试析胃癌合并糖尿病患者的围术期治疗

宋剑锋黑龙江省密山市人民医院普外科，黑龙江密山158300

试析胃癌合并糖尿病患者的围术期治疗

宋剑锋
黑龙江省密山市人民医院普外科，黑龙江密山158300

目的该文针对围术期处理方面，初步探讨对老年胃癌合并糖尿病患者的效果。方法收集2012年1月—2014 年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有关资料，采取回顾性分析方法开展相关研究。结果术前控制收集的患者血糖指标保持在7.6～8.1mmol/L，都采取手术方法进行治疗，23例患者实施根治性手术（占60.5%），15例患者实施姑息性切除手术（占39.5%），没有1例患者手术死亡。术后有5例患者产生心律失常，2例患者产生泌尿系感染，1例患者产生肺部感染。结论对患者围术期的血糖指标进行严格控制，提高对感染防治和营养支持及诊治并发病的重视程度，也是使患者安全度过围术期的一个主要措施。

胃癌；糖尿病患者；围术期治疗

老年胃癌患者在临床中主要是晚期、具有隐匿发病、较重病情、较多并发症、较高误诊率等特点，其围术期处理措施对于手术疗效具有直接影响。收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有关资料，采取回顾性分析方法开展相关研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有关资料，都与胃癌诊断标准相符，其中有24例男患者，14例患者女患者，患者年龄在61～84岁之间，平均年龄（66.2±2.4岁）。癌症部位主要分布为，有18例患者在胃窦部，7例患者在贲门下胃小弯，13例患者在胃体部25例。临床分期为:2例患者为Ⅰ期，8例患者为Ⅱ期，20例为Ⅲ期，8例患者为Ⅳ期。有27例患者被确诊为糖尿病（占71.1%），11例患者不具有糖尿病史（占28.9%），检查空腹血糖高于7.1 mmol/L或餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L。根据世卫组织制定的糖尿病诊断标准进行诊断，都属于2型糖尿病，其中有13例患者并发高血压，9例患者并发冠心病，5例患者并发慢性支气管炎，4例患者并发贫血，2例患者并发慢性肾功能不全。

1.2手术方法

患者都采取择期手术，23例患者采取根治性手术（占60.5%），其中14例患者实施远端大部分胃切除术，3例患者实施近端大部分胃切除术，5例患者实施全胃切除术，1例患者实施全胃、脾及胰体尾切除术；15例患者实施姑息性切除术（占39.5%）。

1.3围术期处理

患者在术前检查空腹血糖、肝肾功能等，控制空腹血糖保持在保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常，若患者血糖采用口服降糖药方法控制良好，在对空腹血糖和尿糖进行密切监测并至术前服药，若控制血糖指标不佳，在术前一周改用速效胰岛素，术前半小时采用静脉推注一次广谱抗生素［1］。术中结合患者并发症情况对麻醉方式进行选择，其中33例患者采取全麻方式，5例存在慢性支气管炎患者采取连续硬膜外麻醉方式。术中将葡萄糖输入量适当进行增加，葡萄糖与胰岛素按照4 克:1U比例达到胰岛素对抗，并结合患者特点对手术方式进行选择。术后胰岛素与葡萄糖按照1U:5 g比例采取静脉补液方式，并结合血糖指标进行调整。若患者饮食恢复，对血糖指标进行控制可改用皮下注射胰岛素或降糖药口服方法。应用广谱抗生素与甲硝唑抗控制感染，情况不佳患者采用第三代头孢菌素与甲硝唑。针对存在冠心病、高血压、慢性支气管炎等并发症的患者，都邀请内科医生会诊后采取内科常规治疗方法［2］。

2　结果

术前控制收集的患者血糖指标保持在7.6～8.1 mmol/L，都采取手术方法进行治疗，23例患者实施根治性手术（占60.5%），15例患者实施姑息性切除手术（占39.5%），没有1例患者手术死亡。术后有5例患者产生心律失常，2例患者产生泌尿系感染，1例患者产生肺部感染。

3　讨论

糖尿病临床表现为慢性高血糖的一种内分泌代谢疾病，是外科手术患者的主要危险因素，糖尿病患者通常存在心血管、神经系统及肾脏等多种合并症，显著提高手术危险性及产生并发症的比例。因此，老年胃癌并发糖尿病患者的围术期处理，应提高对血糖指标和并发症的重视程度，降低患者术后风险并使术后减少并发症的关键在于术前良好控制血糖指标，应将空腹血糖控制在7.4～8.1 mmol/L，不能因过低的胰岛素而导致酮症酸中毒，也不能因过高的胰岛素而导致低血糖难以处理［3］。该研究中的患者将术前血糖指标保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常。确诊糖尿病后，术前血糖不稳定患者不管否用应用口服降糖药或长效胰岛素，都在术前一周采取餐前皮下注射或静点方法应用胰岛素，将血糖控制在正常范围。控制血糖不佳或尿酮不正常患者，应将手术暂停，过高的血糖将使患者感染可能性增加，不利于愈合伤口，可导致患者在术中或术后产生无法控制的高血糖合并酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷。而且应对患者其它并发症的处理提高重视，可采用口服降压药将并发高血压患者控制到不高于160/90 mmHg，患者血压过高或口服药物效果不佳可采用静脉方式应用降压药，迅速降低血压至手术安全范围。并发冠心病患者可采取扩张冠状动脉和活血化淤药物，提高冠脉血流量及营养心肌，对于心肌代谢具有一定的促进作用。并发慢性支气管炎患者可采取深呼吸和用力咳痰方法，重症患者应用化痰和消炎药物采取雾化吸入方法，术前两三天采用抗生素。并发贫血患者可在患者饮食上加强营养，确有需要时输入相应的氨基酸和脂肪乳剂，也与人血白蛋白或血液制品配合输注，使白蛋白不低于30 g/L，红细胞不低于3.0×1012/L。并发慢性肾功能不全患者不可应用对肾脏损害的药物，控制肾功检测指标，尿蛋白不超过2个加号［4］。

术中原则上可采用对患者呼吸、循环系统不具有较大影响、作用时间不长、具有较强控性的麻醉方式。可结合患者并发症进行选择，在可控性及全身麻醉效果满意率方面都优于阻滞麻醉。全麻可使呼吸道保持通畅，确保供氧，以防蓄积二氧化碳，且全麻药物不会较大的影响心血管系统，具有较好的肌松及镇痛效果及安全性［5］。该研究病例中有33例患者采取全身麻醉方式，具有良好效果。因气管插管全麻很容易干扰呼吸系统，导致患者小气道产生痉挛，而且麻醉刺激将增多气管和气管腺体分泌物，手术创伤减少胸廓活动，延迟肌力恢复时间等都影响排痰，进而引发患者产生肺部感染并发症。因此该研究中的5例原有慢性支气管炎患者采取连续硬膜外麻醉方式，若采取全身麻醉方式要避免应用交感神经兴奋药物，由于手术创伤使患者处于应激状态，易因兴奋的交感神经引发糖代谢紊乱，严重患者还将导致糖尿病酮症酸中毒和乳酸性酸中毒，为避免患者术中过度分解脂肪，产生的酮体过多，可相应增大葡萄糖输入量，术中按照4 g:1U比例对患者输注葡萄糖用于胰岛素对抗。老年患者由于对大手术不具有较高的耐受性、术后易产生较多的并发症，因此无需刻意采取根治或扩大根治术，可提高个体化手术方案的灵活性。针对早中期患者应采取根治性切除，清扫淋巴，确有需要时可切除全胃或联合脏器。针对晚期患者，应慎重采用全胃或扩大手术切除范围。若癌症部位已转移远处超过根治术范围，应尽可能对原发病灶采用姑息性切除方法，使患者消化道恢复通畅，机体肿瘤负荷减轻，患者痛苦得到有效缓解，对于患者术后化疗及生物治疗等疗效的提高具有重要作用［6］。术后严格控制血糖指标对于患者安全度过围术期十分重要，可以防患者产生切口感染、伤口裂开等并发症。因糖尿病患者不具有较高的白细胞吞噬能力，尤其是产生葡萄球菌、厌氧菌等感染症状，应采用比较的有效的广谱抗生素进行治疗。

4　结语

综上所述，糖尿病与感染具有相互影响的作用，因此血糖与感染控制具有相同的重要性。对患者围术期的血糖指标进行严格控制，提高对感染防治和营养支持及诊治并发病的重视程度，也是使患者安全度过围术期的一个主要措施。

［1］郭志义，胡阳，庞明辉，等.高龄胃癌病人的围术期处理及营养支持［J］.中国实用外科杂志，2013，8（21）:187-190.

［2］高根五，何亮家.应重视外科病人合并糖尿病的诊治［J］.中国实用外科杂志，2014，6（12）:75-78.

［3］万士林，陈林，庄俊华.糖尿病的诊断标准与实验室检测［J］.国外医学·临床生物化学与检验学分册，2012，9（19）: 131-135.

［4］闫文.80例老年人胃癌围术期处理体会［J］.广西医学，2015，3（7）:81-85.

［5］逯云山，赵连和，宗修锟，等.高龄胃癌病人122例围术期处理体会［J］.中国实用外科杂志，2013，5（11）:191-194.

［6］陈浩，何俊，魏勤安，等.老年胃癌的手术治疗及围术期处理［J］.西南国防医药，2013，3（23）:66-69.

R587.1

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1672-4062（2016）07（a）-0087-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.087

宋剑锋（1972.7-），黑龙江密山人，本科，副主任医师，研究方向:普外科。

2016-04-08）