我国社区获得性肺炎病原学分布特点

刘 策 叶 芳

清华大学附属北京市垂杨柳医院，北京100022

我国社区获得性肺炎病原学分布特点

刘 策 叶 芳

清华大学附属北京市垂杨柳医院，北京100022

社区获得性肺炎（CAP）是临床最常见的感染性疾病之一，好发于冬春季，常见病原包括细菌、病毒及非典型病原体。在我国，儿童CAP病原以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌是最常见细菌病原，呼吸道合胞病毒是最主要病毒病原；青壮年CAP的首位病原为肺炎支原体；老年CAP病原则以革兰阴性（G-）杆菌为主，肺炎克雷伯杆菌是其最常见致病菌。CAP的病原谱随国家、地区、时代、人群不同而差异很大，动态了解我国CAP的主要病原和不同人群感染病原的主要种类，既可以协助临床诊治，还对我国疾病预防控制工作有重要的指导意义。

社区获得性肺炎；病原学院儿童；青壮年；老年人

社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）亦称；外肺炎，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住；后而发生的肺炎，并排除在医院内感染而于出；后发病的肺炎。CAP是临床最常见的感染性疾病之一，＜有20%的CAP患者需要住；治疗［1］，而在住；患者中有10%需要入住ICU治疗［2］，以CAP为代表的下呼吸道感染是全球范围内病死率第四位的疾病［3］。CAP早期用药不准确使病程延长、细菌耐药率上升，了解我国不同人群的病原菌分布特咖，除了可以有效地指导临床合理用药，还能帮助我们采取针对性措施预防及控制其发生、流行。现就近年来不同人群的CAP病原学研究进展做简要概述。

1 CAP病原谱研究现状

CAP的常见病原主要分为3大类：细菌、病毒及非典型病原（支原体、衣原体、军团菌等），此外还有真菌和原虫。CAP的病原体检出率低，既往的研究显示，30%～60%的CAP患者未能找到病原体［4］，其原因包括：①引起CAP的病原体复杂多样；②细菌培养阳性率低，小于10%，留取血、痰等标本前使用抗生素是造成阳性率低的重要原因；③分泌物采集方法：肺活检、支气管肺泡灌洗等有创性检查难以推广，直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本送检，可靠性差，导致病原体检出率降低；④检测技术的灵敏度、检测范围的限制；⑤新的病原与病毒变异体的发现为临床病原诊断提出更大的挑战。

不同人群的病原体组成有所不同，儿童CAP的主要病原为细菌和病毒，年龄越小，病毒、革兰阴性（G-）杆菌感染的可能性越大；住；时间越长，细菌感染的比率随之增高；青壮年CAP细菌感染占首位，但国内外多项研究均显示肺炎支原体感染已超过肺炎链球菌成为成人CAP的最常见的病原体，且以年龄≤50岁的青壮年和无基础疾病的患者多见［4］；老年人因身体器官功能衰退，会出现代偿能力降低、气道屏障功能减退、免疫系统功能下降、呼吸道黏膜防御能力降低、合并多种慢性基础性疾病等一系列问题，这使得其CAP的发病概率及死亡率均高于青壮年，＜为后者的10倍。细菌是老年CAP的主要病原体，其中G-杆菌占老年CAP病原体（包括细菌、真菌和非典型病原体）的60%以上［5-7］。

2 CAP的细菌病原

CAP常见的细菌病原包括肺炎链球菌（Streptococcuspneumonia，SP）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI）、金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）、卡他莫拉菌（Moraxelle catarrhalis，MC）、大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯杆菌（Kleb siellia pneumonia，KPN）、表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis，SE）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii，AB）等。在世界范围内SP和HI是引起CAP的最主要细菌病原。但进入20世纪80年代以来随着抗生素的广泛应用、检测技术的不断提高以及人类机体同病原体的相互作用等因素，CAP的病原谱构成正在逐渐发生改变。

2.1 儿童

在世界范围内，呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病之一，据WHO统计，呼吸道感染是仅次于早产的导致5岁以下儿童死亡的第二位原因，在发达国家病原体主要为病毒，而发展中国家则以细菌为主［8］。细菌感染占儿童CAP病原的1/3～1/2，是儿童CAP常见病原。5岁以下接近50%的儿童肺炎死亡病例与SP和HI相关［9］。近年来随着抗生素的广泛使用，CAP的细菌病原学发生了一些变化。SP感染虽依然为主要致病菌，但G-杆菌如KPN、E.coli、MC和PA在儿童CAP中的感染率呈上升趋势，甚至在某些地区已占有优势地位［10］。且儿童CAP病原菌分布与年龄有一定关系，低龄儿（≤3岁）主要致病菌为G-菌，大于3岁患儿则为肺炎链球菌［11］。

2.2 青壮年

细菌是青壮年CAP的主要病原，SP和HI仍然是常见致病菌［5，12-13］，但其占比在减少，KPN、PA等G-杆菌的地位在上升，甚至在部分地区已占主导地位。刘向欣等［14］对2011年10月～2012年9月唐山市6所医院成人CAP致病菌调查显示：唐山地区＜60岁组和≥60岁组成人CAP患者的致病菌均以G-杆菌为主（占全部菌株的78.97%），KPN为主要致病菌，检出率为12.08%，其次是SP（4.53%）、AB（3.58%）、E.coli（3.40%）。

2.3 老年人

细菌是60岁以上老年人CAP的主要病原，随着年龄增高，细菌感染所占比例不断增大。有研究显示，65岁以上老年CAP患者细菌感染比例高达81.31%［15］，其中又以G-杆菌感染为主［5］。林春生等［6］对2012年1～11月天津232例老年CAP患者痰及血清进行病原学检测，G-杆菌占62.8%、革兰阴性（G+）球菌占3.2%，支原体占9.0%，KPN为首位细菌病原；卢海跃等［7］对2012年1月～2013年12月浙江临海市463例老年CAP患者的痰培养结果进行分析后发现，G-杆菌占64.27%、G+球菌占26.36%、非典型病原菌占3.49%，其中G-杆菌主要为KPN（18.74%）、E.coli（14.81%）、PA（10.67%）、HI（10.24%），G+球菌以SP（12.64%）感染最为常见，SA（10.24%）。这种现象的原因考虑有：①老年人免疫力低下，可能反复住；，存在常见；内感染病原菌定植的可能；②高龄、合并基础疾病，均增加CAP患者G-杆菌感染的危险。

国内SP检出率较之国外偏低，其原因考虑有：①入选前使用过抗生素，抗生素的应用影响了G+菌的检出［16］；②标本送检不及时；③检测方法单一，国内标本采集多用痰或血液细菌培养一种检测方法，国外多采用痰培养联合血清学检查的方法，或大多联合应用尿抗原检测等多种方法。

3 CAP的病毒病原

由于检测技术的限制，病毒引起的CAP的发病率被严重低估，全球每年近两亿人发生病毒相关性肺炎，儿童和成人各占一半［17］。CAP常见的病毒病原包括：呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）、副流感病毒（Parainfluenza virus，PIV）、流感病毒（Influenza virus，IFV）腺病毒（Adenovirus，ADV）、人鼻病毒（Human rhinovirus，HRV）、冠状病毒（Coronavirus，CoV）、柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CA）、埃可病毒（Echovirus，ECHO）、人巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）等。

3.1 儿童

病毒是儿童CAP感染常见的病原，占儿童CAP的1/3～1/2，尤其在婴幼儿时期和肺炎的初始阶段，也是小儿CAP病原学区别于成人的重要特征。病毒总检出率随年龄增长递减，婴儿组检出率最高［18］，2岁以下儿童中＜80%的肺炎患儿源于病毒感染，0～2岁的婴幼儿呼吸道病毒感染发生率明显高于2～3岁幼儿和3岁以上的儿童［17］，这与3岁以下小儿免疫功能较差，呼吸道防御系统尚未完善有关。

儿童CAP常见病毒主要包括RSV，其次是PIV、IFV、ADV、HRV，不同区域主要病毒可有差异。其中RSV占50%及以上［18-19］，是儿童CAP首位病毒病原，在0～4岁儿童最常见［20］，且是儿童重症CAP的主要病原体［21］。近年来随着检测技术的发展，新的病毒病原如人偏肺病毒（humanmetapneumovirus，hMPV）、人博卡病毒（human bocavirus，hBOV）等不断从CAP患儿呼吸道标本中检出，hBOV、ADV也是儿童重症CAP的重要病毒病原［22］。有研究结果显示，ADV多见于6个月以上患儿，婴儿组检出率低于幼儿及学龄前儿童［18］。

3.2 青壮年及老年人

成年人CAP病原体中，病毒感染居第3位，检出率＜为30%［23］，常见的有IFV、PIV、HRV、ADV、RSV等。青壮年CAP病毒病原以ADV为主，老年以PIV为主［24］。应晓波等［13］于2013年5月～2014年5月对平阳县人民医院就诊的88例成人CAP患者标本进行病原学调查显示，细菌检出率为40.91%，病毒检出率为25%，支原体检出率为29.55%；石伟先等［20］对2012年1～12月北京市5家医院就诊的110例CAP患者的鼻咽抽吸物样本进行病毒检测，病毒检出率为27.27%，检出率前3位是PIV（5.45%）、HRV（4.55%）、ADV（4.55%）。病毒检出率随年龄增长而降低，儿童为42.5%、青壮年为20%、60岁以上的老年人为16.0%；于红霞等［25］对128例成人CAP咽拭子多重PCR检测病毒病原学，阳性率为34.4%，前3位是甲型流感病毒（influenza virus A，Flu A）占22.7%，HRV、ADV各占15.9%。

4 CAP的非典型病原体

近年来非典型病原体CAP发病率有上升趋势，受到了全世界的关注，在许多国家非典型病原体成为CAP主要病原体之一，在中国甚至成为了首位病原体［26］。非典型病原体主要指肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae，CP）和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）等。美国感染疾病学会公布的CAP非典型病原体在病原体构成中占3%～40%，多见于儿童及青壮年。

4.1 儿童

近年来，我国儿童CAP非典型病原体感染呈上升趋势，阳性率为50%左右［27-28］，其中MP感染占一半以上，逐渐成为儿童CAP的主要致病原。MP感染多见于3岁以上学龄前和学龄儿童，感染率随年龄的增长而增加［18，29］，高峰发病年龄为5～15岁。近年来其临床特征也呈现新的变化趋势，3岁以下婴幼儿感染也屡见报道，难治和重症病例明显增多。

4.2 青壮年

我国多个地区的多项CAP病原体调查均显示MP感染率已超过SP，成为成人CAP首位致病原。赵海峰等［5］对2011年北京同仁医院的CAP病原学分析示，MP检出率为17.5%，CP为12.0%，SP为7.3%，LP为3.5%，MP在所有病原体感染中居首位；鲍中英等［12］对2007年北京世纪坛医院发热门诊就诊的402例CAP患者病原学分析示，MP检出率居首位（7.0%），高于SP（6.2%），成为我国成人CAP首位致病原；刘又宁等［4］于2006年对我国7个城市的665例成人CAP患者进行病原学调查显示，MP感染以≤50岁、无基础病的青壮年多见。

4.3 老年人

非典型病原体感染率，随年龄增长而下降。刘慧等［15］对广州市2009～2012年CAP的病原谱分析显示，儿童（≤15岁）非典型病原体（MP、CP）感染率（25.99%）高于成年人（≥16岁）的5.12%（其中青壮年感染率为6.77%，65岁以上老年人为3.44%）。但近年来MP在老年人CAP中的感染率有上升趋势，钟雷等［30］对浙江某；2008～2012年315例老年CAP患者痰标本进行培养，SP的检出率由34.8%逐年下降至18.8%，HI的检出率由26.1%逐年下降至9.4%，KPN的检出率由8.7%逐年上升至18.8%，MP的检出率由13.0%逐年上升至31.3%，并得出结论：老年CAP的病原体构成由以往以SP为主，逐渐变为以MP和G-菌感染为主。

5 CAP病原体混合感染

CAP病原体混合感染已逐渐受到人们的关注，检出率为8%～40%。儿童CAP混合感染病原以细菌-病毒混合感染检出率最高，其中以SP合并RSV感染最多见；其次为细菌-肺炎支原体混合，其中以SP合并MP感染最多见；再次为病毒-肺炎支原体混合，以ADV合并MP感染最多见［27，29，31］。多种病原菌混合感染以婴儿最多见。刘又宁等［4］认为成人CAP混合感染病原以细菌-非典型病原体感染为常见，MP是最常见的混合感染病原体。而欧洲地区报道，CP为混合感染常见病原体，CP合并SP多见［17］。

6 CAP病原体流行季节性

CAP病原体检出率有季节性差异，细菌、呼吸道病毒、多病原混合感染在冬春季节多见［13，25，31］。肺炎支原体CAP则报道不一，有研究显示夏秋季多发［18，27，31］，也有研究显示冬春季节多发［29］，也有学者认为非典型病原体检出率无季节性差异［4］，考虑与地域、气候等自然因素有关［32-33］。笔者认为，秋冬季节室内活动多、空气流通差及人员接触密切，容易造成MP传播而致病。提示冬春季节是预防CAP的重要时期。

综上所述，近年来随着抗生素的广泛应用、检测技术的不断提高以及人类机体同病原体的相互作用等因素，我国CAP的病原谱构成已发生很大改变，且不同人群CAP病原分布存在明显差异，各有其特咖。了解我国CAP的主要病原体和不同人群感染病原的主要种类，把握其季节性，从而为该病的防治提供帮助。

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Distribution characteristics on etiology of community acquired pneum onia in China

LIU Ce YE Fang
Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing 100022，China

Community acquired pneumonia（CAP）is one of themost common infectious disease，occurs in winter and spring frequently，the common pathogens of CAP includes bacteria，viruses and atypical pathogens.In China，bacteria and viruses are themain pathogens of children CAP，Streptococcus pneumoniae is themost common bacteria pathogen，and respiratory syncytial virus is the most important viral pathogen；Mycoplasma pneumonia is the first pathogen of CAP among young adults；Gram-Negative bacillus is themain pathogens of CAP among the elderly，Klebsiellia pneumonia is themost common pathogenic bacteria of CAP among the elderly.The pathogens of CAP distribution varies significantly in different countries，districts，periods and age groups，closely monitoring ofmajor pathogens of CAP and categories of pathogens of patients in different age groups in our country not only helps to assist the clinical diagnosis and treatment，but also to guide preventionmeasures adoption in disease control.

Community acquired pneumonia；Etiology；Children；Young adults；Elderly

R743.33

A

1673-7210（2016）05（c）-0055-04

2016-02-15本文编辑：任念）

刘策（1982.9-），女，硕士；研究方向：传染病学。

叶芳（1973.9-），女，医学博士，硕士生导师，副主任医师，清华大学附属北京市垂杨柳医院血液科主任；研究方向：血液病的基础和临床研究。