经皮肾镜取石术并发严重大出血的原因及抢救治疗

曹振学

·临床研究·

经皮肾镜取石术并发严重大出血的原因及抢救治疗

曹振学

目的 了解经皮肾取石术并发严重大出血的原因与救治要点。方法 对43例经皮肾镜取石术并发严重大出血患者救治资料展开回顾性分析。结果 43例患者中26例行保守治疗，17例行肾动脉介入栓塞术治疗，均止血成功并痊愈出院。结论 经皮肾镜取石术大出血保守止血无效，应及时改用肾动脉介入栓塞术，提高抢救成功率。

经皮肾镜取石术；大出血；抢救

微创经皮肾镜取石术因创伤小、术后恢复快在泌尿外科得到大力应用，但经皮肾镜穿刺取石有明显的侵入性，术中易损伤肾叶间血管或撕裂肾盏颈引发大出血［1］。本文笔者结合临床工作经验，在分析经皮肾镜取石术并发严重大出血原因的基础上，对抢救处理要点总结如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

以2012年2月～2015年1月河南省淮滨县人民医院收治的肾结石经皮肾镜取石术治疗、并发严重大出血患者43例为调查对象。其中男22例、女21例，年龄28～69岁，平均（35.3±1.7）岁，术前均行B超、KUB+IVP等检测确诊，凝血与生化检验提示血小板、血红蛋白、凝血功能等正常。

1.2方法

1.2.1手术操作方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻，嘱患者取截石位，通过膀胱镜行患侧输尿管逆行插管，插入F6双J管，协助患者取仰卧位，在B超引导下于第11肋或12肋下腋后线及肩胛下角线间定位穿刺，并把斑马导丝合理植入其中，沿斑马导丝通过筋膜扩张器于2～16 F将穿刺通道扩张，再置入工作鞘，使用液压灌洗泵冲洗，借助气压弹道联合超声弹道碎石清石系统完成碎石取石。术后常规留置F16硅胶肾造瘘管。

1.2.2止血方法 保守治疗：查看术中视野与冲洗液是否为深红色，或是否有大量血凝块，以判定有无动脉损伤，若通过灌注冲洗仍无法恢复清晰视野则应终止手术，把筋膜扩张器置入实施10～30 min压迫性止血，再给予静脉止血药物。若止血效果不佳，终止手术后，利用留置气囊导尿管行牵拉压迫止血，再夹闭造瘘管。若以上保守治疗效果不理想，改用肾动脉介入栓塞术治疗，止血成功后患者应绝对卧床休息，应用静脉止血药物，夹闭肾造瘘管，给予抗感染治疗。若介入治疗无效则应行肾切除治疗。

2　结果

43例患者中26例行保守治疗、17例行肾动脉介入栓塞技术治疗，其中3例行介入栓塞术治疗患者2～5 d后出现恶心、呕吐、腹痛、低热等症状，给予解痉止痛药物治疗后症状消失。所有患者均治愈后出院，随访1年后，血压、血尿素氮、肌酐等均正常。

3　讨论

结石为泌尿系统常见疾病，会导致尿路梗阻病损伤肾脏功能［2］。经皮肾镜取石术因结石清除率较高、创伤小等诸多优势，被广泛应用于输尿管上段结石、肾结石治疗中，但术中、术后出血率较高，只有准确判定出血原因，才能给予针对性处理［3］，笔者认为引起经皮肾镜取石术并发严重大出血的原因主要包括：（1）肾通路扩张不当。肾通路扩张需沿工作导丝，逐级进行，宁浅勿深，如果不沿工作导丝位置扩张，操作粗暴，扩张器进入后摆动幅度过大，则撕裂肾实质与实质内血管，引发大出血；本次调查中12例患者为肾通路扩张不当所致大出血［4］；（2）肾脏穿刺操作不当。如：穿刺针刺入过深、穿刺位置选择不当、随意多次进针穿刺［5］。因肾脏血液供应丰富，位于Brodel线上，肾脏穿刺部位需在肾后外侧，沿预定肾盏上方朝前推进，进入无肾乳头肾盏漏斗部，若稍有偏离，则会伤及肾动脉前支、主干或后下支，引发大出血；本次调查中9例患者为肾脏穿刺操作不当所致大出血［6］；（3）合并动脉硬化。各类慢性疾病（糖尿病、高血压等）、肾内感染、有过往肾脏开放手术史等均易诱发肾出血；本次调查中合并高血压3例、糖尿病3例、过往有肾开放手术史5例；（4）术后继发或迟发出血［7］。可能原因为：肾造瘘通道与肾内创面渗血、感染组织腐蚀脱落、采用质硬但头端稍粗的肾造瘘管，拔出时伤到肾实质导致出血［8］。本文中4例因感染组织腐蚀脱落、6例因采用质硬但头端稍粗的肾造瘘管，拔出时伤到肾实质导致大出血。

笔者深入分析经皮肾镜取石术并发严重大出血的原因后，对症处理，其中26例行保守治疗成功止血，另有17例行肾动脉介入栓塞技术治疗，患者均止血成功后痊愈出院，随访1年后，血压、血尿素氮、肌酐等均正常。由此可见，微创经皮肾镜取石术虽效果显著，但并发大出血的风险也较高，因此对行经皮肾镜取石术治疗的患者应严格做好术前评估，注重中央区皮层脑组织保护，妥善处理矢状窦，降低大出血发生率。一旦发生大出血，若保守治疗无效，需及时改用肾动脉介入栓塞术，提高止血成功率，保护肾脏功能。

［1］陈奇，黄吉炜，夏磊，等. B超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析［J］. 中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：24-28.

［2］王鸿，何长海. 超声引导下经皮肾镜取石术失败原因分析［J］. 中国现代医生，2016，54（8）：43-45，48.

［3］刘星明，任胜强，徐立奇，等. 经皮肾镜取石术后大出血的治疗［J］. 中国内镜杂志，2010，16（9）：983-985.

［4］曾晓春，崔维奇，王茜，等. B超引导下微创经皮肾镜取石术［J］.首都医科大学学报，2011，32（1）：139-141.

［5］刘兵元，马新文，王勤章. 经皮肾镜术后并发肾出血的介入治疗［J］. 农垦医学，2010，32（6）：504-507.

［6］李逊. 经皮肾镜取石术的微创理念［J］. 中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（3）：176-179.

［7］刘洋，曲树新，许广志. 经皮肾镜取石术后迟发出血的临床分析［J］. 黑龙江医学，2009，33（11）；834-835.

［8］黄宗谋，温天奋，植奇明，等. mPCNL并发出血的原因及防治［J］.中国当代医药，2010，17（13）：37-39.

The Causes and Treatment of Severe Hemorrhage After Percutaneous Renal Stone Removal

CAO Zhenxue Department of Urology， Huaibin People's Hospital， Huaibin He'nan 464400， China

Objective To understand the percutaneous renal stone extraction for the causes of severe hemorrhage and key points of treatment. Methods 43 cases of percutaneous nephrolithotomy complicated with severe bleeding of treatment in patients with clinical data were retrospectively analyzed.Results 26 cases of 43 patients with conservative treatment， 17 cases of renal artery embolization treatment， were successful and cured. Conclusion Percutaneous renal stone surgery bleeding conservative bleeding is ineffective， should be timely to switch to renal artery embolization， improve the success rate of rescue.

Percutaneous nephrolithotomy， Massive hemorrhage， Rescue

R699

A

1674-9308（2016）22-0065-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.041

河南省淮滨县人民医院泌尿外科，河南 淮滨 464400