蛛网膜下隙麻醉对老年骨科患者术后早期认知功能的影响

谢 力， 顾仕贤， 毛 菇

南京市江北人民医院麻醉科，南京 210031

研究简报

蛛网膜下隙麻醉对老年骨科患者术后早期认知功能的影响

谢 力， 顾仕贤， 毛 菇

南京市江北人民医院麻醉科，南京 210031

蛛网膜下隙麻醉；骨科；老年患者；认知功能障碍

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是手术患者术后常见的神经系统并发症[1-3]。尤其对于老年患者，POCD的发病率高、恢复慢。统计数据[4-5]显示，年龄>65岁的老年患者术后POCD的发病率是年轻患者的2～10倍，可能与老年患者中枢神经系统退化、血流动力学调控能力弱有关。老年患者发生POCD易导致关节功能恢复延迟、住院时间延长、治疗费用增加，且会增加患者术后并发症发生率和病死率[6-7]。

目前，POCD的发病机制尚不清楚，麻醉方法、麻醉剂量和麻醉深度对POCD的影响亦无定论。因此，本研究通过分析麻醉方法对老年骨科患者术后早期认知功能的影响，为临床上合理选择麻醉方法及减少POCD的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年5月在南京市江北人民医院骨科行手术治疗的120例老年患者。纳入标准：年龄>60岁；根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无严重精神、神经系统疾病史；无长期镇静药物服用史；择期手术。排除标准：文盲；有智力和认知障碍；有严重呼吸和循环系统疾病；有严重肝、肾功能障碍；不能配合完成简易精神状态检测量表(the Mini-Mental State Examination，MMSE)评分或术前存在认知功能障碍(MMSE<27分)。

采用随机数字法将120例患者分为观察组和对照组，每组60例。观察组患者行蛛网膜下隙麻醉，对照组患者行全身麻醉。两组患者的性别、年龄、手术类型等差异无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究经医院伦理委员会批准。所有受试者均签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料的对比 n=60

1.2 麻醉方法 所有患者均无麻醉前用药，患者术前均完善各项检查。建立安全有效的静脉通路，进行心电监护，包括心率、血压、血氧饱和度和心电图。

观察组患者选择L3～L4为穿刺点进行蛛网膜下隙麻醉，成功穿刺后，在蛛网膜下隙注入0.5%盐酸布比卡因1.8 mL， 3 min后行痛觉测试，若达到T10平面以上即可进行手术，若在T10及以下需将麻醉平面调整到T10水平以上方可进行手术。

对照组患者行全身麻醉，患者气管内插管行机械通气，术前给予芬太尼2.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行诱导，切皮前追加芬太尼1.0 μg/kg，术中以微量泵持续静脉输注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。视情况每隔30～45 min追加芬太尼1.0 μg/kg，顺式阿曲库铵间断追加。

两组患者术后均采用镇痛泵：芬太尼1 mg+昂丹司琼8 mg，加0.9%氯化钠溶液至200 mL,持续2 mL/h,自控4 mL/h。

1.3 观察指标与判断标准 术后严密监测两组患者的生命体征和血流动力学变化，对比分析两组患者的麻醉时间、手术时间、术中出血量。于术后1 d和3 d采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估术后镇痛效果。VAS评分：将疼痛程度用数字0～10来表示，0表示无痛、10表示最痛。手术前1 d，术后1、3、5 d采用MMSE对患者的认知功能进行评分。MMSE有11个问题，包括定位时间、地点、定向力、注意力、命名、计算力、语言记忆复述、图形描画功能等，总分为30分，评分<27分可诊断为POCD[6-7]。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者的手术进展顺利，生命体征和血液动力学稳定。两组患者的麻醉时间、手术时间和术中出血量差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者的手术情况比较 n=60，

2.2 两组患者术后镇痛效果比较 两组患者在术后1、3 d的VAS评分差异均无统计学意义，且组间差异无统计学意义(表3)。

表3 两组患者术后VAS评分比较 n=60, ；分

2.3 两组患者POCD的发生情况比较 术后5 d，观察组累计发生POCD 13例，发生率为21.7%，明显低于对照组(46.7%，28/60)，差异有统计学意义(P<0.05)。

进一步研究分析两组POCD患者的严重程度。组内比较显示，两组POCD患者术后各时间点的MMSE评分均较手术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前1 d MMSE评分差异无统计学意义；观察组术后各时间点MMSE评分均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组POCD患者手术前后各时间点MMSE评分比较 ；分

*P<0.05与术前相比；△P<0.05与对照组相比

3 讨 论

临床上将术后1周内发生的认知功能障碍定义为POCD[6-7]。老年患者POCD可发展为阿尔茨海默病，因此备受研究者关注，也是目前临床上研究的热点和难点。其发病原因和机制目前尚不清楚，可能与麻醉方法、麻醉药物和剂量的选择以及患者自身素质等多种因素相关。迄今，麻醉方法和麻醉药物对POCD的影响并不确定。关于麻醉方法和麻醉药物对POCD的影响，还有待进一步的研究。因此，本研究针对行手术治疗的120例老年骨科患者分别采取蛛网膜下隙麻醉和全身麻醉，并进一步分析两种麻醉方法对老年骨科患者术后认知功能的影响。

本研究结果显示，术后5 d观察组POCD发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果说明，麻醉方法和麻醉药物的选择可能与患者POCD的发生密切相关。进一步分析POCD的严重程度显示，两组POCD患者术后各时间点的MMSE评分均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后各时间点MMSE评分均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。这说明麻醉方式的选择不仅影响POCD的发生率，还与POCD的严重程度密切相关。相比全身麻醉，蛛网膜下隙麻醉对老年患者术后早期认知功能的影响较小，能显著降低术后POCD的严重程度，促进认知功能恢复。Rasmassen等[8]的研究也显示，局部麻醉可以降低非心脏手术后老年患者POCD的发病率，但术后3个月局部麻醉患者和全身麻醉患者认知功能障碍的发病率差异无统计学意义。本研究结果与前期研究结果基本一致，但本研究仅局限于对术后早期认知功能的研究，而对远期的认知功能未做进一步研究。

此外，Monk等[9]研究结果提示，全身麻醉和蛛网膜下隙麻醉对患者认知功能的影响无明显差异，而其他相关因素会对患者术后认知功能产生影响，与本研究结果不一致。这可能与研究中纳入的病例数、疾病类型、患者年龄层次等多种因素有关。Bekker等[10]认为，老年患者术后经常发生的暂时性谵妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年龄、术前认知功能降低、身体状况、意识、情绪以及术中相关因素。为增加研究的可靠性，本研究中两组患者的年龄、性别、术前认知功能、麻醉时间、手术时间和术中出血量均具有可比性。另外，本研究采用了MMSE量表，该量表对记忆力的检测最敏感，而且简单易行，重点检测认知功能，能够有效排除意识、情绪等因素对结果的干扰[11]。当然，本研究尚有一些不足之处，如纳入的病例数较少，仅对术后早期认知功能的影响进行了分析，未对远期认知功能的影响进行进一步分析等。今后的研究中，将会进一步增加研究的病例数，并延长患者的随访期，以进一步明确不同麻醉方法对患者认知功能的远期影响。

综上所述，麻醉易引起老年骨科患者POCD。相比全身麻醉，蛛网膜下隙麻醉能够降低老年患者POCD的发病率，促进患者恢复，可作为老年骨科患者手术麻醉的选择方法之一。

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[本文编辑] 叶 婷， 晓 璐

Influence of subarachnoidal anesthesia on early postoperative cognitive function in orthopedic elderly patients

XIE Li, GU Shi-xian, MAO Gu

Department of Anesthesiology, Nanjing Jiangbei People’s Hospital, Nanjing 210031, Jiangsu, China

subarachnoidal anesthesia; Orthopedics; elderly patients; cognitive dysfunction

2016-07-15[接受日期]2016-10-24

谢 力，主治医师.E-mail: xielilo@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160738

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