经皮扩张气管切开术在ICU急救中的应用

张志春

经皮扩张气管切开术在ICU急救中的应用

张志春

目的观察经皮扩张气管切开术在临床工作中的疗效及探讨解剖应用中的注意事项。方法48例重症加强护理病房(ICU)需行气管切开的患者,采用完全随机法并根据具体情况适当调整手术方式,将患者分为经皮穿刺扩张气管切开术组(PDT组)和传统气管切开组(对照组),每组24例,分别采用相应术式治疗。记录两组术式的手术时间、术中出血量、切口大小、术后并发症等。结果PDT组手术时间(12.88±4.34)min、出血量(13.42±9.89)ml、切口愈合时间(2.0±1.0)d、皮下气肿1例(4.17%)；对照组手术时间(28.76±8.28)min、出血量(25.89±13.47)ml、切口愈合时间(5.0±1.5)d、皮下气肿5例(20.83%)、切口感染4例(16.67%)、纵膈气肿3例(12.50%),两组手术时间、出血量、切口愈合时间、皮下气肿、切口感染、纵膈气肿比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论经皮扩张气管切开术手术创伤小、时间短、并发症少,值得临床推广。

经皮扩张气管切开术；重症加强护理病房；急救

经皮扩张气管切开术是近些年发展起来的一种新的气管切开术,其理论技术是Seldinger,具有快捷、渐变、创伤小、安全性高的优点,目前已广泛在临床工作中应用［1-3］。本院ICU 2011年3月～2015年2月开始采用PDT术式,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月～2015年2月本院ICU中48例需行气管切开的患者,采用完全随机法并根据具体情况适当调整手术方式,将患者分为经皮穿刺扩张气管切开术组(PDT组)和传统气管切开组(对照组),每组24例。PDT组：男15例,女9例,年龄22～78岁,平均年龄42.6岁,APACHEⅡ评分(20.1±3.8)分,血小板计数(224.5±132.6)×109/L；对照组：男17例,女7例,年龄24～76岁,平均年龄44.8岁,APACHEⅡ评分(19.1±3.6)分,血小板计数(202±118.4)×109/L。两组患者一般资料(年龄、性别、血小板计数和APACHEⅡ评分)比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 PDT组：取仰卧位,以第二气管间隙为穿刺点,利多卡因麻醉显效后,在颈部正中第二气管间隙做一个1.5cm的横切口,以穿刺针垂直于穿刺针进针,感觉到突破感后抽出气体,确定针尖已到达气管后置入导丝,扩张钳顺着导丝扩张皮下直至气管前壁,置入气管切开导管,保证扩张钳扩张气管前组织有足够的深度,在纤维支气管镜监视下严密操作。对照组：麻醉显效后,在胸骨上窝和环状软骨间横行切开4～6cm,逐层分离,显露气管前壁,切开2个气管软骨环,置入气管切开导管,术毕。两组手术均由同一组医生操作。

1.3 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量、切口大小、术后并发症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

PDT组手术时间(12.88±4.34)min、出血量(13.42±9.89)ml、切口愈合时间(2.0±1.0)d、皮下气肿1例(4.17%)；对照组手术时间(28.76±8.28)min、出血量(25.89±13.47)ml、切口愈合时间(5.0±1.5)d、皮下气肿5例(20.83%)、切口感染4例(16.67%)、纵膈气肿3例(12.50%),两组手术时间、出血量、切口愈合时间、皮下气肿、切口感染、纵膈气肿相比,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

PDT切口小,操作过程简单,对周围组织的创伤小,临床工作中要注意切开的位置尽量靠近软骨环,本研究中均选取第二气管间隙为穿刺点,此部位气管常比较固定,皮肤和气管的距离近,穿刺成功的几率大,而且很难损伤到甲状腺的狭部,避免了甲状腺狭部损伤造成的甲状腺出血［4］。气管套管置入后,周围组织会回缩,挤压气管套壁,可有效的止血,防止皮下气肿的发生,本研究中PDT组无一例发生皮下气肿,而对照组有5例(20.83%)发生。PDT组的手术切口很小,约1.5cm,所以手术的出血量少,手术的瘢痕小,有研究分析,在纤维支气管镜的监视下进行该手术,可以减少术中的盲目性,提高操作的安全度,这样可以帮助确认穿刺点的位置,避免由于穿刺点的偏移导致扩张气管前间隙时导致甲状腺的损伤；同时可以确保穿刺针不损伤气管后壁,减少气管食管瘘的发生率［5,6］。作者认为行PDT手术时应注意：①正确穿刺进入气管内。②插入导丝时弯头要偏向足侧,确保导丝进入气管远端。③扩张软组织时必须能够容纳气管套,本研究中1例术中就因扩张程度不够,造成插管困难,行二次扩张后才将套管插入。研究表明,扩张程度不够时还容易造成皮下气肿的发生。④垫肩的高度要适宜,过高过低都会造成插管困难,垫肩过高时还会损伤颈椎。手术技巧：①穿刺针穿刺时要轻柔,随解剖层次逐层进入,避免针直接穿刺气管导管壁。②确保导丝的位置安装正确：当导丝插入20～25cm后活动气管插管导管,观察导丝是否会随着气管导管而移动,如果随着移动则需拔出导丝重新穿刺。③如若经上诉方法不能确保导丝进入气管导管,应与口或鼻气管导管拔除时一起逆行拔出。因本研究中PDT组气管切开的位置均在第二气管软骨环,是甲状腺解剖投影的位置,所以手术时会穿过甲状腺,要求手术操作人员的动作要轻柔、快捷,扩张直径稍大于气管切开导管的外径即可,尽量缩短手术时间,当气管切开导管进入气管腔后周围组织回缩即会产生压迫止血的作用。

综上所述,PDT术是一种较为实用的术式,具有快捷、简单、并发症少的优点,临床应用价值高,但目前阶段尚无法完全取代传统术式,临床工作者应综合各种因素选择合适的术式。

［1］陈观贵,毛敏,杨晓彬.气管切开术的高危因素及处理 .中国急救医学,2012,32(8):759-760.

［2］李伯恩,胡文杰.经皮扩张气管切开术在胃中病患者抢救中的应用价值 .解剖与临床,2012,17(6):504-506.

［3］宁辉,赵励.经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术效果比较.中国危重病急救医学,2009,21(10):621-623.

［4］顾永良,姚亮,谢文瑾,等.改良经皮扩张气管切开术的临床应用总结.中国危重病急救医学,2003,15(5):299-300.

［5］陈滨,张速勤,李兆基.经皮穿刺扩张气管切开术(PDT)的气管后壁穿孔.国外医学耳鼻咽喉科学分册,2001,25(5):314.

［6］曹志新,朱剑,曹玉龙,等.纤维支气管镜引导下经皮扩张气管切开术9例临床分析.中国危重病急救医学,2007,19(9):565.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.069

2016-04-05］

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