无症状性颈动脉狭窄与认知功能障碍关系研究进展

赵明磊，毕 齐



·新进展·

无症状性颈动脉狭窄与认知功能障碍关系研究进展

赵明磊，毕 齐

无症状性颈动脉狭窄(ACS)指颈动脉狭窄不合并颈动脉相关神经系统症状及脑血管疾病(如脑卒中或短暂性脑缺血发作)，主要由动脉粥样硬化引起，是脑卒中的高危因素。近年有研究发现，ACS独立于血管性危险因素引起认知功能障碍，认为ACS是认知功能障碍的独立危险因素，发病机制涉及颈动脉狭窄相关的脑微栓塞和脑低灌注。颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架成形术(CAS)能够改善ACS患者认知功能。了解ACS与认知功能障碍是否直接相关及其发病机制，有助于指导ACS患者预防和治疗认知功能障碍。本文总结ACS与认知功能障碍关系的研究进行综述。

颈动脉狭窄；认知障碍；颈动脉内膜剥脱术；颈动脉支架成形术；综述

赵明磊，毕齐.无症状性颈动脉狭窄与认知功能障碍关系研究进展[J].中国全科医学，2016，19(23)：2861-2865.[www.chinagp.net]

ZHAO M L,BI Q.Research progress of the relationship between asymptomatic carotid stenosis and cognitive disorders[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2861-2865.

无症状性颈动脉狭窄(ACS)指颈动脉狭窄不合并颈动脉相关神经系统症状及脑血管疾病(如脑卒中或短暂性脑缺血发作)[1]。近年有研究表明，ACS与认知功能障碍密切相关，认为其是认知功能障碍的独立危险因素[2-3]。本文主要从ACS与认知功能障碍的关系、发病机制及相关治疗等方面的研究进展综述如下。

1　ACS

颈动脉狭窄是指颅外段颈动脉狭窄，通常仅指颅外段颈内

同行评议：

本文检索了无症状性颈动脉狭窄(ACS)与认知功能障碍关系的研究，得出ACS是认知功能障碍的独立危险因素，发病机制涉及颈动脉狭窄相关的脑微栓塞和脑低灌注，颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架成形术(CAS)能够改善ACS患者认知功能的结论。检索文献齐全，论点明确，层次清楚，逻辑性强，语言通顺，论点对临床有一定的意义。

动脉或包括颈总动脉和颈内动脉，多数由动脉粥样硬化引起，少数由纤维肌性发育不良、动脉迂曲等引起[4]。≥65岁男性和女性颈动脉狭窄患病率分别为75%和62%，其中颈动脉狭窄≥50%者分别占7%和5%[5]，是脑卒中的高危因素[6]。颈动脉狭窄筛查和诊断可采用超声检查〔包括颈动脉彩色多普勒血流成像(CDFI)和经颅多普勒超声(TCD)〕、磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)和有创性数字减影血管造影(DSA)，其中DSA是诊断的金标准[4]。

目前评价颈动脉狭窄程度有两种方法，即欧洲颈动脉外科试验法(European Carotid Surgery Trial,ECST)[7]和北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验法(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)[8],其测量分别基于动脉造影显示的颈动脉球部直径和颈动脉球后远端直径减少的百分比。NASCET将颈动脉狭窄程度分为4级：颈动脉狭窄<50%为轻度狭窄，颈动脉狭窄50%～69%为中度狭窄，颈动脉狭窄70%～99%为重度狭窄，颈动脉狭窄100%为闭塞[8]。

颈动脉狭窄根据其临床表现可分为症状性颈动脉狭窄和ACS。一项Meta分析显示，≥64岁ACS患者颈动脉狭窄≥50%和≥70%检出率分别为4.2%和1.7%，受性别和年龄的影响，其中64～70岁男性和女性颈动脉狭窄≥50%检出率分别为4.8%和2.2%，而≥70岁男性和女性颈动脉狭窄≥50%检出率分别为12.5%和6.9%[9]。重庆的一项横断面调查显示，65～85岁人群颈动脉内膜(IMT)增厚(IMT>1.0 mm)和颈动脉狭窄的发生率分别为86%和51%，且17.7%患者存在认知功能障碍[10]。近年来研究发现，ACS并不沉默，能够引起认知功能障碍，然而其是否直接引起认知功能障碍仍不确定[2-3]。

2　认知功能障碍

认知功能障碍指知觉、注意、记忆等过程发生障碍，导致对新知识的学习或对已获取知识的应用能力下降，主要表现在语言、记忆、视觉空间功能等多个方面的受损及认知能力降低，患者通常伴有行为或情感的异常以及在日常生活中社交和工作能力减退[11]。临床上可通过神经心理学测试评估，最常用的有简易精神状态评价量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，均适用于ACS患者的认知功能评估[12]，MoCA在对颈动脉狭窄所致的认知功能障碍评估中被证实是一种敏感的评估工具[13]。

3　ACS与认知功能障碍的关系

多项研究发现ACS与认知功能障碍密切相关，EVERTS等[14]比较重度症状性颈动脉狭窄和ACS患者认知功能，发现重度ACS与信息处理速度下降有关。ROCQUE等[15]也发现，症状性颈动脉狭窄和ACS患者在颈动脉内膜剥脱术(CEA)前均存在视觉空间/结构能力、注意力、即刻/延迟记忆力下降。CHENG等[16]比较重度ACS组与正常组发现，重度ACS组总体认知功能明显下降，尤以工作记忆力、词语延迟以及复杂视空间知觉能力下降明显。MATHIESEN 等[17]研究发现，颈动脉狭窄≥35%者较正常人认知功能下降。一项包含8项横向性调查和2项纵向性研究的系统评价认为，ACS与认知功能障碍密切相关，然而ACS患者同时存在的血管性危险因素如糖尿病、高血压和吸烟等同样也可引起认知功能障碍[3]。

ACS患者无论颈动脉狭窄程度如何，均可引起认知功能障碍。WENDELL等[18]对存在IMT增厚的患者随访14年，发现其使≥60岁人群痴呆和阿尔茨海默病(AD)发生风险增加>2.5倍，独立于心血管危险因素引起执行能力下降[19]。ACS患者颈动脉狭窄≥35%时就可存在认知功能障碍[17]，而且轻度ACS与MMSE评分下降存在独立相关性[20]。也有研究认为，轻度和中度ACS与认知功能障碍无关，ACS患者引起认知功能障碍以重度ACS患者明显[10]。CHS研究对4 006例≥65岁无脑卒中/短暂性脑缺血发作及CEA患者进行认知功能评估，发现除心血管危险因素之外，左侧颈内动脉狭窄(狭窄≥75%)与认知功能障碍有关[21]，一项前瞻性研究也得到同样结果[22]。

ACS患者认知功能障碍程度与颈动脉狭窄程度可能有关，SCHERR等[23]研究发现，虽然中度ACS患者较轻度ACS患者仅个别认知功能领域评分下降，但重度ACS患者较轻度ACS患者多个认知功能领域评分明显下降。也有研究显示，重度ACS患者较轻中度ACS患者MMSE评分显著下降[10]。对于重度ACS患者，其认知功能障碍程度与颈动脉狭窄程度关系不大[14]，也有研究认为两者呈正相关[10]。

ACS引起认知功能障碍是否受颈动脉狭窄部位影响目前存在争议。SUEMOTO等[24]发现，左侧颈内动脉重度狭窄与痴呆相关，颈总动脉和右侧颈内动脉狭窄与之无关。XIANG等[10]认为，ACS患者左侧颈动脉狭窄较右侧颈动脉狭窄和双侧颈动脉狭窄患者认知功能障碍患病率明显升高，且左侧与右侧重度颈动脉狭窄患者认知损害领域并无明显不同[10,14]。但有观点认为，ACS患者不管左侧或右侧颈动脉狭窄均可引起认知功能障碍，只是认知功能受损领域不同[15,25-26]。ZAVOREO等[25]发现，左侧颈动脉狭窄患者较右侧语言和事件记忆方面能力评分低，而视觉-空间能力评分较高。SHANG[26]则认为，不同侧颈动脉狭窄主要影响其同侧大脑半球所支配认知功能，且双侧颈动脉狭窄患者较单侧认知功能差。

4　ACS所致认知功能障碍的机制

近年来研究发现，ACS并不沉默，能够引起认知功能障碍，其发病与颈动脉粥样硬化引起的脑微栓塞和颈动脉狭窄引起脑低灌注有关[2-3]。目前普遍认同的机制主要涉及脑微栓塞和脑低灌注，脑微栓塞能够导致静息性脑梗死和脑白质病变等脑组织损伤，而脑低灌注则可引起脑萎缩，两者均可造成认知功能障碍[27]。

一项研究显示，颈动脉粥样硬化合并认知功能障碍患者较无认知功能障碍患者血小板聚集水平升高[28]。ROCQUE等[15]发现，ACS患者认知功能障碍程度与颈动脉斑块及其不稳定性密切相关，所以脑微栓塞可能是其发病机制之一。

然而MATHIESEN 等[17]通过TCD测量大脑中动脉脉波监测同侧脑微血栓，发现同侧脑微血栓与认知功能障碍之间并无关系。BURATTI等[29]和SUEMOTO等[24]则分别通过超声检查和病理学发现，双侧颈动脉重度狭窄患者ITM增厚与认知功能障碍、痴呆无关。也有研究发现，ACS患者认知功能障碍与脑白质病变、静息性脑梗死无关[17，22]，且痴呆和无痴呆者之间腔隙性脑梗死患病率相似[23]。所以ACS患者引起认知功能障碍可能与脑低灌注有关。MATHIESEN 等[17]研究发现，ACS患者不存在脑部损伤(包括静息性脑梗死、脑白质病变和皮质缺血灶)时仍可存在认知功能障碍。TCD屏气指数(breath holding index,BHI)反映脑血流动力学，可用来检测早期认知功能障碍[30]，重度ACS患者存在认知功能障碍时同侧BHI同时下降[22,25-26,29]。WANG等[31]和CHENG等[32]分别用颅脑MR灌注成像和颅脑CT灌注成像反映CEA和颈动脉支架成形术(CAS)术前、术后的灌注改善情况，发现随着灌注改善，认知功能障碍明显改善。说明脑低灌注与引起ACS患者认知功能障碍有关。

最近有研究发现ACS引起认知功能障碍，可能与其大脑连接结构损害有关。CHENG等[16]发现，重度ACS患者存在弥漫性脑白质连接结构损害及特定区域功能连接损害(额顶叶网络和默认模式网络)，认为这些特定形式的网络连接结构损害与认知功能障碍直接相关(包括工作和词语记忆，复杂视觉空间感知)。LIN等[33]发现，重度ACS患者普遍存在多种模式的大脑网络连接结构损害，且出现认知功能障碍之前双侧大脑半球间长程非海马通路已有损害，提出ACS患者在亚临床阶段大脑网络连接结构就已被破坏。

5　CEA或CAS对认知功能的影响

ACS的治疗除药物治疗外，可行CEA或CAS解除颈动脉狭窄，尤其是中重度ACS患者，现有研究发现CEA或CAS能够改善认知功能[34-36]。

GRUNWALD等[34]发现，CAS能够改善重度ACS患者某些认知领域。AKKAYA等[35]则认为，ACS患者术后认知功能改变不可预测，同时发现患者术后可引起颅脑新鲜缺血性损伤，但其认知功能障碍与脑微栓塞无关。但有研究认为两者存在联系[37-38]。WANG等[36]评估38例行CEA患者术后认知功能，发现术后6周患者视空间/执行能力、命名、抽象和注意力明显改善，认为与脑低灌注改善有关。BARACCHINI等[39]则认为，CEA能够改善重度症状性颈动脉狭窄患者认知功能，而对重度ACS患者效果不明显。也有研究发现CEA术后认知功能下降，且与术前患者的脑白质病变无关[40]。

关于两者的比较，一项随机对照试验发现，CEA和CAS对于改善颈动脉狭窄患者认知功能无不同，但其入组患者为症状性颈动脉狭窄患者[41]。一项系统评价则认为，CEA和CAS均可改善总体认知功能，但改善的认知功能领域不同，由于缺乏对ACS患者认知功能评估标准和CEA或CAS术后及时认知功能评估，关于两者的优劣势不明确[42]。

6　总结

多数研究表明ACS与认知功能障碍密切相关，是认知功能障碍的独立危险因素，但ACS患者常存在血管性危险因素(如高血压、糖尿病和高脂血症等)也可能影响认知功能，所以ACS是否直接影响认知功能不确定。由于各个研究所采用认知功能评估量表不同，所以ACS患者认知功能受损领域不明确。

目前普遍认为ACS引起认知功能障碍可能发病机制为脑微栓塞和脑低灌注，也有研究显示与大脑连接结构损害有关，但具体机制不明确，需进一步临床研究。CEA或CAS通过解除颈动脉狭窄改善脑低灌注能够改善ACS患者认知功能，但关于两者的选择不明确。临床上ACS容易被临床医生和患者忽略，但并不是沉默，需引起人们的重视。明确ACS与认知功能障碍是否直接相关及其发病机制，有助于指导ACS患者预防和治疗认知功能障碍。

本文文献检索策略：

检索数据库包括PubMed及中国知网(CNKI)。英文检索词包括carotid artery atherosclerosis，carotid artery stenosis，cognition，cognitive impairment，dementia；中文检索词包括颈动脉狭窄，认知功能，认知障碍，痴呆。2010年1月—2014年12月已发表文献共234篇，排除非人体研究42篇，排除文献标题及摘要中不含无症状性颈动脉狭窄或认知功能内容文献98篇，按国内外指南、荟萃分析(Meta分析)或系统评价、随机对照试验和综述等顺序选择文献，其中临床研究入组人数≥30例，根据以上文献选择标准，最终选用42篇文献，其中2篇中文文献和40篇英文文献，包括1篇中国指南以及2篇Meta分析、3篇系统评价、1篇随机对照试验。

作者贡献：赵明磊进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；毕齐进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]JONAS D E,FELTNER C,AMICK H R,et al.Screening for asymptomatic carotid artery stenosis:a systematic review and meta-analysis for the U.S.Preventive Services Task Force[J].Ann Intern Med,2014，161(5):336-346.

[2]DEMPSEY R J,VEMUGANTI R,VARGHESE T,et al.A review of carotid atherosclerosis and vascular cognitive decline:a new understanding of the keys to symptomology[J].Neurosurgery,2010,67(2):484-494.

[3]CHANG X L,ZHOU H Q,LEI C Y,et al.Association between asymptomatic carotid stenosis and cognitive function:a systematic review[J].Neurosci Biobehav Rev,2013,37(8):1493-1499.

[4]符伟国.颅外段颈动脉狭窄治疗指南[J].中国临床医生杂志,2009,37(2):63-66.

[5]O′LEARY D H,POLAK J F,KRONMAL R A,et al.Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study.The CHS Collaborative Research Group[J].Stroke,1992,23(12):1752-1760.

[6]PETTY G W,BROWN R D Jr,WHISNANT J P,et al.Ischemic stroke subtypes:a population-based study of incidence and risk factors[J].Stroke,1999,30(12):2513-2516.

[7]MRC European Carotid Surgery Trial:interim results for symptomatic patients with severe(70-99%) or with mild(0-29%) carotid stenosis.European Carotid Surgery Trialists′ Collaborative Group[J].Lancet,1991,337(8752):1235-1243.

[8]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[9]DE WEERD M,GREVING J P,DE JONG A W,et al.Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex:systematic review and metaregression analysis[J].Stroke,2009,40(4):1105-1113.

[10]XIANG J,ZHANG T,YANG Q W,et al.Carotid artery atherosclerosis is correlated with cognitive impairment in an elderly urban Chinese non-stroke population[J].J Clin Neurosci,2013,20(11):1571-1575.

[11]张利贞，周俊山.颈动脉狭窄与认知损害[J].国际脑血管病杂志，2012，20(2):147-151.

ZHANG L Z，ZHOU J S.Carotid artery stenosis and cognitive impairment[J].International Journal of Cerebrovascular Diseases，2012,20(2):147-151.

[12]POPOVIC I M,LOVRENCIC-HUZJAN A,SIMUNDIC A M,et al.Cognitive performance in asymptomatic patients with advanced carotid disease[J].Cogn Behav Neurol,2011,24(3):145-151.

[13]MARTINIC-POPOVIC I,LOVRENCIC-HUZJAN A,DEMARIN V.Assessment of subtle cognitive impairment instroke-free patients with carotid disease[J].Acta Clin Croat，2009，48(3):231-240.

[14]EVERTS R,WAPP M,BURREN Y,et al.Cognitive and emotional effects of carotid stenosis[J].Swiss Med Wkly,2014,144:w13970.

[15]ROCQUE B G,JACKSON D,VARGHESE T,et al.Impaired cognitive function in patients with atherosclerotic carotid stenosis and correlation with ultrasound strain measurements[J].J Neurol Sci,2012,322(1/2):20-24.

[16]CHENG H L,LIN C J,SOONG B W,et al.Impairments in cognitive function and brain connectivity in severe asymptomatic carotid stenosis[J].Stroke,2012,43(10):2567-2573.

[17]MATHIESEN E B,WATERLOO K,JOAKIMSEN O,et al.Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis:the Tromso Study[J].Neurology,2004,62(5):695-701.

[18]WENDELL C R,WALDSTEIN S R,FERRUCCI L,et al.Carotid atherosclerosis and prospective risk of dementia[J].Stroke,2012,43(12):3319-3324.

[19]MASLEY S C,MASLEY L V,GUALTIERI C T.Cardiovascular biomarkers and carotid IMT scores as predictors of cognitive function[J].J Am Coll Nutr,2014,33(1):63-69.

[20]VOSHAAR R C,PURANDARE N,HARDICRE J,et al.Asymptomatic spontaneous cerebral emboli and cognitive decline in a cohort of older people:a prospective study[J].Int J Geriatr Psychiatry,2007,22(8):794-800.

[21]JOHNSTON S C,O′MEARA E S,MANOLIO T A,et al.Cognitive impairment and decline are associated with carotid artery disease in patients without clinically evident cerebrovascular disease[J].Ann Inter Med,2004,140(4):237-247.

[22]BALESTRINI S,PEROZZI C,ALTAMURA C,et al.Severe carotid stenosis and impaired cerebral hemodynamics can influence cognitive deterioration[J].Neurology,2013,80(23):2145-2150.

[23]SCHERR M,TRINKA E,MC COY M,et al.Cerebral hypoperfusion during carotid artery stenosis can lead to cognitive deficits that may be independent of white matter lesion load[J].Curr Neurovasc Res,2012,9(3):193-199.

[24]SUEMOTO C K,NITRINI R,GRINBERG L T,et al.Atherosclerosis and dementia:a cross-sectional study with pathological analysis of the carotid arteries[J].Stroke,2011,42(12):3614-3615.

[25]ZAVOREO I,BASIC KES V,LISAK M,et al.Cognitive decline and cerebral vasoreactivity in asymptomatic patients with severe internal carotid artery stenosis[J].Acta Neurol Belg,2013,113(4):453-458.

[26]SHANG T.Cerebral hemodynamics and cognitive performance in bilateral asymptomatic carotid stenosis[J].Neurology,2013,80(22):2080.

[27]BALUCANI C,SILVESTRINI M.Carotid atherosclerotic disease and cognitive function:mechanisms identifying new therapeutic targets[J].Int J Stroke,2011,6(4):368-369.

[28]KIRKPATRICK A C,VINCENT A S,DALE G L,et al.Cognitive impairment is associated with high coated-platelet levels in individuals with carotid atherosclerosis[J].J Am Geriatr Soc,2014,62(7):1393-1395.

[29]BURATTI L,BALUCANI C,VITICCHI G,et al.Cognitive deterioration in bilateral asymptomatic severe carotid stenosis[J].Stroke,2014,45(7):2072-2077.

[30]ZAVOREO I,KES V B,MOROVIC S,et al.Breath holding index in detection of early cognitive decline[J].J Neurol Sci,2010,299(1/2):116-119.

[31]WANG Q,ZHOU M,ZHOU Y,et al.Effects of carotid endarterectomy on cerebral reperfusion and cognitive function in patients with high grade carotid stenosis:a perfusion weighted magnetic resonance imaging study[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2015,50(1):5-12.

[32]CHENG Y,WANG Y J,YAN J C,et al.Effects of carotid artery stenting on cognitive function in patients with mild cognitive impairment and carotid stenosis[J].Expe Ther Med,2013,5(4):1019-1024.

[33]LIN C J,TU P C,CHERN C M,et al.Connectivity features for identifying cognitive impairment in presymptomatic carotid stenosis[J].PLoS One,2014,9(1):e85441.

[34]GRUNWALD I Q,PAPANAGIOTOU P,REITH W,et al.Influence of carotid artery stenting on cognitive function[J].Neuroradiology,2010,52(1):61-66.

[35]AKKAYA E,VURUSKAN E,GUL Z B,et al.Cerebral microemboli and neurocognitive change after carotid artery stenting with different embolic protection devices[J].Int J Cardiol,2014,176(2):478-483.

[36]WANG Q,ZHANG M,HUANG D,et al.Effects of carotid endarterectomy on cognitive function in patients with carotid stenosis[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2014,52(8):602-607.

[37]HUANG K L,HO M Y,CHANG C H,et al.Impact of silent ischemic lesions on cognition following carotid artery stenting[J].Eur Neurol,2011,66(6):351-358.

[38]PARASKEVAS K I,GIANNOUKAS A D.Asymptomatic cerebral lesions after carotid artery stenting may not predict future cerebrovascular events but may be associated with cognitive impairment[J].JACC Cardiovasc Interv,2013,6(9):987-988.

[39]BARACCHINI C,MAZZALAI F,GRUPPO M,et al.Carotid endarterectomy protects elderly patients from cognitive decline:a prospective study[J].Surgery,2012,151(1):99-106.

[40]ALTINBAS A,VAN ZANDVOORT M J,VAN DEN BERG E,et al.The effect of white matter lesions on cognition after carotid revascularization[J].J Neurol Sci,2013,334(1/2):77-82.

[41]ALTINBAS A,VAN ZANDVOORT M J,VAN DEN BERG E,et al.Cognition after carotid endarterectomy or stenting:a randomized comparison[J].Neurology,2011,77(11):1084-1090.

[42]PARASKEVAS K I,LAZARIDIS C,ANDREWS C M,et al.Comparison of cognitive function after carotid artery stenting versus carotid endarterectomy[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2014,47(3):221-231.

(本文编辑：陈素芳)

Research Progress of the Relationship Between Asymptomatic Carotid Stenosis and Cognitive Disorders

ZHAOMing-lei,BIQi.

DepartmentofNeurology，BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

BIQi，DepartmentofNeurology，BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China；E-mail:biqidoctor@163.com

As a high risk factor of stroke,asymptomatic carotid stenosis(ACS) refers to carotid artery stenosis without relative neurologic symptoms and cerebrovascular diseases(i.e.stroke or TIA).It is mainly caused by atherosclerosis.In recent years，a number of studies show that ACS is an independent risk factor of cognitive disorders.The pathogenesis of cognitive disorders could be explained by brain microthrombus and hypoperfusion which are related to carotid artery stenosis.Carotid endarterectomy(CEA) or carotid artery stenting(CAS) can improve cognitive function of patients with ACS.Understanding the relationship between ACS and cognitive disorders and also the nosogeny is important for preventing and treating cognitive disorders for patients with ACS.This paper was a review of the findings of the relationships between ACS and cognitive disorders.

Carotid stenosis；Cognition disorders；Carotid endarterectomy；Carotid artery stenting；Review

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科

毕齐，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科；E-mail:biqidoctor@163.com

R 543.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.027

2015-12-21；

2016-04-22)