不寐临床用药琐谈

朱永光

（内蒙古包头市中心医院急诊科，包头　014040）



不寐临床用药琐谈

朱永光

（内蒙古包头市中心医院急诊科，包头014040）

摘要：随着社会节奏的加快，不寐患者日益增多，西药对该病虽然有效，但西药的依赖性及副作用等给病人带来了诸多不便，中医的辨证论治及个体化治疗，使得中医药治疗不寐独具特色。不寐有多种病因病机，多与心，脾，肾三脏有关，并与肝、胆、胃也有关系。不寐的辨证要点应以虚实为纲，并从脏腑论治，临床单方或复方配合药对或组药，可以增进疗效。

关键词：不寐；临床经验；中医药疗法

不寐亦称失眠，是指经常入睡时间不足或睡眠不深的一种疾病，轻者难以入睡，或睡中易醒，时寐时醒；重者彻夜不眠[1]。目前随着人们生活节奏的加快，人们随之产生的社会及心理压力也逐渐增加，因此失眠患者的数量呈上升趋势，这严重影响了人们的生活质量。西药对该病虽然有效，但西药的依赖性及副作用等给病人带来了诸多不便，中医的辨证论治及个体化治疗，使得中医药治疗不寐独具特色。临床上虽有不易入睡、睡中易醒、夜睡梦多等不同类型，但应将其总归为阴阳二气相互转化之规律遭到破坏，进而导致不寐。依其病因病机不同，用药不同，临床分证论治，并应用对药或组药，疗效卓著，分述如下：

1　病因病机

形成不寐的病因较多，七情内伤，淤血痹阻，久病，年老以及禀赋不足，饮食不节，暴受惊骇等均可导致失眠的发生。但多与心、脾、肾三脏有关，并与肝、胆、胃也有关系，不寐的辨证可分为虚实两端，若情志所伤，肝气郁结，心火偏亢，气滞血瘀，或痰热内扰，胃气不和，致令脏腑气机升降失调，阴阳不循其道，阳气不得入于阴，心神不安所致者，多为实证失眠。若因老年体弱，气血不足，或病后气血亏损，阴阳失调，或思虑过度，劳伤心脾致令心失所养，神无所主，或血虚胆袪，肝失所养，或心肾不交，虚火上扰所致者，多为虚证失眠，但在一定条件下，虚实可相互转化，彼此相互影响，形成顽固性不寐。

2　辨证论治

辨证要点应以虚实为纲，从脏腑论治，心之实证：心火炽盛，热扰心神，治宜清心泻火而安神，方选朱砂安神丸加减治疗。心之虚证：多见心脾两虚，心失所养，治宜补益心脾而安神，选用归脾汤加减治疗。肝之实证：多见肝郁化火，治宜疏肝解郁镇静而安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。肝之虚证，肝血不足，心失所养，治以养血清热而安神，治以酸枣仁汤加减治疗；胆之虚证：心胆气虚，宜益气镇惊安神，选用温胆汤加减治疗。胃之实证：有因饮食停滞于胃，胃不和寐不安，治以和胃化滞而安神，方用调胃承气汤加减；有因痰热内扰心神者，治宜清化痰热而安神，方用黄连温胆汤加减治疗。脾之虚证亦即心脾两虚。肾阴不足：阴虚火旺，宜滋阴和阳而安神，方用黄连阿胶汤加减治疗，肾阳不足，心神失于温煦，治以温潜肾阳而安神，方用金匮肾气丸加磁石、酸枣仁、夜交藤。

另外，五脏均藏精，心神失藏以难以入寐，或彻夜不寐为特点；肺魄失藏以睡眠轻浅，极易惊醒为特点；脾意失藏以多思难寐为特点；肝魂失藏以梦多、梦魇、梦游等为特点；肾志失藏以早醒为特点[2]。临床上常对症选用各类安神药，如酸枣仁善治心肝血虚不养神之不寐，功可养血安神；柏子仁善治精气不足，神失所养之不寐，功可养精气安神；琥珀善治瘀血扰神之不寐，功可化瘀安神；珍珠母、生石决明善治肝火痰瘀扰神之不寐，功可平肝安魂；龙骨、龙齿善定魄安神，茯神善治湿困脾意之不寐；远志入肾定志，善治心肾不交之不寐；朱砂善治心火扰神之不寐，功可清心安神；石菖蒲善治风痰浊邪扰神之不寐，功可化痰安神；五味子善治精气血不足之不寐，功可收气敛血固精；刺五加善治气血不足之不寐，功可补气补血。

3　特色用药

3.1黄连肉桂适应于心肾不交，水火不济之症，心属阳而主火，肾属阴而主水，心火下达，肾水不寒，肾水上承，心火不亢，水火相济，心肾相交，则神宁而寐，若心肾失交，水火不济，则心火上炎，扰及神灵，而不寐作矣，此证辨证的依据为，心烦不宁，恶梦纷纭，舌质红少津，脉细数。此二味药为交泰丸，方中以黄连苦寒，清心泻火，启肾水上承，以益心阴；肉桂辛热，引火归原，宁心火下行以温肾阳。二药相配，寒热并用，心火得降，肾阳得复，水火既济，心肾相交，诚如李时珍所言：“一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，最得制方之妙，所以有动而无偏盛之害也。”

案1陈某某，女性，48岁。2012年6月初诊。昼夜不寐，心悸怔忡，喜悲欲哭，每日下午发热微渴，自觉足凉。辨证为心肾不交症，治以温肾泻火，交通心肾。处方：黄连6 g，肉桂3 g，当归、远志、白芍、生地黄、玄参、麦冬各10 g。7剂后寐安，诸症减，又进10剂以巩固疗效，共服30剂，病愈。

3.2半夏秫米适应于痰湿阻滞，胃气不和之症，饮食不节，损伤脾胃，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安卧，辨证依据为不寐痰多，嗳气吞酸，心烦口苦，舌淡红苔黄腻，脉滑数，二药为半夏秫米汤，方中半夏辛温，燥湿化痰，健脾和胃，和中降逆止呕，秫米甘淡微寒，利湿健脾，二药相配，寒温并用，清热化痰，祛除中湿，胃气得和，夜寐能安。此方为《内经》十三方之一，《内经》载：半夏、秫米有调和阴阳的作用[3]，半夏味辛，直驱少阴厥逆之气，使其上通于阴阳，秫米甘寒，能泄阳补阴，致使阴阳和调，故能治不眠之症。

案2刘某，男性，60岁。2013年8月6日初诊。因饮食不节，而致嗳气吞酸，不寐，心烦，口苦，痰多，纳差，大小便正常，舌淡红、苔腻，脉滑数。辨证为痰湿阻滞，胃气不和，治以祛湿化痰和胃。处方：法半夏、薏苡仁各30 g，黄连10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，谷麦芽各30 g，神曲15 g，鸡内金15 g，焦山楂30 g。7剂后心烦、口苦均消失，夜寐可安，又进10剂病愈。

3.3半夏夏枯草适应于胆热痰扰，阴阳不调之症，胆为少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有心与胆相通之说，若暴受惊恐，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，而致不寐。辨证依据为睡卧辗转不安，入睡困难，易于惊醒，痰多胸闷，舌红苔黄腻，脉滑数。夏枯草辛苦寒，有安神之功，半夏辛温有宁神之效，半夏得阴而生，善于化痰，夏枯草得阳而长，擅于清胆，两药合用，既可清胆化痰，又可协调阴阳平衡，有一举二得之妙。

案3王某某，女性，42岁。2014年2月4日初诊。因突受惊恐而至失眠，且渐加重，入睡困难，甚则彻夜不眠，情绪焦虑不安，头晕耳鸣，两肋胀痛，口干而苦，纳少，大小便正常，舌淡红、苔黄腻，脉弦。辨证为胆热痰扰症，治以祛痰清胆。处方：竹茹、陈皮、法半夏、远志、枳壳、云茯苓、酸枣仁、柏子仁各10 g，夏枯草、夜交藤各15 g，生甘草6 g。5剂后夜寐渐安，头晕、胁痛消失，上方继服20剂，睡眠正常，诸不适症状均消失。

3.4制附子磁石茯神枣仁适应于气虚阳浮之症，心属阳，气虚及阳，心阳受损，阳衰不能自秘，虚阳上浮，心神浮越，阳不入阴，而见不寐。附子、磁石、茯神、枣仁合用，为温潜法，此法由祝味菊所创[4]，祝氏认为“虚人而躁，甚者气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋也，甘凉之剂可令小安，缓和之效也，因其小效，而频服之则气愈怯则阳愈浮矣，此非阳亢之有余，乃阳衰不能自秘也，气虚是本，治当温补，阳浮是标，治当潜降，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，故用附子配伍磁石，龙牡等重镇、潜下药，而为温潜法，并配枣仁，茯神以养心安神。

案4赵某某，女，68岁。2014年5月14日初诊。头晕耳鸣，夜不成寐，便秘，肌热，小便正常，纳可，舌淡红苔白腻，脉弦芤。辨证为下虚上盛，中湿格拒，治以温肾潜阳为主。处方：制附子18 g，磁石30 g，龙牡各30 g，枣仁30 g，远志10 g，茯神10 g，天麻10 g，钩藤15 g，熟地黄15 g，砂仁6 g，甘草6 g。7剂后，睡眠较前改善，耳鸣，头晕减轻，又服1月病愈。

参考文献

[1]张凤岭，蒋士卿.张仲景辨证论治不寐六法[J].中医研究，2009，22(10):8-9.

[2]周培敏.从“五神”论不寐的辨证论治[J].陕西中医，1999，20(8):353-354.

[3]程士德，孟景春.内经讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1993：29.

[4]李鳌,许建华.海派名医祝味菊学术思想探析[J].辽宁中医杂志，2014，41 (5):882-884.

Discussion on Clinical Medicine for Insomnia

ZHU Yongguang
(Emergency Department, Baotou Central Hospital, Inner Mongolia, Baotou 014040, China)

Abstract:With the accelerated pace of society, insomnia patients are increasing. Although Western medicine for the disease is effective, but the dependence and side effects of Western medicine brought inconvenience to the patient. Treatment based on syndrome differentiation of TCM and individualized treatment make traditional Chinese medicine treatment of wakefulness be unique. Insomnia has many causes and pathogenesis, and has a relationshipthe with heart, spleen, kidney, liver, gallbladder and stomach. Main points of syndrome differentiation of wakefulness should be given priority to deficiency syndrome and mighty syndrome and treatment based on syndrome differentiation of internal organs. The clinical single or complex prescription can enhance the efficacy of treatment under the cooperation with pair or groups of medicine.

Keywords:insomnia; clinical experience; therapy of TCM

收稿日期：（本文编辑：杨杰本文校对：杨杰2015-12-18）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.061

文章编号：1672-2779（2016）-06-0127-02