糖尿病性骨质疏松症中医病机探析

侍　磊　方朝晖

1.安徽中医药大学研究生部，安徽　合肥　230038;2.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科,安徽　合肥　230031



糖尿病性骨质疏松症中医病机探析

侍磊1方朝晖2

1.安徽中医药大学研究生部，安徽合肥230038;2.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科,安徽合肥230031

【摘要】糖尿病性骨质疏松症是糖尿病常见的并发症之一,是代谢性骨病的一种,它是以骨量的减少或骨组织结构的破坏为特征的周身性骨骼疾病。就其临床表现和发病特点,多数医家认为应该归属于“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等病的范畴。本文就糖尿病性骨质疏松症中医病机展开探析。

【关键词】糖尿病性骨质疏松症；中医病机；糖尿病

骨质疏松症是由很多原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，基质与钙盐呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少，骨微结构损坏为特点的代谢性骨病变。其与临床多种内分泌疾病的关系也是当前探究的热点。随着人们对生活质量的要求日益提高，原发性和继发性骨质疏松症的预防、治疗也越来越受到关注。糖尿病性骨质疏松症(Diabetic Osteoporosis ,DOP)是糖尿病常见的并发症之一，也是代谢性骨病的一种，它是以骨量的减少和骨组织结构的破坏为特点的的全身性骨骼疾病。随着近些年糖尿病的发病率不断上升，糖尿病性骨质疏松症已成为骨折的一个重要病因。目前医学尚无防治DOP的特效药物，临床多予限制饮食、光照、适当运动、防止摔跤、控制血糖及药物综合干预治疗。

糖尿病归属中医学“消渴”范畴。而中医文献无骨质疏松症病名，张晓君等[1]认为本病根据临床表现应归属于传统医学“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“腰腿痛”等病症，目前多数医家认为描述较准确者应属“骨痿”，《素问·逆调论篇》曰:“肾不生，则髓不能满;肾气热则腰脊不举……水不胜火，骨枯而髓虚，足不任身。”《丹溪心法》亦曰:“消肾，肾虚受之，腰膝枯细，骨节酸疼。”故本病属于“消渴”、“骨痿”范畴。现就糖尿病性骨质疏松症的中医病机认识展开讨论，如下。

糖尿病性骨质疏松症的病因是先天禀赋不足，肝、脾、肾三脏虚弱，加之饮食不节、情志失调、劳欲过度，脾失运化，胃不受纳，以致体内水谷精微不能正常布散，积聚化热、生痰、成瘀，壮火消谷，伤津耗气，久则伤肾，肾精不足，骨髓筋脉失养、肌肉不荣，导致腰膝酸软疼痛、全身骨骼疼痛、行走无力甚至发生骨折。

1肾精亏虚

肾精亏虚是本病的根本病机。DOP病位在骨，而肾藏精，精生髓，髓化骨，肾在骨骼的生长发育和维持其正常生理功能方面发挥着无法取代的作用，任何病理因素都只有在直接或间接损伤了肾脏的基础上才能导致 DOP的发生。《素问·上古天真论》曰:“丈夫八岁，肾气实，发长齿更…，八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”《难经·骨痿》曰：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑…；五损损于骨，骨痿不能起于床。”1995年全国13省市骨矿含量调查合作组报告[2]表明人体的骨量(bone mineral content，BMC)大体上可以分为发育增长期(2～20岁)、平衡峰值期(20～40岁)、衰老下降期(>40岁)，其描述和《素问·上古天真论》中肾主骨生髓的理论基本相符，也充分体现了祖国传统医学肾主骨理论的科学性。

2脾胃虚弱

脾胃位居中焦，主运化、主升清。脾胃亏虚，不能把水谷精微输布至全身，水谷精微下流。一则气血生化乏源而出现形体消瘦、尿味甜腻；二则痰湿内生，气血流通受阻，久则内生瘀血。其如《素问·太阴阳明论》中所言：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水榖气，气日以衰，筋骨肌肉，皆无气以生。”

3肝肾阴虚

肝肾阴虚是本病的关键病机。随着年龄的增长，肝脏亦会日趋衰弱，如《灵枢·天年》中记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”《素问·上古天真论》云:“肝气衰则筋不能动。”《素问·瘘论》指出:“肝主身之筋膜。”肝在体合筋，筋与骨相连，肝血充足，则筋骨强劲有力。水木相生、精血同源，肝肾同源，故二者常相互影响，肝阴亏虚日久必致肾阴不足，肾阴虚日久势必影响肝阴。肝主疏泄，体为阴而用阳，可调畅情志、推动脾胃运化、推动气血津液的运行。若忧思恼怒伤肝以致肝气郁结，郁而化火生热，壮火食气，上灼肺胃之津、下耗肝肾之阴。同时肝失疏泄，影响脾胃运化水谷精微，中焦壅塞，清阳不升、精微下流，加剧了消渴病的进一步恶化。很多患者都有头晕目眩、视物模糊、急躁易怒、失眠多梦等肝气不畅、肝阳上犯的症状。因DOP患者大都年事已高，久经病痛折磨，长期服药，迁延不愈，难免肝气郁结，化火伤阴，使本已亏损的肝肾之阴雪上加霜。现代研究也显示疏肝养肝能有效的改善 DOP患者的相关指标和临床症状，吴笛等[3]以逍遥丸做主方，补肾药物加减治疗老年性骨质疏松31例，和对照组29例比较，治疗组BMD及临床症状改善均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

4阴阳两虚

阴阳两虚是本病后期最常见的病理类型。DOP患者本身有消渴病，可出现肺胃之阴受损，而肝肾之阴受损更常见，所以阴虚是其非常重要的病机。阴阳互根互用、相互制约，又可相互转化，阴虚日久可致阳气不足，阳虚日久也可致阴气亏虚。所以不管是肝肾阴虚的患者，还是肾阳亏虚的患者，都可出现阴阳两虚的证候，尤其是在疾病的后期。阴阳两虚患者大多数病程久，常常超过10年，且多有各种糖尿病慢性并发症。

5瘀血阻滞

血瘀是DOP的病理产物和加重因素，贯穿于疾病的发生、发展整个过程。气虚或阳虚无力推动血液运行，可致血瘀；阴液亏虚或虚火灼津，血液粘稠固缩，可致血瘀；肝失疏泄、气机不畅，气血津液运行不利亦可致瘀。恰如周学海在《读医随笔》所言：“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、鼓胀、痛满、积聚、眩晕…皆肝之不能舒畅所致也。”可见不管是肝肾阴虚、肾阳不足、还是阴阳两虚都可引起血瘀证的发生，出现经脉失养、络脉收缩挛急，引起关节、筋骨的疼痛麻木，发为骨痿。同时，血瘀又可导致气血津液运行失常，水谷精微不能濡养脏腑、筋骨，引起肝肾亏虚，骨髓筋脉肌肉失养，加重骨痿的症状。因此，活血化瘀法是治疗糖尿病性骨质疏松症的重要一法。于文浩等[4]用补肾活血之剂糖骨康治疗DOP，结果显示糖骨康有调节DOP患者钙、磷代谢，调节血糖，抑制骨质疏松的作用。

6痰湿瘀滞

痰湿瘀滞可出现于本病的各个阶段，常导致各种各样的症状出现。消渴患者发病前大都形体肥胖且嗜食肥甘厚味之品、好坐懒动，胖人多痰，痰湿内阻、气血津液输布受阻，脾不散精则骨髓失养。痰湿粘滞不爽，流连体内使气血运行不畅，瘀血内生，而瘀血又能阻滞气机，使水液运行失常，再酿生痰湿，久之则痰、湿、瘀三者互为影响，经络不顺、筋骨不畅，使骨痿经久不愈，变证百出。李真等[5]认为DOP的病理基础是痰、瘀，治疗应以消瘀化痰、健脾滋肾并重为原则，并将DOP分为痰湿困脾型，予平胃散合四君子汤加减;脾虚致瘀型，予补中益气汤合身痛逐瘀汤加减。

概而言之，消渴病与骨痿病机的一致，说明了消渴与骨痿并发不是巧合。现代医家通过多年的动物实验、临床研究观察证明了肝脾肾三脏虚弱、血瘀、痰湿是消渴与骨痿并发的重要病机 。熊曼琪[6]等认为气阴两虚型是糖尿病性骨质疏松症最常见的证型;张洪[7]等研究表明，气滞血瘀、阴阳两虚是本病的主要病机;张发荣[8]把糖尿病性骨质疏松症分为2个阶段、4个证型。早期分阴虚内热、湿热内蕴两型，后期分为肾精亏虚、正虚血瘀。杨大男[9]认为肝肾亏虚，精血不足以濡养筋骨是DOP的重要病机;张亮[10]认为DOP是由脾虚导致肾虚，骨髓失养所致;冯维斌[11]根据DOP的临床症状进行辨证分型，结果128例 DOP患者中，肾虚血瘀占68.75%，肝肾阴虚占21.8%，气阴两虚占9%。

7结语

目前，中医认为DOP的病机特点是本为虚，标为实，虚实夹杂，本虚者肾虚为主，贯穿了整个病程，其次是脾胃亏虚、肝阴不足、阴阳两虚。正虚日久，人体机能衰退，气血阴阳的不足都会导致血液运行迟缓，瘀血内生、阻滞经络则骨骼不能得到充足的营养，骨痿乃发，疼痛不止。目前DOP中医诊疗缺乏国家标准，有关其辨证分型也众说纷纭，没有统一的标准，报道较多的证型有: 气阴两虚证、脾胃亏虚证、瘀血阻络证、肝肾亏虚证、阴阳两虚证等。治法有补益肝肾、益气养阴、健脾益胃、活血化瘀、化湿祛痰等，很少单独使用一种方法治疗，大多数法并用。关于中医治疗DOP的效果，大多数临床报告显示远期疗效好、副作用少、价格低，可明显改善患者的生存质量，但缺乏高质量的循证医学证据。今后应将循证医学引入DOP的研究中，开展多学科、多中心、大样本的流行病学调查 ,总结DOP的中医证候分布特征及其病机规律 ,系统地整理中医治疗该病的临床经验，为制定标准化的诊疗方案及研发新药奠定基础 。

参考文献

[1]张晓君,吴志平.糖尿病骨质疏松症的中医认识[J].现代中西医结合杂志, 2004,13(6):725.

[2]全国十三省市骨矿含量调查合作组.骨骼生长衰老规律和POP 症预诊的研究[ J ].中国骨质疏松杂志，1995， (01 )：1.

[3]吴笛,陈日辉,方锦鎏.调补肝肾法为主治疗老年性骨质疏松症31例[J].山东中医药大学学报,2008, (02):126-127.

[4]于文浩,张颖.糖骨康对糖尿病骨质疏松患者钙磷代谢的影响[J].中国中医急症,2009,( 01):45-46.

[5]李真,魏玉玲 .糖尿病骨质疏松症从痰瘀论治[J].中医药学报,2008, (01) : 42 -43.

[6]熊曼琪,李赛美,伍游雅,等.糖尿病中医不同证型间骨质改变的临床观察[J].中医杂志,1998,39(10): 597-598.

[7]张洪,魏文玉,霍青,等.老年前期和老年期糖尿病II型患者骨密度的变化与中医辨证的关系[J].中国骨质疏松杂志,1997,3(4):30.

[8]张发荣.中西医结合糖尿病治疗学[M].北京:中国中医药出版社,1998:309.

[9]杨大男,吴文设,陈绍福,等.滋水荣木汤治疗糖尿病并发骨密度降低86例[J].山东中医药大学学报.1998,(01):32-34.

[10]张亮.虎潜丸加减治疗糖尿病性骨质疏松症56例[J].河北中医,2003, (03):180.

[11]冯维斌,唐彩平,薛冬梅,等.1型糖尿病并骨质疏松的辨证分型及中医治疗[J].现代中西医结合杂志,2001,10(2): 149.

(收稿日期：2015.10.22)

【中图分类号】R587.2

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)01-0049-02