正念训练对肝移植术后患者焦虑抑郁水平及睡眠质量的影响

雷雪雪 于颖 李雪 金云玉

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

正念训练对肝移植术后患者焦虑抑郁水平及睡眠质量的影响

雷雪雪 于颖 李雪 金云玉

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

目的 探索正念训练对肝移植术后患者焦虑抑郁情况及睡眠质量的干预效果。方法 将60例肝移植术后患者随机分为干预组和对照组各30例。两组均进行常规健康教育及心理护理，干预组在此基础上每2 d训练1次、共8次正念训练。干预前后应用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对患者进行测评，评估正念训练干预效果。结果 最终干预组和对照组有效样本均为28例。8次正念训练干预后，干预组SAS得分为(46.27±4.11)分、SDS得分为(45.50±3.65)分，均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组PSQI总分(7.23±0.68 )分，其中除睡眠障碍条目外，其余条目均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 正念训练对降低肝移植术后患者焦虑抑郁水平及提高睡眠质量具有良好效果。

正念训练； 肝脏移植； 焦虑； 抑郁； 睡眠质量

Mindfulness training; Liver transplantation; Anxiety; Depression; Sleep quality

正念认知训练(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是在认知行为疗法的基础上发展起来的一种心理干预技术，旨在通过正念冥想、对话与认知行为训练等技术来促进情绪调节，防止周期性焦虑、抑郁的复发[1]。经过国内外学者持续的实践与研究证实，该疗法在癌症、慢性疼痛、高血压、糖尿病、艾滋病及更年期综合征等慢性病群体的应用效果显著，不仅可以有效的改善患者效果生理指标，且能提高生命质量，缓解焦虑、抑郁症状。肝移植是20世纪60年代新兴发展起来的外科学技术，是治疗终末期肝病患者最有效的手段[2]。但移植术后41%的患者伴有焦虑抑郁症状，62%以上患者伴有睡眠障碍[3-4]。目前针对肝移植患者的心理干预较多，但存在干预时长、周期长短不一及个体化干预等弊端，而正念训练则是采用周期性、团体化心理干预策略，具有目的性、计划性、团体性的特点。因此本研究以正念理论为指导，观察正念训练对肝移植术后患者睡眠质量及焦虑抑郁的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年11月-2015年11月于我院移植中心行肝移植术后患者为对象。纳入标准：(1)首次肝移植。(2)患者知情、神志清楚，无智力障碍、精神疾病、能用汉语能进行交流。(3)病情稳定且自愿加入研究的患者。(4)既往有睡眠障碍。排除标准：(1)术后24h未能顺利停机并拔除气管插管。(2)正在接受其他运动或心理干预者。按照纳入与排除标准共筛选出60例入组，男性39例，女性21例，年龄27～62岁，平均(45.78±5.67)岁。根据患者入组时间分为干预组和对照组各30例，其中干预组30例，男性20例，女性10例，年龄27～58岁，平均(46.87±5.46)岁；对照组30例，男性19例，女性11例，年龄316～2岁，平均(44.68±5.78)岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、主要诊断、术前肝功能储备评估等方面一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；均采用同种异体原位肝移植术，两组具有可比性。

1.2 方法 两组均采用常规健康教育及心理护理，包括患者术后的基础护理，保持病室环境安静、舒适，室温调节在18～22 ℃，湿度控制在50%～60%。对患者术后的饮食及疾病相关知识进行健康教育，针对个体化的免疫抑制剂的使用给予服用方法、时间间隔、用量及不良反应的指导，尽量降低药物不良反应的发生率，进行睡眠卫生宣教，睡前泡脚，培养良好的睡眠习惯，鼓励疏导患者，加强心理支持等。

干预组在此基础上采用正念训练干预，由具备心理咨询师资格的研究者实施。干预方案基于卡巴金教授提出的正念减压疗法为理论框架[5]，依据Segal等[6]制订的正念训练计划结合患者的疾病恢复情况及练习场地进行符合实际情况的修改，采用小组训练形式，将干预组分成6个小组，每组5例，干预次数共8次，术后第3日起下午14∶00点在医院示教室中进行集体训练，每组每2d训练1次，时长1.5 h，其中0.5 h为讲授正念训练单元内容，0.5 h为自主练习时间，0.5 h为组内成员讨论与分享心得时间。主要集中训练参与者学习集中注意力的各种冥想技巧，学习感知即时情绪和身体状态，包括疼痛或不适，学会用心去回应日常生活的压力，促使参与者正念意识的培养并自主地运用到日常生活中，目标是实现终身自我管理，同时鼓励组间成员的交流与互动，每次练习时，研究者需耐心、细致的向参与者讲解并给予纠错指导，训练完毕参与者可将指导语录音，在其他时间自行以非正式形式训练并记录练习日记。见表1。

表1 正念训练计划训练方案

1.3 评价指标

1.3.1 焦虑自评量表和抑郁自评量表 焦虑自评量表(Self-rating anxiety scales，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)均由Zung编制，用于评估焦虑抑郁个体过去1个星期的主观感受，量化分析患者焦虑抑郁状态的轻重程度及衡量治疗后的效果，各含有20个条目，按4级评分法分级，各条目得分相加即得粗分，并换算为标准分，分数越高焦虑抑郁程度越严重[7]。

1.3.2 匹兹堡睡眠质量指数量表 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)广泛用于评估患者的睡眠质量，主要用于测评被试者近1个月的睡眠状况，该表由18个条目构成涵盖7个睡眠维度，每个维度按0～3等级计分，累积之和为PSQI总分，PSQI评分范围从0到21分，睡眠质量好坏的临界值为7分，且分数越高表明被试者睡眠质量越差[4]。

1.4 资料收集方法 两组患者均应采取2次问卷评测，第1次在干预前1d进行基线测评，收集两组患者的基础资料；第2次于正念训练干预结束的当天对两组患者进行评估。问卷需患者本人根据实际情况如实填写，当患者有疑问时需由研究者统一指导解答，当场回收问卷。干预结束后统计干预组与对照组各有28例完成研究(干预组1例未能坚持训练而脱落，1例合并严重并发症而退出，对照组2例拒绝问卷调查未完成研究)。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SAS与SDS得分比较 见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS得分比较 分

2.2 两组患者干预前后睡眠质量比较 两组患者PSQI评分项目除睡眠障碍外，其余条目差异均有统计学意义(P<0.05 )，见表3。

表3 干预前后两组患者PSQI得分比较 分

3 讨论

3.1 正念训练对肝移植患者的焦虑抑郁水平的影响 移植患者术前长期忍受疾病的痛苦与等待肝源的煎熬，术后需面临躯体及新肝脏功能的恢复，担心排斥反应的发生，应对肝移植术后长期疗效，未来的工作生活的改变及经济压力等影响使移植患者身心处于特殊应激状态。Meir等[8]研究表明肝移植患者焦虑与抑郁发生率术前可达34%及33%，术后发生率为26%及30%。本研究中，干预前两组患者的SAS评分示处于轻度焦虑范围，SDS评分示接近轻度抑郁的临界值。Cross等将138例器官移植受者随机分为正念干预组72例和健康教育对照组66例进行随机对照试验，结果显示干预后干预组与对照组相比患者的焦虑抑郁水平显著降低，并可持续1年以上。正念训练通过对觉知的敏锐性、呼吸的注意专注性的练习，培养患者面对应激反应时的自我控制力，训练其专注力的同时可使身心处于一种放松的状态，唐海波等[10]通过Mata分析提出放松反应可提高个体的自我效能感有效应对焦虑抑郁等负性情绪。同时，有研究[11]发现，正念训练干预可使与积极情绪调节有关的左侧大脑前额叶区激活显著增强。该研究中正念训练干预后干预组较对照组相比SAS与SDS得分下降了4.47分与3.63分，分别降至正常范围内，且两组差异有统计学意义(P<0.05)，研究表明正念训练对肝移植患者的焦虑抑郁水平的降低起到了积极的作用。

3.2 正念训练可以有效改善肝移植术后患者睡眠质量 本研究结果显示，干预前干预组与对照组PSQI总分均超过12分，其中以睡眠效率、时间及睡眠质量三项尤为严重，可见移植术后患者的睡眠质量不容乐观，肝移植患者术前既往无睡眠障碍，术后睡眠紊乱的出现常为继发性应激反应。殷蓉等[12]研究指出，肝移植患者术后出现入睡困难，睡眠不稳易觉醒,睡眠周期紊乱及神经精神症状的出现以移植后4星期为甚，其中影响干预前影响患者睡眠质量的因素主要是疾病、手术创伤及疼痛对患者躯体生理功能的影响，心理因素，环境因素，经济社会及其他，患者担忧术后住院期间及服用免疫抑制药物的费用及家庭单位的支持情况等。因此，在应用正念训练改善肝移植术后患者睡眠质量的同时，需尽量减少影响因素，加强睡眠卫生宣教，做好疼痛评估给予主动镇痛，夜间处置时动作轻柔提供舒适安静的睡眠坏境，调动起家庭及社会对患者给予支持鼓励。尽管移植技术已逐渐成熟，可新植入肝脏的功能恢复仍需要一段时间，镇静催眠药物的使用会加重新肝脏负担并诱发精神症状等问题。如何使用非药物性治疗，较少催眠类药物对肝脏的毒副反应也是移植围手术期亟需面临的问题。本研究结果显示：正念训练后，干预组安眠药物的使用明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明移植术后应用正念训练疗法可减少安眠药物的使用，对保护新肝脏的功能得到了有利的作用。同时该项随机对照试验表明两组患者干预前睡眠评分比较均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。术后正念训练干预组和对照组的睡眠质量评分均较基线水平下降，但干预组较对照组下降程度更为明显，对照组睡眠质量评分仍高于我国常模水平。干预后干预组除睡眠障碍外，其他各项评分均优于对照组且差异有统计学意义。其中以睡眠质量、睡眠效率及日间功能障碍三项下降幅度最大，睡眠各项分值累积干预组患者对睡眠的自我感觉明显好于对照组。患者的正念日记中写到“每晚睡觉前躺在病床上，我都会进行身体扫描，感觉对入睡很有帮助”“练习正念呼吸，我现在睡的更安稳”“正念训练课程提供了我几种应对皮肤瘙痒的方法，现在能睡着觉了”。同时，正念训练中的专注可帮助患者处理负性情绪及压力“当我烦心的时候我学会了寻求平和与安宁的方式去面对”，由此可见正念训练对于改善移植术后患者睡眠状况，改善患者睡眠质量，促进入睡延长睡眠时间等都起到了良好的效果。

3.3 本研究的局限性 正念疗法被我国借鉴引入以来，正逐渐被我国临床医学与心理学学者所关注，寻求适应我国患者人群的正念训练方法，作为辅助心理干预措施的补充。本研究结果显示：正念训练可减轻肝移植患者的焦虑抑郁水平并改善患者的睡眠质量，适用于国内肝移植术后患者。但由于时间和条件的限制，本研究样本量较小，干预周期短，并只研究了肝移植术后人群，在今后的研究中可考虑扩大样本量，延长干预周期，扩大样本范围包括其他器官移植人群，探讨正念训练干预的远期疗效与在不同移植人群中的干预效果。

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雷雪雪(1985- )，女，吉林桦甸，硕士在读，护师，从事临床护理工作

金云玉，E-mail：402828648@qq.com

R473.6，R657.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.020

2016-03-01)