84例不同中医证型慢性乙型肝炎患者肝穿刺活检回顾性研究

张国梁，刘永华，杨小军，刘丽丽，侯　勇，李　艳，徐经世

(安徽中医药大学第一附属医院感染科，安徽 合肥　230031)



84例不同中医证型慢性乙型肝炎患者肝穿刺活检回顾性研究

张国梁，刘永华，杨小军，刘丽丽，侯勇，李艳，徐经世

(安徽中医药大学第一附属医院感染科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的探讨慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)病理分级与中医证型的关系。方法对84例经彩超引导下行肝穿刺活检的CHB患者的中医证型、肝脏病理分级、临床分级、肝功能指标进行回顾性研究。结果84例CHB患者中，湿热蕴结证21例，肝郁气滞证34例，肝肾阴虚证7例，瘀血阻络证13例，脾肾阳虚证9例。肝脏炎症活动度与纤维化分期呈明显正相关(r=0.662，P=0.000)；临床分级与病理分级呈显著正相关(r=0.556，P=0.000)；不同证型CHB患者的病理分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同证型CHB患者血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，不同证型患者血清总胆红素水平比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论肝郁气滞证和湿热蕴结证是CHB患者的主要证型，病理分级和肝功能检查尚不能用于CHB的辨证分型。

[关键词]慢性乙型肝炎；肝穿刺；中医证型；活检；病理分级；回顾性研究

2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国现有病毒性肝炎感染者约9 300万人，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者约2 000万[1]，严重危害着人类的健康，给国家及家庭带来沉重的社会、经济负担。CHB的诊断除血清学、病毒学等检查之外，肝穿刺及组织活检是明确CHB疾病诊断、判断炎症活动度、纤维化程度以及评价药物疗效的金标准[2]。安徽中医药大学第一附属医院感染科在自行彩超引导下行肝组织穿刺活检术以来，发现该方法的确对CHB的诊断、治疗及其评价预后有重要的临床意义，现报道如下。

1临床资料

1.1诊断标准

1.1.1CHB临床诊断标准[2]既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，CHB可进一步分为轻度、中度和重度。

1.1.2病理学诊断[2]小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴有不同程度的纤维化，主要病变为炎性坏死及纤维化。根据炎症活动度及纤维化程度，CHB分级、分期分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。CHB按活动度(G)可分为轻、中、重三度。

1.1.3中医证候诊断湿热蕴结证、肝郁气滞证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证及脾肾阳虚证的诊断参照《中西医结合传染病学》中病毒性肝炎[3]制定。①湿热蕴结证：右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身目黄或无黄，小便黄赤，大便黏滞臭秽，舌苔黄腻，脉弦滑数。②肝郁气滞证：胁肋胀满，精神抑郁，性急，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弦。③肝肾阴虚证：头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，女子经少经闭，舌红瘦少津或裂纹，脉细数。④瘀血阻络证：面色晦暗或见赤缕红斑，肝脾肿大，质地较硬，或有蜘蛛痣、肝掌，女子行经腹痛，经水色暗有块，舌质暗紫或有瘀斑，脉沉细或细涩。⑤脾肾阳虚证：畏寒喜暖，少腹腰膝冷痛，食少便溏，食谷不化，甚则滑泄失禁，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉无力或迟。

1.2纳入标准①临床诊断为CHB；②自愿签署知情同意书者；③同意进行肝脏穿刺。

1.3排除标准[4]①重度黄疸；②凝血功能明显障碍，凝血酶原时间小于3 s，血小板计数<50×109/L；③伴有大量腹水；④右侧胸腔及腹部急性炎症；⑤疑有肝包囊虫病；⑥疑有肝血管瘤者；⑦充血性肝肿大；⑧血友病患者；⑨不配合检查操作者；⑩一般状况差或重度贫血。

1.4一般资料选取2012年3月至2013年3月在安徽中医药大学第一附属医院感染科住院治疗，经实验室检查及临床诊断为CHB，并在彩超引导下行肝组织穿刺活检术的84例CHB患者，其中，男60例，女24例，年龄13~70岁，平均(37.92±12.77)岁，乙肝病史1周至40年，平均(9.01±8.92)年。

2方法

2.1患者术前准备①由于肝穿刺活检术是一种创伤性诊断技术，术前需详细告知患者的病情及患者手术益处及可能的风险，并签署知情同意书。并给予心理安慰，减轻患者及家属的顾虑。②完善术前检查：包括血常规、凝血常规等相关检查。③器械准备：GE-Vivid 7彩色超声诊断仪，肝穿刺包、安捷泰一次性自动活检针(16G)及美国BARD自动活检枪、无菌手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、无菌敷贴、利多卡因、盐袋等)、腹带、标本瓶及组织固定液。④手术前，彩超室经1 h紫外线无菌操作。嘱患者排尿，取左侧卧位，训练患者平静呼吸。⑤填写彩超申请单及病理申请单。

2.2手术方法患者取左侧卧位，用超声探头确定最佳穿刺点及进针路径，要求避开大的血管及胆管。常规无菌操作，铺巾，用2%利多卡因行穿刺点局部逐层麻醉至肝包膜，用16G套管针在患者平静呼吸下迅速进针穿刺至肝表面，嘱患者在深吸气末屏住呼吸，在超声引导下穿刺针继续刺入约0.5 cm后按穿刺发射开关，拔出穿刺针，活检枪取材1~2条组织，待检。穿刺点压迫止血3~5 min，无菌敷贴覆盖，盐袋加压，腹带包扎。术后平卧6 h，监测生命体征，疼痛明显者，适当止痛，同时预防感染和静脉滴注5%葡萄糖注射液100 mL、氨甲苯酸0.3 g、酚磺乙胺3 g、维生素K130 g，以预防出血。

2.3统计学方法采用Spearman等级相关分析考察炎症活动度与纤维化分期的相关性以及临床诊断与病理诊断的相关性。不同证型患者病理分级比较，采用Kruskal WallisH检验。探索性分析发现，各肝功能指标在大多数证型间呈偏态分布，故采用秩和检验(Kruskal WallisH检验)对各证型患者肝功能指标的分布进行比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

3结果

3.1CHB临床诊断情况84例CHB患者入院后临床诊断轻度67例，中度15例，重度2例，均1次穿刺成功，术中、术后均未出现严重并发症。

3.2肝组织炎症活动度分级、纤维化分期相关性病理诊断：轻度CHB(G1-2，且S0-2)64例，中度CHB(G3，且S1-3)18例，重度CHB(G4，且S2-4)2例。肝组织炎症活动度分级与纤维化分期呈正相关(r=0.662，P=0.000)。见表1。

表1　84例CHB患者肝组织炎症活动度分级、纤维化分期情况

3.3CHB病理分级与临床分级关系CHB临床诊断轻、中、重度与病理诊断的符合率分别为86.57%、66.67%、100%，总符合率为83.33%。临床分级与病理分级呈明显正相关(r=0.556，P=0.000)。见表2。

表2　84例CHB患者临床分级与病理分级情况

3.4不同证型CHB患者病理分级比较不同证型CHB患者病理分级的差异无统计学意义(χ2=3.69，P=0.45)。所有证型患者的病理分级均以轻、中度为主。见表3。

表3　84例CHB患者中医常见证候与病理分级情况

3.5不同证型CHB患者肝功能指标比较谷丙转氨酶、谷草转氨酶在脾肾阳虚证中最高，总胆红素、直接胆红素在肝肾阴虚证中最高。经Kruskal WallisH检验，不同证型CHB患者血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素水平比较，差异均无统计学意义(谷丙转氨酶：χ2=0.912，P=0.823；谷草转氨酶：χ2=1.469，P=0.689；直接胆红素：χ2=4.864，P=0.182)。不同证型患者血清总胆红素水平比较，差异具有统计学意义(χ2=8.263，P=0.041)。见表4。

4讨论

随着医疗技术的进步，超声引导下肝活检技术已较为成熟，其在临床诊治中具有简便、准确、安全、有效等特点，同时组织病理学检查在CHB的诊断、分类及预后判定上具有重要地位，是CHB诊断中不可缺少的检查手段之一。因此，只要CHB患者无肝脏穿刺禁忌证，都需要进行肝穿刺，综合分析其临床症状，血清学指标，病毒学指标，生化学指标，肝脏组织分级、分期及免疫组织化学标志物，以作出准确的病理诊断。将临床诊断与病理诊断相结合，可提高诊断率，对病情、治疗效果作出评价，预测预后，把握治疗时机，使患者得到最佳的诊断和治疗。同时也尽可能让患者及其家属正确认识自己的病情，树立信心，战胜疾病。

表4　不同证型CHB患者肝功能指标比较±s)

临床工作中有部分CHB患者临床诊断为中度慢性肝炎，但肝脏病理学检查结果提示为轻度慢性肝炎，或者CHB肝脏炎症活动度不同，临床治疗方案会有所不同。本研究发现，CHB患者的临床分级与病理分级呈明显正相关(r=0.556，P=0.000)。结果表明，临床诊断与病理诊断的符合性较强，其中轻度CHB的符合率较高，与常丽娜等[5]研究结果相近。本研究结果显示，肝郁气滞、湿热蕴结是CHB的主要证型。气郁湿阻，脏腑功能失调，郁久化热，湿热瘀结，耗伤肝肾之阴，血行缓慢，形成痞块，出现CHB的常见临床表现。研究结果显示，总胆红素、直接胆红素在肝肾阴虚证中最高，且不同证型患者血清总胆红素水平比较，差异具有统计学意义。肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，肝肾之阴互相滋养，则机体所分泌的总胆红素、直接胆红素等发挥正常功能。反之，肝肾阴虚，虚火内灼，阴津外泄，短期总胆红素、直接胆红素可升高，日久加重伤阴，无阴可用，病情恶化。

国医大师徐经世认为，肝以血为体，以气为用，有“体阴而用阳”之特点，“体”者为根本，“用”者为功能，肝体为肝用之物质基础，而肝用是肝体的功能体现，肝体以阴为主，肝用以阳为用，此阴阳互用，动静相依，是肝脏生理特性中最为独特之处。在CHB中，气机郁滞首当其因，朱丹溪谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”而“郁”者，又先责于肝胆，肝主疏泄，喜条达而恶抑制，且肝主谋虑，胆主决断，人的精神情感，思维决策多受其左右，故肝胆之气多郁滞。肝为将军之官，体阴而用阳，其性急而动，若郁滞日久必从火化，耗血劫阴，而见郁火内炽，肝阳上亢之候，影响肝之喜润喜柔、喜疏喜达之功，而变生诸病。

本研究结果显示，不同证型CHB患者的病理分级及主要肝功能指标的差异均无统计学意义，提示肝脏的病理分级和肝功能指标尚不能用于CHB患者的辨证分型。由于本研究的样本量小，部分研究结果尚需进一步考证。

参考文献:

[1]Lu FM，Zhuang H. Management of hepatitis B in China[J]. Chin Med J(Engl)，2009，122(1)：3-4.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华内科杂志，2001，40(1)：62-68.

[3]刘金星.中西医结合传染病学[M].北京：中国中医药出版社，2005：38-39.

[4]廖新龙，詹特斌.123例B超引导下慢性乙型病毒性肝炎肝穿刺活检[J].现代医药卫生，2009，25(5)：710-711.

[5]常丽娜，王金萍，施卫兵，等.超声引导下肝组织活检术在轻度慢性乙型肝炎诊断中的作用[J].安徽医药，2013，17(1)：51-52.

Liver Biopsy for Chronic Hepatitis B Patients with Different TCM Syndrome Types: A Retrospective Analysis of 84 Patients

ZHANGGuo-liang,LIUYong-hua,YANGXiao-jun,LIULi-li,HOUYong,LIYan,XUJing-shi

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the association between pathological classification and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome types in patients with chronic hepatitis B (CHB). MethodsThe TCM syndrome types, liver pathological classification, clinical classification, and liver function parameters were analyzed retrospectively for 84 patients with CHB who underwent liver biopsy under the guidance of color Doppler ultrasound. ResultsOf all the patients, 21 had damp-heat accumulation, 34 had liver qi stagnation, 7 had liver-kidney yin deficiency, 13 had blood stasis blocking collaterals, and 9 had spleen-kidney yang deficiency. Liver inflammatory activity was positively correlated with fibrosis stage (r=0.662, P=0.000); clinical classification was correlated with pathological classification (r=0.556, P=0.000). Pathological classification showed no significant differences between the CHB patients with different TCM syndrome types (P>0.05). There were no significant differences between the CHB patients with different TCM syndrome types in serum levels of alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, and direct bilirubin (P>0.05), but a significant difference was observed in the serum level of total bilirubin (P<0.05). ConclusionLiver qi stagnation and damp-heat accumulation are major TCM syndrome types in patients with CHB, and pathological classification and liver function examination cannot be applied for syndrome differentiation of CHB.

[Key words]chronic hepatitis B; liver biopsy; TCM syndrome type; biopsy; pathological classification; retrospective analysis

收稿日期：(2015-04-25；编辑：姚实林)

作者简介：张国梁(1961-)，男，主任医师，硕士研究生导师

基金项目：国家中医药管理局“十二五”全国名老中医药专家传承工作室项目

[中图分类号]R512.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.008