滋膵益肾方治疗肾虚络瘀型糖尿病肾病Ⅳ期临床研究

胡春平，严　军，蔡以生，冯珍凤，张　艺，杨　伟

(上海市嘉定区中医医院内科，上海　201800)



滋膵益肾方治疗肾虚络瘀型糖尿病肾病Ⅳ期临床研究

胡春平，严军，蔡以生，冯珍凤，张艺，杨伟

(上海市嘉定区中医医院内科，上海201800)

[摘要]目的观察滋膵益肾方治疗肾虚络瘀型糖尿病肾病的临床疗效。方法将120例肾虚络瘀型糖尿病肾病(Ⅳ期)患者随机分为治疗组与对照组，每组各60例(对照组和治疗组分别脱落3例和1例)，两组患者均接受西医基础治疗，对照组患者加服胰激肽原酶肠溶片，治疗组患者加服滋膵益肾方。治疗4周后，比较两组中医证候疗效，观察两组肾功能、24 h尿蛋白、血液流变学指标变化情况。结果治疗组中医证候疗效明显优于对照组(P<0.05)；在降低血清肌酐、尿素氮、餐后2 h血糖、24 h尿蛋白、全血黏度和血浆黏度方面，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。结论滋膵益肾方能够改善糖尿病肾病Ⅳ期临床症状，改善肾功能，其作用机制可能与改善肾脏微循环，降低血黏度有关。

[关键词]糖尿病肾病；肾虚络瘀证；滋膵益肾方

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见而难治的微血管并发症，是患者致死、致残主要原因之一。早期发现肾脏损害，寻求积极有效治疗手段，使DN(Ⅳ期)病情得到最大程度控制，对延缓患者病情发展，提高患者生活质量具有重大意义。近年来，中医药治疗DN(Ⅳ期)取得较好临床疗效。笔者应用自拟滋膵益肾方治疗本病，临床疗效确切，现总结如下。

1临床资料

1.1诊断标准西医诊断标准参照1999年WHO公布的糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病；DN(Ⅳ期)参照Mogensen对DN的分期[1]，尿白蛋白排出率(urinary albumin excretion rate，UAER)>200 μg/min，或24 h尿蛋白>0.5 g。中医证候标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]。肾虚络瘀型：腰酸乏力，浮肿头晕，视物模糊，定位刺痛，口干唇燥，失眠心烦，面色晦暗，泡沫尿，舌暗红或暗淡，或有瘀点，脉弦细或沉细。

1.2纳入标准①年龄30~70岁，男女不限；②服用类似本方案药物作用的中药患者需停用中药1个月后方可纳入；③能明确本试验的研究目的和过程，同意并积极配合本临床试验要求，并自愿签署知情同意书者。

1.3排除标准①1型糖尿病、妊娠糖尿病以及各种胰腺疾病、肝脏疾病、内分泌疾病等继发糖尿病所致的肾病；②其他如发热、各种感染、运动、心功能不全、原发性肾脏病等原因引起的蛋白尿；③合并严重高血压、肝功能损害、肾功能损害、心力衰竭、肿瘤等严重疾病者；④精神疾病患者。

1.4一般资料本研究共纳入120例患者，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组。治疗组60例，男38例，女22例；平均年龄(58.54±11.41)岁；病程6～31年，平均病程(11.07±5.46)年，平均收缩压(119.4±8.9)mmHg，平均舒张压(72.6±5.6)mmHg。对照组60例，男35例，女25例；平均年龄(55.00±10.65)岁；病程5～31年，平均病程(11.02±6.37)年，平均收缩压(123.3±7.3)mmHg，平均舒张压(74.0±6.1)mmHg。两组在年龄、性别构成、病程、血压方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1治疗方法

2.1.1基础治疗①优质低蛋白饮食：以摄入牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉等蛋白为主，每日摄入量为0.8 g/kg。②控制血糖：口服降糖药，和(或)注射胰岛素，使空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2hPG)≤10.0 mmol/L，以达到《中国2型糖尿病防治指南》标准[3]。③降低血压：坎地沙坦8 mg，每日1次，口服。将收缩压控制在90～130 mmHg，将舒张压控制在60～90 mmHg。

2.1.2对照组胰激肽原酶肠溶片120单位，每日3次，口服。

2.1.3治疗组口服滋膵益肾方(生黄芪、芡实、金樱子、土茯苓各30 g，葛根20 g，生地黄、山茱萸、山药、玄参、苍术、泽泻各15 g，红花6 g)。统一由本院煎药机专人煎取，并作质量控制，每日1剂，煎取两袋，每袋100 mL，早晚各1袋，饭后30 min温服。两组疗程均为4周。

2.2病例脱落情况疗程不足2周者计为脱落病例，脱落病例不计入统计结果。其中对照组脱落3例，治疗组脱落1例。

2.3观察指标及方法

2.3.1临床症状评分参考《中药新药临床研究指导原则》[2]，将患者浮肿、乏力、腰酸、头晕、视物模糊、定位刺痛、心悸、失眠8个临床症状，根据无、轻、中、重4个等级分别计为0、2、4、6分。

2.3.2检测指标包括FPG、2hPG、肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量、血液流变学指标(高切、低切、血浆黏度)。治疗开始和结束时各检测1次。

2.4中医证候疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[2]制定中医证候疗效判定标准，先采用尼莫地平法计算疗效指数。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈：临床症状(浮肿、乏力、腰酸、头晕、视物模糊、定位刺痛、心悸、失眠)消失，疗效指数≥95%；显效:临床症状明显改善，70%≤疗效指数<95%；有效：临床症状均有好转，30%≤疗效指数<70%；无效：临床症状无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。

3结果

3.1两组中医证候疗效比较两组中医证候疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组平均秩次明显小于对照组，说明滋膵益肾方在改善DN Ⅳ期的中医证候方面明显优于胰激肽原酶肠溶片。见表1。

表1　两组中医证候疗效比较

3.2两组患者FPG、2hPG、肌酐、尿素氮水平比较两组治疗前FPG、2hPG、肌酐和尿素氮水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后FPG、肌酐和尿素氮水平显著低于治疗前(P<0.05)，治疗组治疗后2hPG、肌酐和尿素氮显著低于治疗前(P<0.05)；治疗组治疗后2hPG、肌酐和尿素氮降低值显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者FPG、2hPG、肌酐、尿素氮水平比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。3.3两组患者血液流变学指标、24 h尿蛋白定量比较两组治疗前全血黏度高切、低切，血浆黏度和24 h尿蛋白定量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后全血黏度高切、低切，血浆黏度和24 h尿蛋白定量均较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗组治疗后全血黏度高切、低切，血浆黏度和24 h尿蛋白定量降低值显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者血液流变学指标和24 h尿蛋白定量比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

4讨论

现代研究表明，DN的发生发展与高血糖引起的蛋白非酶糖基化、高血黏度、血流动力学异常等密切相关。目前《中国2型糖尿病防治指南》[3]推荐采用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗DN(Ⅳ期)，同时改善血液高凝状态，改善氧化应激环境等亦非常重要。胰激肽原酶肠溶片能够降低血黏度，故具有减少DN(Ⅳ期)患者尿蛋白的漏出，改善肾功能的作用[4-5]。尽管现代医学在治疗DN上已形成较规范的治疗方案，但疗效仍不理想，不能控制临床DN的自然进程[6]。而中医药治疗本病具有一定优势。

DN(Ⅳ期)属中医学“下消”“尿浊”“水肿”等范畴。消渴病早期由于阴虚燥热，继而气阴两虚已成共识，而随之病情进展，气虚运血无力，阴虚血行艰涩，血液运行不畅，瘀血形成，久而伤及肾之络脉，从而导致DN的发生发展。脾肾亏虚，水湿浊邪内停，血脉壅滞，形成恶性循环。“血不利则为水”，瘀血阻滞脉络，致使脉内的津液不能输布，脉外的津液不能还流，或脏腑气化行水的功能失调，故见浮肿等症。总之，“脾肾亏损”“肾失气化、封藏”“瘀浊阻络”，导致精微物质下泄，肾精亏损，呈现本虚标实、虚实夹杂的病机，病程缠绵难愈。

本病治疗当以益气补肾、祛湿通络为法，滋膵益肾方是在清代名医张锡纯滋膵饮基础上加减而成。方中黄芪重用以益气培本，兼能利水；山茱萸、山药固肾补脾，加之生地黄、玄参滋肾清热，苍术健脾燥湿、固本降糖，葛根健脾升阳；芡实、金樱子同用益肾涩精；红花活血通络，与黄芪同用益气活血通络；土茯苓、泽泻化湿热、利水毒、泄浊瘀，同时令补益药补而不滞。全方脾肾同补、阴阳相济、标本兼治。现代药理研究表明，黄芪具有扩张血管，增加肾血流量，抑制血小板聚集，调节免疫，减少尿蛋白，保护肾脏的作用[7]；土茯苓、泽泻、金樱子、芡实合用具有固本治标，降低蛋白尿的目的[8-10]。

本研究观察结果显示：胰激肽原酶肠溶片和滋膵益肾方均能有效改善DN(Ⅳ期)患者的临床症状，改善肾功能，减少24 h尿蛋白定量，但滋膵益肾方的疗效较对照组更优，其作用机制可能与中药具有更好的降低血黏度，改善肾脏微循环有关。

参考文献:

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[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则：试行[M].北京：中国医药科技出版社，2002：233.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2013：16.

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[5]陈晓正，陈曦，何健敏．胰激肽原酶治疗糖尿病肾病疗效的系统评价[J]．海南医学，2014，25(1)：119-125.

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[10]宋钰婧，孙伟.孙伟教授治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿经验探微[J].四川中医，2015，33(3)：8-10.

·临床研究·

A Clinical Study of Zicui Yishen Prescription in Treatment of Stage Ⅳ Diabetic Nephropathy with Syndrome of Kidney Deficiency and Collateral Obstruction

HUChun-ping,YANJun,CAIYi-sheng,FENGZhen-feng,ZHANGYi,YANGWei

(DepartmentofInternalMedicine,JiadingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201800,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Zicui Yishen Prescription in the treatment of stage Ⅳ diabetic nephropathy with syndrome of kidney deficiency and collateral obstruction. MethodsOne hundred and twenty patients with stage Ⅳ diabetic nephropathy with syndrome of kidney deficiency and collateral obstruction were randomly and equally divided into treatment group and control group. Three patients were lost in the control group, while one patient was lost in the treatment group. On the basis of the conventional therapy of Western medicine, the control group was given additional treatment with pancreatic kallikrein enteric-coated tablets, while the treatment group was given additional treatment with Zicui Yishen Prescription. After 4 weeks of treatment, the traditional Chinese medicine (TCM) syndrome outcomes, renal function, 24-hour urinary protein, and hemorheological changes were evaluated in the two groups. ResultsThe treatment group had significantly better TCM syndrome outcomes than the control group (P<0.05). Moreover, the treatment group had significantly larger decreases in serum creatinine, urea nitrogen, 2-hour postprandial blood glucose, 24-hour urinary protein, whole blood viscosity, and plasma viscosity than the control group (P<0.05). ConclusionZicui Yishen Prescription can improve clinical symptoms and renal function in patients with stage Ⅳ diabetic nephropathy. Its action mechanism is probably related to the improvement in renal microcirculation and reduction in blood viscosity.

[Key words]diabetic nephropathy; syndrome of kidney deficiency and collateral obstruction; Zicui Yishen Prescription

收稿日期：(2015-05-30；编辑：曹健)

通信作者：蔡以生，13651780798@163.com

作者简介：胡春平(1981-)，女，硕士研究生，主治医师

基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题资助项目(20124062)

[中图分类号]R587.1[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.006