湿、寒、饮郁热临证举隅*

李 清，徐义勇

(1.江西中医药大学姚荷生研究室，南昌 330006;2.江西中医药大学教务处，南昌 330006)

湿、寒、饮郁热临证举隅*

李 清1，徐义勇2

(1.江西中医药大学姚荷生研究室，南昌 330006;2.江西中医药大学教务处，南昌 330006)

中医的病机概念不仅见于各种情志疾病，临床亦常见于各种继发性病因的产生过程中，多见各种阴邪如湿、寒、饮等，郁而压抑阳气，派生出新的病因，多为火或热，治疗时应以原发性病因为主，即以温药为主，兼以泻火或者清热，如果寒凉药用量过重则不利于湿、寒、饮等阴邪的温化。只有当继发性因素占压倒性优势且原发因素基本消失殆尽时，才能用治疗继发性因素为主的方剂。故以临床痹病为例，阐述风湿热证与风湿郁热证的鉴别诊断要点。

湿;寒;饮;郁;热

郁作为中医的病机名称，不但多见于肝气郁，而且常见于各种继发性病因的产生过程中。中医是多因素、多系统的考虑问题，系统有一个时间轴，各种病因之间有一个时间上的先后关系。温病学家所言“湿遏热伏”就是湿邪郁热。“湿遏”好像在浅层次或者周围，而热就伏在里。热是由湿派生的，热产生后成为一种新的病因与湿同时作用于一个或多个病所，即倒果为因。如何鉴别热是原发还是继发，试从风湿热痹病与风湿郁热痹病的鉴别要点谈起。

1 湿邪郁热

临床常有患者吹冷风后出现关节酸痛，晨起第2天关节红肿。从理论上可以这样认为，风邪“干忤”［1］经脉，经脉气血津液运行不畅，聚而成湿，湿郁经脉，经脉气血欲祛除湿邪、疏通经脉而不能，气血与湿相搏故酸痛，湿停不去，机体只能调动自身阳气前来相助。阳性温煦可以燥湿，但阳气堆积于关节不得散发，局部阳气过旺转而化热，即风湿郁热。在此过程中湿由风继发而来，湿又生热，故病因病机为风湿郁热，热为派生出的继发因素。

诊断的目的是治疗。以上述痹病为例，诊断为风湿郁热与感受风湿热邪，二者的治则治法是不一样的。风湿郁热的痹病治疗首先需祛风湿，其次才能清热，即风湿才是主要矛盾。其次，在药物的选择上，应首选作用较强而非作用较为温和的祛风湿药物，即首选带有通达、疏散甚至解表作用的药物羌活、独活、细辛、桂枝等，而非汉防己之类，在此基础上配以清热轻剂即可。辛温祛风湿、燥湿药用量需较大，清热药用量需较轻。因为此时若重用清热药，则表面红肿热痛会明显减轻，但凉药易聚湿留湿，很快就容易复发。而治疗感受风湿热邪之痹病时，选择祛风湿药物就应以药性平和者为佳，避免温燥助热，如四妙勇安汤以忍冬藤易金银花，既祛风除湿又清热。

风湿热之痹病与风湿郁热之痹病，临床上患者都可以出现关节红肿热痛，热既是症状，即患者自觉局部发热，又是体征，即关节局部触之较热。那么风湿热之痹病与风湿郁热之痹病如何鉴别?首先，风湿郁热之痹病，热是继发因素，所以症状出现有先后次序，多为先关节疼痛怯寒酸痛，继而出现关节红肿，如急性发作时次日晨起才出现关节红肿，慢性发作时可以半个月甚至1个月以后才出现关节红肿，足以证明从时序来说，热是继发病因，这是鉴别要点之一，即症状出现的先后次序。

其次，第2个鉴别要点是郁象。风湿热之痹病郁象就不明显，关节局部红肿热痛，喜凉，甚至喜冰敷冷敷，全身汗出，脉多浮弦数不流利。风湿郁热之痹病，风湿郁象较明显，局部关节甚至全身怯寒，而且是关节红肿热痛的同时关节怯寒，局部不敢冷敷，常见无汗或汗出不彻，即只有当关节痛烦明显时阵作汗出，旋即汗收，脉多浮弦涩略数。郁作为病机，一般仅指气分，所以郁热即气分热，如果影响到血分便为瘀热，可以表现为夜间痛甚，痛如针刺，抽掣作痛，伴面色紫暗、舌边见瘀斑、脉多细，在女子则可月经色暗或月经血块较多。

2 寒邪郁热

《伤寒论》中“太阳中风，脉浮紧、发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”［2］，即是典型的风寒郁热重证，脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出证明表寒闭，烦躁证明里有热，“不汗出而烦躁”即越不汗出烦躁越加重，可见热为继发，所以大青龙汤中辛温药用麻黄六两、桂枝二两、生姜三两，凉药用石膏而非其他苦寒之品，防止闭遏阳气。石膏用量如鸡子大，有学者计算鸡子大石膏重约90 g［3］，笔者利用密度等于质量除以体积的原理，用排水法测量石膏的体积，在500 ml的量筒中加入150 ml水，随机选择一块质量为47 g的石膏用保鲜膜密封后放入量筒中，从水液体积的增大值测出该石膏体积为25 ml，从而计算出石膏密度为1.88 g/ml，再用相同排水法测得鸡蛋体积为50 ml，乘以石膏密度1.88 g/ml，最终得出如鸡子大石膏质量约为94 g。上述辛温药共计十一两，依据东汉度量衡相关考证，一两等于15.625 g［4］，可见大青龙汤中辛温药用量远远大于凉药用量，这是治疗风寒郁热病证的关键。

3 寒风夹饮郁热

《伤寒论》:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”手少阳三焦腑位于半表半里，为人体营、卫、气、血、阴、阳表里出入的地带，寒闭卫、气、阳于腠理与焦膜即恶寒，卫、气、阳出于表与寒邪相争较剧，即发热而不恶寒，如此进退相争即往来寒热。“嘿嘿不欲饮食”即不欲饮不欲食，且患者多闷闷不乐心烦，此为土虚伏火，心烦即郁热所致，君药柴胡辛温升散符合“火郁发之”之义。“喜呕”是因饮郁在焦膜［5］，不易呕出，患者常欲痛快呕出，甚至主动用手抠咽喉助呕。饮郁少阳焦膜，胸胁胀满不适，故用生姜、半夏辛开温化饮邪。

可见，郁作为病机的诊断有其鉴别要点，多见各种阴邪如湿寒饮压抑阳气致郁，并派生出新的病因，多为火或热，治疗时应以原发病因为主，兼顾继发病因。只有当继发因素占压倒性的优势、原发因素基本消失殆尽时，才能使用治疗继发因素为主的方剂。

［1］汉·张仲景.金匮要略方论［M］.北京:人民卫生出版社，1972.

［2］汉·张仲景.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［3］郭明章，孙燕，李宇航，等.仲景方中“石膏如鸡子大”的折算研究［J］.中华中医药学刊，2010(7):1385-1386.

［4］郝万山.汉代度量衡制和经方药量的换算［J］.中国中医药现代远程教育，2005(3):48-51.

［5］姚荷生.三焦辨证——焦膜病辨治［J］.姚梅龄，姚芷龄，整理.江西中医药，2009(1):5-9.

R254

:A

:1006-3250(2016)04-0420-02

2015-07-20

江西中医药大学校级科研课题(2010BS2023)-郁证证候分类的理论与临床研究

李 清(1982-)，女，辽宁人，讲师，医学博士，从事中医内科的临床与研究。