乳腺癌21基因检测研究进展

俞雅晴综述，左怀全审校

（西南医科大学附属医院乳腺外科，四川泸州646000）

乳腺癌21基因检测研究进展

俞雅晴综述，左怀全审校

（西南医科大学附属医院乳腺外科，四川泸州646000）

21基因检测；乳腺癌RS评分；研究进展

乳腺癌已成为威胁女性健康最常见的癌症之一，随着对乳腺癌的进一步研究，其治疗模式发生了巨大的变化。目前的治疗模式为在手术的基础上，辅以放疗、化疗、内分泌治疗或联合治疗。那么，面对不同的患者，临床医师该如何选择最适合患者肿瘤特性的治疗方案呢？随着基因技术的发展，科学家们将目光转向了临床分子生物学研究中的“基因表达谱”上，乳腺癌的研究可以说是最早启动的一批癌症研究项目。目前已有数个分子检测项目被用于乳腺癌的预后预测，如Prosigna，Adjuvant Online，MammaPrint，EndoPredict，Breast Cancer Index。21基因检测从中脱颖而出，成为美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）及美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南唯一推荐使用的基因检测项目。21基因检测不仅能预测雌激素受体阳性的早期乳腺癌患者的远期复发风险，而且还能评估患者是否需要接受化疗以及接受化疗后的获益情况[1-2]。本文就21基因检测的内容及研究进展进行综述。

1 21基因检测及复发风险评分简介

1.1 21基因检测

21基因检测是对乳腺癌患者的肿瘤组织中一组特异性基因的表达水平进行定量检测，再将基因表达通过计算公式转化为复发风险评分，并根据评分对乳腺癌患者的复发风险、预后预测及治疗提供指导信息的一种检测方法。21基因检测最早是由Paik等[2-3]提出，他们应用RT-PCR技术对NSABP（美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组）B-14研究中的患者肿瘤组织标本进行基因筛选，并参考相关文献及基因数据库，最终从中选出21个与乳腺癌患者远期复发相关的基因。该检测使用标准统一的方法检测了多个分子生物学指标，克服了分子生物学标志物检测方法和检测标准不统一的弊病[4]。近年来，许多大规模临床研究证实，21基因检测的复发风险评分与局部复发及病死率密切相关，并且可预测乳腺癌患者从辅助化疗中的获益情况，从而指导临床治疗[5]。

1.2 21基因的组成

乳腺癌21基因包括增殖组：Ki-67、STK15、Survivin、CyclinB1、MYBL2；侵袭组：Stromelysin3、Cathepsin L2；HER-2组：GRB7、HER-2；雌激素组：ER、PR、Bcl-2、SCUBE2；其他基因组：GSTM1、BAG1、CD68；参照基因组：Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC[2,6]。21基因是如何筛选出来的呢？根据已发表文献、基因数据库和新鲜冷冻组织DNA实验结果挑选出250个候选基因，选择独立的临床试验中的477个病例（包括B-20试验组中单纯他莫西芬治疗组），采用定量PCR技术检测477例石蜡组织切片中的基因表达，分析复发率与250个候选基因表达的相关性，通过分析候选基因和复发率的关系得出21个基因[7]。

1.3 复发风险评分及分级

复发风险评分利用RT-PCR技术分别检测乳腺癌肿瘤组织样本中的21个基因的表达量，根据相应公式[8]计算出复发风险评分（0～100）。现行的评分分级标准为：复发评分RS＜18为低复发风险，此类患者化疗获益小，可考虑只进行内分泌治疗；RS位于18～30之间为中度复发风险，可根据相关临床指标如患者年龄、身体条件及患者意愿等决定患者的是否需要辅助化疗；RS≥31为高复发风险，辅助化疗获益较大[2-3,9]。

221 基因检测在临床实践中的应用

2.1 21基因检测可以预测乳腺癌患者的远期复发率

临床上传统的乳腺癌预后预测方法主要根据患者肿瘤大小、周围组织累及情况、局部复发情况、腋淋巴结转移、雌激素受体状况、肿瘤的组织学类型等临床特征来评估患者的复发风险，21基因则将患者的肿瘤基因表达量化为具体数值来评估患者复发风险，优于传统的判断方法，既准确有效，又具有个体化特点。

在乳腺癌组织标本的回顾性分析试验中，将668份I期或II期，淋巴结阴性，雌激素受体阳性并且接受他莫西芬治疗的患者标本通过21基因检测计算每一份标本的复发评分结果，RS评分低、中、高风险组10年远期复发率分别是6.8%、14.3%和30.5%，得出低复发风险组远期复发率显著低于高复发风险组的结论（P＜0.001）[3]。

一项Kaplan-Meier生存分析[10]对NSABP B-14和B-20中895例接受他莫昔芬治疗的患者数据进行了分析，来自B-14的355例患者和来自B-20的424例患者分别接受安慰剂治疗和化疗，莫昔芬治疗组中低复发风险、中复发风险、高复发风险10年局部复发的比例分别为4．3%、7．2%、15．9%，证明局部远期复发与高RS评分显著相关（P＜0.001），安慰剂及化疗组也得出类似结论。

2.2 21基因检测可用于评估乳腺癌患者化疗的获益情况

目前，是否给予化疗的主要依据是临床病理学参数，这些参数包括患者年龄、肿瘤大小以及组织学分级、腋窝淋巴结转移情况[11]，但化疗后给患者带来的益处却难以预测。21基因检测将肿瘤中基因表达量化为具体分值，用于评估患者在化疗中的获益情况。

在NSABP B-20的研究中，Paik等[2]利用651例患者的标本和数据，对辅助化疗与RS评分之间的关系进行了分析，接受他莫西芬治疗患者227例，接受他莫昔芬治疗+化疗患者424例，结果显示，高RS评分患者在他莫西芬组中的远处无复发生存率（distant recurrence-free survival,DRFS）为60.5%；他莫西芬加化疗组的DRFS为88.1%。低RS评分患者在他莫西芬组中的DRFS为96.8%；莫西芬加化疗组的DRFS为95.6%。说明RS较高者化疗获益更显著（P= 0.038）。

Albain等[12]对367例腋淋巴结阳性、ER阳性绝经后的患者进行RS评分，其中TAM组148例，CAF+T组219例。高RS评分组中CAF化疗比单独使用他莫西芬治疗有更好的获益，化疗后的无病生存率显著提高。而低RS评分组中的患者化疗后无明显获益。

Denise等[13]对161例接受了新辅助化疗（伊沙匹隆+环磷酰胺）的HER-2阴性的局部晚期乳腺癌患者进行了RS评分，161例中有73例三阴性乳腺癌患者。共有27例（17%）患者达到pCR（病理完全缓解），三阴性乳腺癌患者中有19例达到pCR，达到pCR患者仅出现在高RS评分组中，证实RS评分高的患者更能从化疗中获益（P=0.002）。

新英格兰杂志发表的一项大样本前瞻性研究[14]证实了21基因检测在早期乳腺癌患者辅助治疗选择中的价值，该研究涉及10 253名激素受体阳性，腋窝淋巴结阴性，HER-2阴性的女性乳腺癌患者，肿瘤的最大直径为1.1～5.0 cm（或0.6～1.0 cm的中间或高级别肿瘤），参考指南中需考虑辅助化疗，对其进行21基因检测，其中1 626名妇女（15.9%）复发分数为0～10，只接受内分泌治疗。该组病例患者的5年无病生存率为93.8%，5年无复发率为99.3%，5年总生存率为98.0%，基于此，参考指南中根据临床病理特点建议辅助化疗但有良好的基因表达且肿瘤复发率极低的患者5年内可仅行内分泌治疗。

2.3 21基因检测可改变化疗决策，避免过度化疗

随着21基因检测的广泛应用，更多临床医生基于21基因检测结果来判断患者是否需要化疗，一些大规模临床研究也证明了这一点。

Levine MN等[15]对2012年1月至2013年7月期间入组的979名患者进行了一项评分比较，肿瘤学家首先基于Adjuvant!Online（AOL）系统对患者予以治疗决策，然后对患者评出RS评分。肿瘤学家的预测建议和基因检测后结果保持相同有464名患者（48%），之前不确定是否化疗或者确定化疗而变成不化疗的患者有365名（38%），之前不确定是否化疗或者确定不化疗而变成化疗的患者有143名（15%）。151例被AOL评为中级的患者RS风险评分中，41%是低危，44%为中危，16%为高危。RS大大影响了肿瘤专家对化疗的建议和病人对化疗的偏好，而且可有效避免被AOL评为高或中级患者化疗的风险。

在一项回顾性队列研究[16]中，根据NCCN指南对2005～2009年之间罹患乳腺癌的44 044名淋巴结阳性患者进行危险分级，低、中、高风险患者分别占总人数的24.0%、51.3%、24.6%。利用多变量分析患者的RS评分与化疗使用之间的关系，得出21基因检测使高风险患者化疗减少，使低风险患者化疗增加的结论。

Bargallo等[17]对98例ER阳性,HER-2阴性,临床分期I～IIIa腋淋巴结阴性或1～3枚腋淋巴结阳性的乳腺癌患者进行了分析，96名患者中48%被推荐使用化疗，21基因评分后治疗决定改变为31/96（32%）的病人进行化疗,包括17/62（27%）淋巴结阴性患者和14/34（41%）腋下淋巴结阳性患者。建议化疗的患者的比例从48%下降至34%（P=0.024）。92%的医生认为他们更有信心在开始他们的治疗前推荐21基因检测。

321 基因的相关研究进展

目前与21基因相关的研究正在进一步开展，人们致力于研究21基因检测结果与一些临床指标的关系，并试图从这些研究中找出21基因检测与临床治疗更深层次的联系，让更多患者能够接受精准治疗。

一项研究[18]检验在术前中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）和早期患者雌激素受体阳性乳腺癌患者的21基因检测RS评分之间是否存在相关性，该研究回顾了242例雌激素受体阳性并进行了RS评分的乳腺癌患者的医疗记录，分析了术前NLR和RS之间的相关性。患者诊断时的平均年龄是59.5岁，肿瘤大小范围0.50～5.50 cm,平均1.8 cm，73.2%的肿瘤直径＜2 cm；66.3%肿瘤分级为2级，其余几乎同样分为等级1和3；孕激素受体（PR）阳性出现在86.6%的病人，淋巴结转移出现在22.3%的病人，RS的中位值为18，NLR的平均值是2.11，分析表明NLR和RS之间无显著相关性。

Thaker NG等[19]对传统IBTR!列线图（临床病理的因素来确定局部区域复发乳腺癌的风险并用来预测对侧乳房肿瘤复发的风险）和RS评分之间的关系进行分析。308例患者被给定一个低事件率，实际的IBTR率没有被报道。大部分病例为阶段I/II（98%）和病理分级I/II级（77%）。平均年龄为54岁。没有放射治疗的病例的IBTR!的中位数是10%，RS评分低风险、中风险、高风险分别为160例（52%）、123例（40%）、25例（8%）。总的来说，IBTR!与RS不相关（P= 0.77）。但有趣的是，Ki-67表达与IBTR!（P=0.019）和RS评分（P=0.002）均有相关性。进一步的研究是必要的，以确定RS是否能提供评估局部区域复发的风险生物信息互补因素。这种联系可能被允许用于决定个体化的治疗。

Dowsett M等[20]对于绝经后女性乳腺癌患者给予他莫昔芬或者联合阿那曲唑、三苯氧胺。将患者分为淋巴结阳性组和淋巴结阴性组，并对其肿瘤组织进行RS评分及复发随访。其结果显示两组中，RS评分均可预测远期疗效，且淋巴结阳性患者（不论淋巴结转移多少）有同样的预测效果。

西德研究小组的Ⅲ期临床研究[21]对2009～2011年来自中心实验室肿瘤数据库的3 198例患者数据进行了分析，淋巴结阳性患者41.1%，病变分级为3级患者32.5%。348例（15.3%）RS评分≤11患者省略化疗。中位随访35个月，该组患者3年DFS为98%，RS评分12～25及＞25、术后接受化疗的患者，DFS分别为92%和98%。该研究表明RS评分与传统预后指标明显不一致，证实了RS评分是有效的临床病理预后因素，可作为早期激素受体阳性乳腺癌化疗指征。

4 展望

在这个提倡“精准医疗”的时代，21基因检测相比传统病理指标指导治疗的优势主要体现在：对每个肿瘤患者提供了个体化基因检测结果，提供了更精确的资料让医生及患者更详细了解肿瘤状况，进一步地协助拟订患者个体化的癌症康复管理计划。假使一个乳腺癌患者术后所测得RS复发评分为76分，则该患者在手术后不仅仅需要接受化疗和激素治疗，更需要提高癌症治疗管理等级（如定期复检、接受专业营养师的饮食建议等）。如此更能避免治疗上处理不足或处理过度等状况。

21基因检测也存在着不完善的地方，如费用较为昂贵，在我国仍然无法有效开展该检测项目；如该检测对化疗的效益与预测仅针对较为经典的化疗方案，而部分化疗方案由于药物的副作用大已经被新的化疗方案取代；如中级复发风险评分的患者到底该结合何种指标行何种治疗才能有效避免过度化疗，这些问题无疑是在以后的工作中需进一步完善。

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（2016-03-06收稿）

R737.9；R730.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.025

俞雅晴（1990-），女，硕士生。E-mail:312405219@qq.com