次穿刺成功率﹑上(下)腔静脉一次到位率比较n = 58，例(%)

2.2 2组送管困难发生率比较观察组送管困难发生率为10.34%较对照组的34.48%明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

组别　　例数　　百分率(%)　　χ2值　P值对照组20　34.48　16.34　0.001观察组610.34

2.3 2组导管异位发生率比较观察组导管异位发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组导管异位发生率比较　n =58

2.4 2组出血量﹑留置时间﹑操作耗时比较观察组出血量较对照组明显减少，导管留置时间明显延长，操作耗时明显缩短，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4　2组出血量、留置时间、操作耗时比较n =58，±s

表4　2组出血量、留置时间、操作耗时比较n =58，±s

组别　　出血量(ml)　　留置时间(d)　　操作耗时(min)对照组1.78±0.46　 17.11±4.27　36.99±10.11观察组　1.02±0.43　 23.46±5.13　22.78±8.77 t值5.022　5.235　5.521 P值0.008　0.006　0.004

2.5 2组并发症发生率比较观察组置管后发生并发症共13例，包括静脉炎5例，导管脱出2例，导管感染2例﹑液体外渗2例，导管断裂2例;对照组置管后发生并发症共40例，包括静脉炎11例，导管脱出5例，导管感染8例，液体外渗11例，导管断裂5例。观察组并发症发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5　2组并发症发生率比较　n =58

3　讨论

外周静脉穿刺置入中心导管是临床普遍采用的一种置留导管技术，为危重患儿输注药物及营养物质提供了一种既减轻疼痛又安全有效﹑方便快捷的静脉通路，此技术已经成为全世界普遍采用的一种留置导管技术。对于新生儿尤其是极(超)低出生体重儿和危重患儿来说，建立一条高质量的静脉通路输注药物或营养物质是临床新生儿护理工作的首要目标。

3.1经大隐静脉PICC置管的优势目前常采用经贵要静脉﹑肘正中静脉及头静脉等上肢静脉置管的方法，但极(超)低出生体重儿皮肤薄嫩发红﹑血管显露不清楚造成穿刺失败和置管困难［3］。徐继红等［4］通过对中心静脉置管的血流动力学观察发现经下肢进行PICC置管具有安全有效的优点。本研究结果显示，观察组一次穿刺成功率及下腔静脉一次到位率较对照组明显提高，送管困难发生率及导管异位发生率明显降低，操作耗时明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。这主要与大隐静脉的解剖结构有关，大隐静脉是全身最粗且直的静脉，位置表浅且恒定，具有血管弹性好﹑充盈和显露程度不受血液循环不良等因素影响的优点，置管操作过程中易于穿刺和定位，且导管沿下肢静脉几乎呈直线注入下腔静脉中上段，中间无曲折，操作方便［5］。而上肢静脉显露不清楚造成定位相对困难，以及存在静脉角等静脉解剖上的特点造成一次穿刺成功率低及导管异位发生率高。此外，上腔静脉入口是颈内静脉、锁骨下静脉、无名静脉的交汇点，因此送管困难的部位大多发生于此。经大隐静脉置入PICC与上肢静脉相比对血管的损伤较小，故送管困难

发生率明显降低。

3.2经大隐静脉PICC置管并发症及措施

3.2.1静脉炎:文献报道，置管后出现的静脉炎与穿刺插管时对血管的机械性损伤及化学刺激有关，其发生率与穿刺次数及剧烈运动呈正相关［6］。为降低静脉炎的发生率，操作人员应根据患儿血管状况选择合适导管，提高自身穿刺技能，送管时尽量匀速缓慢进行，避免造成血管内皮损伤。此外输注刺激性药物的速度也不宜过快，以减少对血管的刺激，尽可能预防静脉炎发生;一旦发生静脉炎应及时采取有效措施缓解症状，如抬高患肢、制动;给予硫酸镁湿敷或外涂喜辽妥，避免剧烈运动;此外，还需加强置管后的护理工作，拔管时忌过快过猛，如遇阻力可先热敷再行拔管，拔管后立即压迫止血，用无菌敷料覆盖伤口，观察导管长度以确定是否完全拔出导管。

3.2.2导管堵塞:导管堵塞是临床常见并发症。分析原因为输液中断、未正压封管、输注脂肪乳剂及黏稠度高、微粒大的液体等。预防方法:注意观察输液速度及连续性。若发现输液速度变慢应及时检查导管是否打折、受压;如果输注高黏度液体应及时更换0.9%氯化钠溶液进行脉冲式冲管。如无法缓解时向导管中注入5 000 U/ml尿激酶适量，停留20 min后抽出，立即再用0.9%氯化钠溶液冲管。

3.2.3导管相关性感染:由于患儿自身免疫力低下、住院时间长，易发生感染;此外，PICC置管术中及术后连接输液器时未严格无菌操作均导致细菌进入宫腔引起感染。因此，PICC操作及导管的日常维护时严格无菌操作是预防导管相关性感染的关键。穿刺后局部血迹用生理盐水清洗干净后，碘伏消毒。保持穿刺部位皮肤清洁、干燥。每日仔细观察穿刺点局部有无红肿、药液或分泌物溢出，判断是否存在局部感染。穿刺24 h后更换敷贴1次，以后1次/周常规更换敷贴，如有渗血、渗液及时更换敷贴。操作时动作应轻柔，从下向上撕去贴膜，用碘酒或酒精消毒穿刺点，再碘伏能够起到持续灭菌﹑消毒的作用。肝素帽需每周更换2次，其他输液管道每天更换。如患儿出现不明原因的寒战、发热、局部红肿硬结、化脓等，又无其他可能原因时应考虑为导管相关感染。一旦发现感染迹象应及时拔出导管行细菌培养与药敏试验，根据药敏结果，给予局部换药及全身抗感染治疗。因此，密切观察临床症状，时及时采取有效的抗感染措施。

3.2.4导管脱出:置管后通过X线判断并记录导管插入深度及导管有无滑脱。每日做好导管护理，有污染或松动时应及时更换。嘱患者勿做患肢剧烈运动，用透明敷贴覆盖并固定导管外露部分，每周更换贴膜，防止导管卷曲、松动。更换贴膜前要仔细观察记录导管的外露长度，去除敷料时注意要从远心端开始直至近心端，动作宜轻柔缓慢，防止牵拉将导管带出。导管若有部分脱出时可局部固定，不能将脱出导管再送入血管。

3.2.5导管断裂:导管断裂是PICC置管术后的严重并发症，与导管放置时间长短有关。预防方法:用透明胶带固定导管外露部分，防止导管受到牵拉而断裂。推注药物时如遇阻力不宜强行推注，防止导管断裂。对于体外断裂部分应立即制动患肢，拔出导管，动作宜缓慢，防止再次断裂;若发生导管断裂在血管内则用手按或使用脉压带按压导管远端处的血管，行静脉切开术取出断裂的导管。

综上所述，对于新生儿而言，尽量选择经下肢静脉PICC置管，其效果明显优于经上肢静脉PICC置管，减少了术中患儿出血量，且插管耗时明显缩短，并发症少。对于上肢静脉显露不佳或者皮下脂肪厚的新生儿需置入PICC时，采用经大隐静脉置入中心静脉导管的置管方式更加安全可靠，具有良好的推广应用前景。在临床护理工作中，提高穿刺、封管技术、严格进行无菌操作，积极预防并采取及时有效措施处理可能或已出现的并发症是提高护理工作效率及质量的关键。

参考文献

1 Uygun I，Okur MH，Otcu S，et al.Peripherally inserted central catheters in the neonatal period.Acta Cir Bras，2011，26: 404-411.

2郭舒文，谢丽琴，许丽萍，等.早产儿经右下肢静脉留置PICC导管的可行性.中华护理杂志，2012，32: 56-58.

3袁瑞琴，熊小云，陈丽莲，等.220例经大隐静脉置入PICC导管术在新生儿监护病房中的应用.全科护理，2013，11: 106-108.

4徐继红，时福枝，卢瑞存，等.早产儿经下肢置入PICC 15例的方法探讨.中国实用医药，2009，4: 183-184.

5 Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines forthe diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the infectious diseases society of America.Clin Infect Dis，2009，49: 1-45.

6周雪贞，李利华，冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析.中国实用护理杂志，2004，20: 50-51.