升降散临证心得※

李　莉　朱庆文

（1　北京中医药大学东直门医院急诊科，北京　100700；2　北京中医药大学基础医学院，北京　100029）



升降散临证心得※

李莉1朱庆文2

（1北京中医药大学东直门医院急诊科，北京100700；2北京中医药大学基础医学院，北京100029）

摘要：升降散原为温病所设的名方，久传于世，可应用于外感及内伤杂病，因其组成精妙，疗效显著而应用广泛，受历代医家推崇。笔者从气机升降的理论角度探讨分析升降散，谈谈临证心得体会。升降散病机关键为三焦火热内郁、气机失畅，其辨证应用的重点在于气机升降失常，其愈病的机理在于“升降”二字，是以气机升降失调为治疗出发点，故疏通气机、调节气机升降为治疗关键。

关键词：升降散；气机升降；临证

名方升降散传之于世，启迪世人，其方虽为温病而设，但可应用外感及多种内伤杂病，由于其疗效相当，组成精良，受到历代医家推崇。笔者将从气机升降理论的角度来探讨分析升降散。

1　名方升降散

升降散是中医治疗温病的名方，对于它的出处世人颇具争议，多数人认为此方是出自于杨栗山所著的《伤寒瘟疫条辨》或出自于明代医家张鹤腾编著的《伤暑全书》，而笔者认为事实并非如此。经考证，根据邵雷等[1]文献研究目前认为升降散是源自并首载于明代龚廷贤的《万病回春·卷二·瘟疫》中的“内府仙方”。龚廷贤，字子材，号云林，其父为明代太医院的御医，故龚氏父子深受太医院的影响，他们的著作中除了家传方及前代医家的名方外，还收录了大量太医院的方子，而内府之意即为皇宫，故可推测升降散其实是出自明代太医院之方。随后由清代陈良佐收录于著作《二分晰义》中，改分量变服法并更名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。杨栗山（又名杨璇，字玉衡）发现此方，将赔赈散收录于《伤寒瘟疫条辨》并更名为升降散，该方受到杨栗山的推崇，强调了实用性及重要性，并将升降散推为治疗瘟疫的方子之首。在杨栗山的强烈推荐下，升降散倍受历代医家的重视。叶霖增订张鹤腾的《伤暑全书》时将杨栗山著作中的升降散一方收录其中，故升降散又见于《伤暑全书》。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中将升降散所适证候归纳为四大方面：其一为火热闭阻、无机外达；其二为火热煎灼、筋脉挛缩；其三为火热奔迫、夺路而逃；其四为火热盛极、内扰心神。升降散本为瘟疫而设，其病机总属三焦火热内郁、气机失畅，其辨证应用的关键在于气机升降失常。故凡三焦，如咽喉、肌肤、头面、胸膈、脘腹等处，风痰、湿热、热毒瘀滞，与气机升降失调互为因果而产生的病证，均可用升降散治之。根据方子组成可看出该方功效为辛凉宣透、升清降浊、攻下逐瘀。

2　从气机升降理论的角度看升降散

气机的升降出入是生命存在的根本。升，谓上升，是升其清阳之气；降，谓下降，是降其浊阴之气；升与降是对立的两个方面。气的升降出入运动一旦停止，就意味着生命的终结。故《素问·六微旨大论》中云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人的生命活动是通过脏腑之气的运动而体现的，脏腑之气的升、降、出、入是功能活动的根本机理，正如《素问·刺禁论》中所言：“脏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”孤阴不生，独阳不长，阴阳之气的升降平衡，促使人体脏腑保持正常的生理功能状态，五脏在气机活动中有着重要作用。在五脏六腑之中，肝升肺降是气机升降的关键，而脾胃为气机升降的中枢枢纽。朱丹溪在《格致余论》中提出了五脏升降的理论：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰。”根据古人理论及经验，笔者认为可将五脏升降归为三方面：①脾胃升降相因：脾胃为气机升降运动的中枢，“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。脾胃同居于中焦，通达上下，为整体气机升降斡旋之中枢，无论心肺之气下降或肝肾之气上升，都离不开中焦脾胃的斡旋传输。《临证指南医案》中说明了脾升胃降：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”“脾为之使，胃为之市”指出了人体消化活动是在脾的主管指派作用下，胃肠不断地接纳新的饮食，消化吸收其中的精华并转运至全身利用，同时将不能利用的食物残渣清除体外，在此过程中，脾对其中的精华升布全身，胃肠对其糟粕向下传送排出体外。“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑。”如脾胃升降失常，则清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气不能吸收，废物不能排除，会出现一系列临床症候，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“清气在上，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，而出现脘腹胀满、泄泻不止、呕吐、呃逆、内脏下垂等症状。②肝升肺降协调：“肝生于左，肺藏于右”，肝位于下焦，气机从左侧上升，肺居于上焦，从右侧下降。肝气之升可以助肺气肃降，亦可疏泄调畅气机，促进津液代谢，疏通脾胃功能，辅助心火并可开启肾阳而升发元气；而肺之肃降可制约肝气之升，参与并影响气机运动及水液代谢。故肝肺气机升降失常，则气血运行失常，可导致各种气血相关病症的发生。③心肾升降相济：“心部于表，肾治于里”，心居于膈上，在上者必然下行，温煦于肾；肾居于下焦，在下者必升，肾阴向上滋养于心，从而维持心肾正常的气机升降规律及心肾之间的阴阳水火相互既济的协调关系。从气机升降的角度分析升降散，首先应分析它的组方构成。升降散是由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒及蜂蜜6味药物组成。其中是以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导。杨栗山在书中记到：“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”[2]。升降散组成虽仅有6味药，却方小力专、配伍精妙，其中寓意着气机升降出入的理念，临床医生对其应用深有体会。如蒋燕等[3]将该方的配伍特点总结为三点：一为辛凉宣透、寒温并用；二为升清降浊、调畅气机；三为解毒逐秽、活血化瘀。其中，僵蚕味咸、辛，性平，气薄轻浮而升，为阳中之阳，可以祛风除湿、清热解郁、消痰散结，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰，辟一切邪气。蝉蜕性味咸寒，可祛风解痉、发散风热、透发麻疹、清热解毒、退翳明目。僵蚕与蝉蜕两药相配伍，走气分，可祛风解痉、散风热、宣肺气，升阳中之清阳。姜黄乃味辛苦、性温之品，主要为破血、行气，入肝脾二经，善理血中气滞，善破血瘀气结，其可行气散郁，通过辛苦发散之性加强透郁热的作用。大黄上下通行，亢盛之阳非此莫抑，引亢阳下行；姜黄与大黄两药相合荡积行瘀、清热解毒，降阴中之浊阴。黄酒、蜂蜜又可使药性通达上下内外。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和。在药物用量上，总体是以大黄用量最多，其次为僵蚕及蝉蜕次之，姜黄用量最少。

3　临证心得体会

案1痤疮：患者黄某，女性，33岁。2015年3月初诊，面部痤疮3年余，反复难愈，此起彼伏，每逢月经期亦经血色红量多，平素手脚易冰凉，舌质红苔黄，脉弦数，辨证为火热内郁、气机失常，方用升降散加减，治法为辛凉宣透、调理气机，具体药物如下：僵蚕12 g，蝉蜕6 g，姜黄6 g，大黄5 g，丹参18 g，金银花12 g，连翘12 g，桂枝12 g。连续用药4周后复诊，痤疮基本平复，手脚温，月经常。

案2发热：患者夏某，男性，58岁。2015年10月初诊，膀胱癌术后放疗2年余，平素激素治疗，现间断性发热两月余，西医治疗无效，试过中医滋阴退热、清热解毒等疗法均无效，此次就诊可见：患者易劳累，神疲身懒，稍微行走即气短，平素白天夜晚均大汗出，每日发热均从上午十点开始至下午自然褪去，口渴甚，时口苦，情绪抑郁，易紧张焦虑，大便干，三日一行，舌质暗红苔黄腻，脉弦细数，辨证为湿热内郁、气机不畅，治法为清热利湿、升清降浊、调畅气机，方用升降散合龙胆泻心汤加减，具体药物如下：白僵蚕12 g，蝉蜕9 g，姜黄8 g，大黄15 g，栀子12 g，龙胆草15 g，清半夏12 g，陈皮9 g，连翘12 g，当归15 g，泽泻15 g，玉竹12 g，乌药9 g，香附9 g，赤芍15 g，生黄芪20 g，党参20 g，丹参15 g。用药5付后发热频率明显减少，经治疗2月后，未再见发热。

按：两个医案的共通点在于火热内郁、气机升降失常。痤疮乃肺胃积热，热毒壅盛，湿热上攻，内不得通，外不得泄导致，患者反复发作痤疮，舌质红而苔薄黄，经血色红而量多均为热毒内蕴的表现，且四肢冰凉乃气机不畅、不能通达四肢而引起的，故其病机特点即为火热内郁、气机升降失常，方用升降散加减可达良好的效果；第二个病例较为复杂，虚实夹杂，实则有湿有热有瘀，虚则气阴两虚，患者情绪长时间抑郁，存在肝气郁结、气机不畅，同时湿热血瘀内结于体内，影响气机正常升降运动，从而加重气机的升降失常，故治疗上升清降浊、清热化湿、疏肝理气为法，升阳中之清阳，降阴中之浊，一升一降，内外通和，热自然而退。同时该患者久病，存在气阴两虚的问题，故在用药配伍上需注意益气养阴。综上病案可看出，只要抓住病机特点“火热内郁、气机升降失常”，即可应用升降散，且疗效极佳。

气机升降运动的规律总是在上者宜降，在下者宜升。升降失常的基本治疗原则是在于恢复升降协调、阴阳平衡有度，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。具体的治则治法应根据病位及病变的趋势而定，故《内经》指出“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”；《素问·至真要大论》：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”等等。而升降散究其组方，虽为温病而设，其四药相伍，既无明显寒热偏胜之性，又无补泄偏胜之弊，寒温并用，宣通三焦，使气血条达，只要气机升降失常之病证，不论虚实寒热，都可以应用升降散来调节脏腑气机。升降散愈病的机理在于“升降”二字，是以气机升降失调为治疗出发点，病位涉及三焦，使用范围广泛，“百病生于气”，“气乱则病”，“气治则安”，不论什么病或什么治疗阶段，予以疏通气机、调节气机升降都是非常重要的治疗手段。故在临床应用中尤气机升降失常之病证，升降散疗效显著。

参考文献

[1]邵雷，张俐敏.升降散源流正误[J].中医学报，2011，26（1）:50-51.

[2]宋乃光，张晓梅校注.杨栗山原著.伤寒瘟疫条辨[M].北京：中国中医药出版社，2002：117.

[3]蒋燕，赵军.升降散辨析[J].北京中医药大学学报，2004，27（5）：7-9.

Clinical Experience of Shengjiang Powder

LI Li1, ZHU Qingwen2
(1. Emergency Department, Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China; 2. Basic Medical College, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Abstract:Shengjiang powder is famous formula in treating exogenous and internal injuries of diseases. Because of a better composition, it achieves a satisfactory clinical effect. Ancient Chinese medicine doctors recommended the prescription to treat diseases. We discussed the clinical experience of Shengjiang powder from the ascending and descending of qi activity. Impairment by endogenous fire of the Sanjiao and ascending and descending disorder of qi activities are the pathology of Shengjiang powder. The main pathogenesis is the disorder of ascending and descending of qi activities. So regulating the ascending and descending of qi activity is the point of the treatment.

Keywords：Shengjiang powder; ascending and descending disorder of qi activities; clinical experience

收稿日期：（本文编辑：李海燕本文校对：朱庆文2015-12-23）

基金项目：※国家中医药管理局国医大师孙光荣传承工作室项目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.024

文章编号：1672-2779（2016）-06-0054-03