总额预算的宏观、微观模式比较

■文／赵　斌

总额预算的宏观、微观模式比较

■文／赵斌

总额预算是从供方角度控制医疗费用上涨的一种方式。总额预算就特定范围的医疗部门、医疗机构或项目，通过历史数据分析，结合付费方和提供方的协商谈判，预先确定未来一定周期内支出的总额，期望通过预定支出方式，激励医疗服务提供者提高效率、控制费用。总额预算强调费用封顶，是各国最主流的医疗费用抑制工具。总额预算下可应用多种支付方式。适用范围可以是全部服务，也可是门诊或住院服务，或单个机构、某一区域或某一类医疗服务，超过适用范围的部门、机构、区域和服务类别所发生的费用不予限制；强调付费方与供方依据数据的协商谈判，强调供方收入预期相对稳定，并非强调事先拨付资金，最终资金与其实际服务量和服务绩效相关。

“宏观”与“微观”之别

医院总额预算可分为两类：医院部门总额预算（即宏观总额预算）和个别医院总额预算（即微观总额预算）。宏观总额预算指针对统筹区域内整个医院部门实施总额预算，各医院在既定的总额下争夺资源，各医院服务依照多种方式具体支付。微观总额预算则针对单个医院协商总额。

宏观总额预算相对于微观总额预算具有如下优点：个体机构不易产生推诿病人的状况；避免了医保机构与医疗机构之间的激烈冲突，谈判重点围绕分配规则，而非单个医院的总额，规避了微观模式下的总额确定的随意性和寻租行为；减少了对医生临床行为的干预，医务人员临床自主权得以保障；规避了个体预算预测，避免了难以有效预测单个机构预算的困境。

另外，宏观和微观总额预算效果的差异源于财务激励的不同。微观总额预算实际是机构个体资源约束下的个体行为变化。单个机构当期收益（P）取决于当年预算总额（GB）与机构成本（C）的差额，即P=GB—C。医院获得最大收益的办法是减少机构运行成本，这既可改善管理，也可以通过遴选病人（选择轻病号、推诿重病号）方式实现。现实中，除改善管理外，医疗机构多推诿重病号，这是固有缺陷。长期收益取决于之后的预算总额与长期成本间的差额。除控制成本外，更多取决于总额的算法。而除标尺法外，历史数据法和人头费法都承认历史数据，医疗机构常陷入当期控制费用，下一期总额下降的“惩优奖劣”的困境中，医疗机构推诿重病人、分解住院、轻病住院等问题普遍无明显改善。由此，个体资源约束下，微观总额预算的控费效果较弱，且推诿重病患者、诱导轻病患者住院等现象为内在经济激励困境。

宏观总额预算则是在资源总量既定情况下，医院群体行为的变化。宏观总额预算下，资源约束范围为某个医疗部门或某个地区，个体无法获得准确预测自身预算，类似黑箱竞争，所有医疗机构行为都将对其他人产生影响。按照点数法，机构收益(Pi)取决于总收入（TPi）与成本(Ct)之间的差异，即Pi=TPi—Ci。总收入（TPi）则取决于点值(V)与本医疗机构所提供的医疗服务点数(Qt)，即TPi= V・Qi。点值则为宏观预算额（GB）与所有医疗机构提供的总额服务点数（TQ）相关，即V=GB/TQ。由此，一个医疗机构的收益为Pi= GB/TQ・Qi—Ci。

由于GB相对固定，医院能够控制的是本医院成本。由于机构总收益也取决于机构提供的医疗服务点数，推诿重病人会导致点数下降，不符合机构利益。总服务点数（TQ）受全部医疗机构影响，不受控，医疗机构仅能控制本机构的服务点数（Qi），这使医疗机构有相应的冲点冲动。因此，宏观总额预算下，医疗机构会优化管理降低成本，同时并不危及医疗服务提供量，但存在冲点的冲动。

中外案例对比

当前，社会医疗保险国家应用微观总额预算的范围较小，主要用于特定医疗服务类型的支付，少部分作为单个医院的总额控制。原因在于：难以满足患者就医流向和就医量可控，以及疾病状况和费用可预测两个应用条件；难以确定多方认可的预算额，一对一谈判和事后调整复杂使交易成本高企；容易导致医院推诿病人，降低医疗服务质量。

以色列是少数应用医院微观总额预算的社会医疗保险制度国家。自1995年开始对单个医院实行总额控制，每年预算由政府制定，但制定和调整方法受各方反对而不断改变。1995年，总额以上年度实际支出为基础，加上预测的年度支出增长值。1996年，总额以上年度总额为基础，以上年度基金增长值及上年度超出的服务量调整，并将总额年均增长率控制在1%左右。2002年，提出以保险机构和医院协商一致的合同取代总额预算，总额主要依据前3年医院服务平均利用率确定。2008年再次修正，保险机构协商谈判获得的支付折扣纳入总额，惩罚保险机构快速削减医院服务量的行为，明确给出人口密集地区医院计算总额时的权重，将非住院护理服务剔除了总额支付范围。

我国台湾地区采用的是典型的医院宏观总额预算制度。台湾自2002年实施了医院部门总额预算。全民健保总额预算分配程序为：先依医疗服务类别划分为牙医、中医、西医基层、医院及其他等5个总额预算部门，均实行支出上限制；再将各个部门预算划分为6个地区预算，各个部门的各个地区预算总额通过按服务项目付费、按诊断相关组付费（DRGs）等方式分解为各个医疗服务提供者的收入。其中，医院总额预算向各地区分配预算的方式是采用“人口风险因子及转诊型态”（R值）的办法。医院部门地区预算分为住院和门诊两部分，落实总额预算的程序为：扣除门诊洗肾服务、新增支付项目及药材保留款项后剩余预算，根据门诊和住院服务分配比率分为门诊和住院两部分，目前完全按照R值分配。全民健保采取按服务项目（门诊及住院）及按DRGs付费（住院）方式向医院支付费用，两种方式均为点数法。医院凭借其提供的点数与每点点值之积获得收入。健保局及其分局设置有点值监测小组，主要监控各部门/地区浮动点值变化，将点值预估资料提供给总额支付委员会或各健保分局的共管会议或联系会议，用作预警。

总结起来，我国台湾地区和以色列的两种总额预算制度费用控制效果良好。但是，两个总额制度均引起了医院反对，但宏观总额预算相对轻微。以色列遭遇的问题非常典型：医院总控导致费用向门诊部门转移；缺乏严格转诊，难以预测患者就医路径和医院行为，总额不准确，医疗机构与医保机构均不满意；以历史数据法为主，未降低医院服务平均利用率，反而争相提高，以提高未来总额，形成“奖劣惩优”的恶性机制；部分医院推诿危重患者。台湾地区的宏观总额预算方面，一是在控制费用不合理增长的同时，服务质量下降、公平性和可及性改善困难、医生行为变异；二是费用向医保外转移，医疗机构积极开发自费项目，个人负担上升；三是导致医院数量大幅下降，资源分布两极化趋势加强；四是部分机构冲点，医师对总额预算制度满意度偏低。

宏观总额预算应是我国选择

2012年,人社部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》要求开展总额控制。当前，绝大多数统筹地区建立了各类总额预算制度。与国际情况类似，国内总额预算（控制）也分两种：绝大多数地区采用精确到单个机构的微观总额预算；部分地区则是以统筹地区为单位设定总额的宏观总额预算，如部分地区的总额控制下的按病种分值结算制度。

我国微观总额预算面临诸多问题：医保与医院难以就总额达成一致，协商困难，矛盾加剧；医保部门认为总控导致业务量和复杂程度增加，难以承受；确定方式相对粗糙，多是历史数据法，承认之前医疗资源分布和消费，引发了医疗机构冲量行为；医疗机构管理粗放，未优化内部管理，简单将总额分配到科室或专业组，出现推诿病人的现象；多仅注重医保费用控制，缺乏对总费用的控制，个人负担上升，医院向异地就医患者及门诊转移费用情况普遍；监管考核业务量上升，经办能力遭遇挑战。

宏观总额预算运行状况与理论分析一致。从正面看，实现了医疗机构运行机制的改变，建立了成本意识，开始自主强化内部管理，自发控制成本；有效控制了费用增长；在应对医疗服务价格调整中赢得了主动，也给予了医疗机构调整费用构成的可能性；经办机构趋于主动，为引导资源配置提供了平台；药品目录等开始淡化，民众从中受益，推诿病人现象较少；医疗机构和医保之间矛盾缓和，争论焦点转移到规则上。当然，新的宏观总额预算制度要求管理精细和及时沟通，对经办要求较高。

我国除城乡居民医保就医稍受限制，部分地区建有社区首诊机制外，职工医保和大部分地区城乡居民医保参保者仍拥有自主选择医院的权利，跨地区就医普遍，难以准确预计医疗机构服务量。同时，参保者医疗信息尚不足以支撑较为复杂的人头费计算模型，缺乏应用精确到医疗机构总额预算的基础条件。这是我国当前个体总额预算制度遭遇发展困境的重要原因。可见，我国更适合宏观总额预算制度。

具体制度设计方面。一是将多项基本医疗保险财务资源和经办资源整合到同一平台运行，防止成本转移现象。二是以总额控制下的按病种分值付费方式为框架构建宏观总额预算制度。三是总额预算制度的运行管理需要日益精细化和科学化，逐步引入按风险调整的人头计算总额的预算制度，也必须建立与医疗机构之间的定期联络和沟通制度。四是总额预算可以成为医保调整医疗资源配置和改变医疗行为的重要工具，使资源逐步向基层、向偏远地区、向适宜医疗技术转移，优化医疗资源配置。五是总额预算需要与按绩效付费相结合。

同时，宏观总额预算还需要不断完善外部条件。一方面真正落实公立医院法人化改革，使其正确应对总额预算制度。另一方面，需建立与医疗机构、医师协会等利益相关者协商谈判的平台和机制。■

作者单位：人社部社保所