甲状腺功能亢进症中医证治规律研究*

郭永一，吴 敏

(南京中医药大学，南京 210046)

甲状腺功能亢进症中医证治规律研究*

郭永一，吴 敏△

(南京中医药大学，南京 210046)

系统观察200例甲状腺功能亢进症患者，发现本病初期以六郁为主、气郁为先，多为肝火旺盛证，治以清肝泻火法;中期邪实伤正，以火旺阴伤为主，多为阴虚火旺证，治以滋阴清火法;后期多虚实夹杂、阴虚气耗为主，辨为气阴两虚证，治以益气养阴法;气滞、痰凝、血瘀等有形实邪贯穿疾病全程，故化痰散结法各期均可应用。

甲状腺功能亢进症;证治规律

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指体内甲状腺激素分泌过多所致的神经、心血管等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，是内分泌系统的常见病［1］，临床以弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)最为常见，本文主要研究 Graves病。中医并无甲亢这一病名，根据其临床症状常将其归属于“瘿病”“瘿气”“瘿瘤”等范畴［2］。随着本病病情的发展，其辨证分型处于动态变化中，因此深入探讨Graves病不同时期的病机特点及证治规律，对指导临床辨证施治具有重要意义。

1 病因病机特点

1.1 初期六郁为主、气郁为先

Graves病的病因和发病机理现代医学认为与遗传、自身免疫及环境因素等相关。我国早在公元前3世纪就有关于瘿病的记载。《诸病源候论·瘿候》认为:“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”可见当时的人们已经认识到瘿病与情志内伤和环境因素的关系，这与现代医学对该病的认识是一致的。

Graves病初期，多因长期恼怒忧思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞于颈前;或五志过极化火，灼津成痰，痰气壅结于颈前;或因气滞或痰气壅洁，深入血分，血液运行不畅，形成瘀血结于颈前而成瘿病［3-4］。即在 Graves病初期，气、血、湿、痰、食、火六郁均可壅滞于颈前而发为瘿病，而这其中又以气郁为最基本的病机。《难经·八难》提出“气者，人之根本也”，气郁不畅可变生诸证，如气郁影响血行可致血郁，影响津液输布可致湿郁、痰郁，影响脾胃受纳运化可致食郁，气郁不解又易生热化火，而这些由气郁为主引起的气、血、湿、痰、食、火六郁结聚于颈前所引发的疾病即为瘿病，可见Graves病初期病机可概括为六郁为主、气郁为先。

1.2 中期邪实伤正、火旺阴伤为主

Graves病中期，随着病情的不断发展病机常发生转化，肝气上扰，痰气郁结日久可化火，易致肝火旺盛;气滞或痰气郁结日久均可化火，并在此基础上病情深入，可形成瘀血之候，不同有形实邪相互夹杂，病情渐趋复杂;Graves病病至中期多以火热为盛，日久若火热上炎则致心阴耗伤;若火热下劫则致肝肾阴亏，出现各种虚的病理变化，此即中期病机所谓的邪实伤正，以火旺阴伤为主。如《医学入门·瘿瘤》所述:“七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼珠突出，面颈升火，脉弦，震颤，肝火旺盛，灼伤胃阴”，讲的也正是这一病机变化。

1.3 后期虚实夹杂、阴伤气耗为主

Graves病至后期迁延不愈者多有阴伤气耗之象，即《内经》“邪之所凑，其气必虚”之义。Graves病后期，无论是疾病本身所致粒细胞减少、肝功能异常，或因服用抗甲药物产生的副作用，均为患者自身免疫方面缺陷或免疫功能异常。从中医学角度解释，即为机体正气亏虚、阳气不足。阴阳互根互用，阳损气耗及阴，可致脾肾两虚、水液不化、气机不行、血液停留，而更见气滞、痰凝、血瘀之象。此期患者多虚实夹杂，病程日久火盛阴伤耗气，即为病机中的虚象;而其兼夹各种气滞、痰凝、血瘀之症状，即为虚中所挟之实。如此反复，痰气、瘀血及火热之邪与阴液耗伤互为因果，阴虚则经脉枯涩、痰火愈炽，从而进一步耗伤阴液，形成恶性循环。葛爱华［5］等对100例甲亢患者进行中西医结合疗效观察，认为Graves病后期以虚为主，虚中夹实，气阴两虚多见，痰阻水停瘀滞为次，也证实了上述观点。

2 随证施治

2.1 初期:清肝泻火法

初期Graves病症见甲状腺弥漫性肿大，质或软或韧，胸闷心悸，心慌手抖，急躁易怒，失眠健忘，怕热多汗，消谷善饥，形体消瘦，体质量下降，舌质红，苔薄白或白腻，脉弦滑数。辨证属心肝火旺证，治则以清肝泻火、疏肝解郁、软坚散结为主，多用银花、连翘、生地、玄参、夏枯草、天花粉、黄连、皂角刺、浙贝母、麦冬、赤芍、生甘草等组成基本方。取银花、连翘清热泻火解毒;生地、玄参、麦冬滋阴清热，养心安神;赤芍活血化瘀;黄连清胃火;夏枯草、皂角刺、浙贝母疏肝化痰，软坚散结;诸药合用配合甘草以调诸药，共奏清热泻火、软坚散结之功。在此基础上，若肝郁气滞著者，加柴胡、香附、枳实疏肝理气;消谷善饥、胃火亢盛者，加石膏、黄芩清泻胃火;甲状腺肿大明显，伴结节、突眼或有舌质暗紫、脉弦涩等症状者，可重用皂角刺、浙贝母、夏枯草等散结消瘿之品或加用丹皮、川芎、广郁金等活血化瘀类中药。此期甲亢辨证多为心肝火旺证型，需清肝泻火以消瘿，然清热泻火药多为苦寒之品［6］，苦寒易伤脾胃且易化燥伤阴，故组方中需配伍生地、麦冬等调补脾胃、滋阴润燥之品，且用药时间不宜过长。

2.2 中期:滋阴降火法

甲亢中期症状变化不甚明显，可在上期症状基础上伴明显甲状腺肿大，挟有结节或囊肿、腺瘤，可有眼球突出、目胀多泪、腹胀便溏，女子可伴痛经血瘀块，月经周期紊乱，舌红苔少或苔花剥，脉弦细数，或在上述实证的基础上伴有失眠多梦、盗汗、腰膝酸软、五心烦热等虚热症状。辨证多由初期的心肝火旺证逐渐向痰瘀互结证或阴虚火旺证转变，治则以滋阴降火、活血化瘀、化痰散结为主，临床常用玄参、银花、连翘、生地、地骨皮、夜交藤、夏枯草、枳实、浙贝母、皂角刺等。此期由于患者多伴结节、突眼，或有兼夹腰膝酸软、五心烦热等阴虚症状，故在前方基础上重用地骨皮、生地、浙贝母等滋阴清热降火、软坚散结之品。若见目胀流泪、畏光羞明者，选谷精草、决明子、密蒙花、青葙子等清肝明目;咽喉不适、痰浊盛者可选用陈皮、半夏、生薏苡仁、苍术等健脾化痰;若伴结节、囊肿、腺瘤者可加炮山甲、地龙、莪术、白芥子、三七活血增强软坚散结之力;若症见腰膝酸软、五心烦热者则可加旱莲草、女贞子、肉苁蓉、怀牛膝、淮山药等增滋阴补肝肾之功。

2.3 后期:益气养阴法

Graves病至后期，心慌手抖、多食易饥、怕热多汗等症状多不明显，而可见头晕目眩、倦怠乏力、失眠多梦、腰膝酸软、纳呆、食欲不振、心悸气短，女子月经量少或月经后期，舌红苔少或无、脉细数无力等一系列气阴两虚症状，辨证多以气阴两虚证为主，治则用益气养阴、补脾益肾之法。常用基本方黄芩、连翘、生地、玄参、山萸肉、夏枯草、赤芍、麦冬、太子参、牡丹皮、丹参、生甘草等。此期患者由于病情严重、病程长或长期服用西医抗甲药物等多易出现肝损、药疹、粒细胞减少等症状。若伴肝损可加垂盆草、茵陈、五味子等以利湿退黄、保肝降酶;伴过敏性皮疹可加僵蚕、蝉衣等以抗过敏、祛风止痒;伴粒细胞减少可加黄芪、党参、当归、仙鹤草、山萸肉等补气血、益肝肾;伴失眠多梦可加合欢皮、夜交藤、酸枣仁等养心安神。

Graves病整个病程无论早中后三期均可见气滞、痰凝、血瘀等有形实邪［7］，即《外科正宗·瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”故病程中均应配合使用化痰散结法治疗，临床辨证选用理气、化痰、散结、消瘀类中药如枳实、半夏、皂角刺等以达到最佳治疗效果。

3 典型病案

患者，王某，女，21岁，2013年10月30日初诊:患者2周前出现明显的心慌手抖，多食易饥，怕热多汗，近1个月体质量下降4 kg，平素急躁易怒，LMP 2013年10月23日，时有痛经。症见心率110次/ min，手抖，颈部肿大，面红，舌红苔薄黄脉弦数。甲功 TSH0.01uIU/ml，FT3 28.59 pmol/L，FT4 72.74 pmol/L，TPOAb＞1300 U/ml，TRAb38.46 mIU/ml。西医诊断甲状腺机能亢进症、Graves病，中医诊断瘿病(肝火旺盛证)。Rp:PTU 100 mg tid;中药处方:银花10 g，连翘10 g，生地10 g，玄参10 g，夏枯草10 g，天花粉10 g，黄连3 g，皂角刺10 g，浙贝母10 g，车前子(包煎)10 g，麦冬10 g，赤芍10 g。14剂水煎服，每日1剂，2周后复查甲功、肝功和血常规。

2013年 12月 3日二诊:复查甲功 TSH0.009 uIU/ml，FT3 10.18 pmol/L，FT4 35.94pmol/L，TRAb7.17 mIU/ml;肝功ALP 140U/L;血常规(－);症见心慌手抖好转，痰多，时有便溏，舌红苔薄黄脉弦数。给予 PTU原量继服，药方上方加焦山楂10 g、炒麦芽10 g、柴胡10 g、香附10 g、玄胡索10 g，14剂水煎服，每日1剂。

2014年 1月 10日三诊:复查甲功 TSH0.013 uIU/ml，FT3 7.28 pmol/L，FT4 21.47 pmol/L，TRAb6.70 mIU/ml，肝功能、血常规(－);症见心慌手抖不显，颈部不适减轻，舌红苔薄黄脉弦。给予PTU原量继服，12月3日中药去玄胡索加苍术6 g、厚朴6 g、仙鹤草10 g、茵陈10 g、女贞子10 g、益母草10 g，14剂水煎服，每日1剂。

2014年 2月 28日四诊:复查甲功 TSH0.541 uIU/ml，TRAb4.38 mIU/ml，肝功、血常规(－)。心慌时作，多梦易惊，时感疲劳乏力，腰膝酸软，舌淡苔薄白脉沉细。辨证属气阴两虚证，调整 PTU 100 mg，bid，方药:党参10 g，白术10 g，淮山10 g，茯苓10 g，半夏10 g，陈皮10 g，黄连3 g，苍术10 g，山萸肉10 g，夏枯草10 g，黄精10 g，仙鹤草10 g，砂仁(后下)3 g，14剂水煎服，每日1剂。

2014年 4月 29日五诊:复查甲功 TSH2.922 uIU/ml，FT34.56 pmol/L，FT42.922 pmol/L，TRAb2.41mIU/ml，肝功、血常规(－)。患者时感神疲乏力，腰膝酸软，舌淡苔薄白脉沉细。给予调整PTU 50 mg，bid，中药原方14剂继服。

4 讨论

本例患者符合本文所总结的 Graves病证治规律，即随着病程的发展，病机初期多以六郁为主、气郁为先，中期邪实伤正以火旺阴伤为主，后期多虚实夹杂以阴伤气耗为主。证型由最初的肝火旺盛证逐渐向气阴两虚证转变，治法也由清肝泻火法逐渐变为益气养阴法。此案例所反映的证治规律符合临床各大医家所总结 Graves病的辨治规律［8-9］。本病治疗在西药治疗的基础上配合上述证治规律辨证施治，具有缩短疗程、减轻西药毒副作用、减少复发等优势［10］。

综上所述，Graves病的证治规律可总结为，初期以六郁为主、气郁为先，多为肝火旺盛证，治以清肝泻火法;中期邪实伤正、火旺阴伤为主，多为阴虚火旺证，治用滋阴降火法;后期虚实夹杂、阴伤气耗为主，辨证多为气阴两虚证，治疗多用益气养阴法;整个疾病过程中均贯穿有痰凝、血瘀、气滞等有形实邪，故应配合运用化痰散结法。此规律只是通过观察临床200例 Graves病的总结，仅为一家之言，并非这一疾病标准的证治规律，并不适用于所有Graves病患者，具体临床辨证还需依据患者不同症状和体质选方用药，以求取得最佳治疗效果。

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:1006-3250(2016)04-0422-02

2015-06-14

江苏省科技厅资助项目(BL2013040)-甲状腺结节诊疗体系的规范及其关键技术的创新与应用;江苏省科技厅资助项目(BM2012064)-中西医结合诊治优势病种(甲状腺结节)疗效评价示范应用研究特色业务建设

郭永一(1990-)，女，江苏无锡人，在读硕士，从事中医内科学的临床与研究。

△通讯作者:吴 敏(1957-)，女，江苏南京人，教授，主任医师，硕士研究生导师，Tel:15365151208，E-mail:wumintcm@ 126.com。