急性心肌梗死后新发心房颤动的研究进展

刘鹏飞 王楠楠 张博阳 综述 刘如晨 李田昌 审校

(1.中国人民解放军海军总医院心脏中心，北京100048；2.安徽医科大学海军临床学院，安徽 合肥 230022)



急性心肌梗死后新发心房颤动的研究进展

刘鹏飞1,2王楠楠2张博阳1综述 刘如晨2李田昌1,2审校

(1.中国人民解放军海军总医院心脏中心，北京100048；2.安徽医科大学海军临床学院，安徽 合肥 230022)

目前大量临床研究表明急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者合并新发心房颤动发病率为6%～21%[1-6]，AMI后新发心房颤动即患者在心肌梗死前无明确的心房颤动病史，且心房颤动首次发生在患者心肌梗死的住院病程中，包括阵发性心房颤动和持续性心房颤动。AMI后新发心房颤动要和既往有心房颤动的患者区分开来，因为二者有着不同的临床预后和治疗方案[7]。新发心房颤动曾作为心肌梗死后并发症不被人们所重视，近年来随着大量临床研究的深入，发现高龄、血浆N-末端脑钠肽前体升高、左房内径(left atrium diameter,LAD)增加的患者AMI后新发心房颤动的发病率较高[8]。目前随着人群中AMI发病率的增高，新发心房颤动作为影响患者预后的独立因素逐渐引起了人们的重视。

1 AMI后新发心房颤动的发病机制

AMI后新发心房颤动的发病机制没有被研究得很透彻，新发心房颤动的发生可能是多种因素导致。直接因素，Sinno等[9]的实验研究中通过阻塞心房动脉诱导心房缺血，并证明缺血区传导明显放缓，进而在心房未发生重构的情况下引发折返导致心房颤动。间接因素，如心肌缺血导致的心室梗死或功能障碍、心房壁拉伸增强、心包炎、神经激素和自主神经的变化潜在性的引起了异质性电传导和心肌结构上的变化等，从而引起新发心房颤动[10-16]。还有一些专家认为，AMI后新发心房颤动很可能与未知的遗传因素有关，进而使患者在心肌梗死后更倾向于发生心房颤动。当然仍需要大量的试验来进一步明确心肌梗死后新发心房颤动的发病机制。

2 AMI后新发心房颤动的预测因素

2.1 年龄

在许多中、外大型流行病学调查中发现，普通人群中心房颤动的发病率随年龄的增加而升高[17-18]。AMI后新发心房颤动患者的发病率也随年龄的增加而升高，无论是溶栓时代还是经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)时代，众多临床试验表明年龄是AMI后新发心房颤动的独立预测因素[19]。随着世界人口老龄化加剧，高龄将成为心肌梗死后新发心房颤动的重要危险因素。

2.2 N-末端脑钠肽前体

钠尿肽已经被证明是许多心血管疾病的死亡事件、主要的心血管不良事件、再入院的主要预测因素。脑钠肽和N-末端脑钠肽前体主要来源于心室，其分泌与心室的张力受体刺激有关，有大量研究证实在心房颤动患者中N-末端脑钠肽前体水平升高[20]。最近，来自国内一项实验证实N-末端脑钠肽前体对ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死后新发心房颤动均具备独立预测能力,且具有较高的灵敏性和特异性。并且随着血浆中N-末端脑钠肽前体含量的增加，其预测新发心房颤动的能力将增强[21]。因此，一些专家提出N-末端脑钠肽前体指导下的AMI后新发心房颤动的预防治疗，可能会更好地改善患者的临床预后。

2.3 LAD

心房颤动与LAD关系已被证实，在Framingham心脏研究中发现LAD每增加5 mm,心房颤动的发病率可升高39%[22]。研究表明心房颤动引起的左房重构要在数小时乃至数天形成，而电重构往往可在较短时间形成。因此有专家认为新发心房颤动患者左房增大，可能是AMI后心室舒缩功能受限导致血流动力学改变，导致左房压力急剧增高所致，并且Aronson等[23]的研究中提出的“限制性舒张左心室填充模式”，很好的解释了这种理论。在调整多种混杂因素后，LAD仍被认为是AMI后新发心房颤动的独立预测因素[24]。

2.4 其他

心力衰竭的Killip分级、高敏C反应蛋白、入院时心率、右冠状动脉或左前降支闭塞等在一些研究中被证实是AMI后新发心房颤动的预测因素，然而在多因素分析中这些指标无预测价值，需要进一步的大规模临床研究来证实[25]。

3 AMI后新发心房颤动的预后

既往室性心动过速、心力衰竭等和AMI后严重并发症相比，新发心房颤动作为AMI时的重要事件往往被临床医生忽略。但是，通过大量研究的开展，证实新发心房颤动可增加AMI患者的死亡、心力衰竭、休克、再血管化、大出血和延长住院时间等不良临床事件[26]。特别是新发心房颤动可增加AMI患者短期和长期病死率。并且，一项meta回顾分析了以往近30年的相关研究，在调整了心房颤动相关的危险因素后，进一步证实新发心房颤动能够增加AMI患者的病死率[27]。

研究发现，新发心房颤动在AMI患者病程中持续的时间也是对患者的预后有一定的影响。在AMI后48 h内持续时间超过3.5 h的新发心房颤动，被证实可预测AMI后休克和心房颤动复发的发生[28]。并且，Asanin等[29]发现那些持续时间超过7 h的AMI后新发心房颤动患者拥有更高的院内和长期病死率。

新发心房颤动主要是通过心房收缩的缺失、较快的心室率、房室分离和不规则的RR间期等较差的血流动力学效应，增加心肌梗死部位的缺血负担，提高氧化应激水平，进而对AMI后患者产生不良的预后[30]。

4 AMI后新发心房颤动的治疗

近年来随着AMI治疗手段进步，从溶栓时代到PCI治疗，AMI患者早期能够得到更早的再灌注治疗，缩小梗死面积，改善左心室舒缩功能并恢复正常血流动力学。及早开通冠状动脉血管也可以改善左房缺血和缺氧状态，改善窦房结功能，减少新发心房颤动的发生，降低患者不良事件的发生率[31]。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物的使用，可以减缓AMI患者的心室率进而减少心肌氧耗、抑制急性期交感神经激活和维持血流动力学稳定、减轻氧化应激和炎性反应，减少了新发心房颤动的发生和复发，也大大改善了AMI后新发心房颤动患者的预后[32]。

对于新发心房颤动，患者心室率控制与节律控制孰优孰劣目前尚无对比研究来证实。对于心房颤动发作持续时间<24 h且血流动力学稳定的患者，首先应控制心室率以缓解症状，并注意电解质平衡，因大部分新发心房颤动可在24 h内自行转复。目前最佳的心室率控制目标值仍存在争议，需要大量的循证证据来阐明，并结合患者个体化的症状和并发症综合考虑。心室率控制的药物选择需考虑心房颤动症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心力衰竭、有无用药禁忌证等综合判断。总体而言，β受体阻滞剂是应用最广泛的室率控制药物，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄、胺碘酮次之(静脉使用β受体阻滞剂可减慢心室率、降低心肌耗氧；静脉使用胺碘酮可控制心室率且有助于转复窦性心律；对于严重左心室功能不全患者可考虑使用地高辛)。若在24 h内未自行转复的新发心房颤动，对于血流动力学稳定的患者，药物复律可先于电复律。目前用于心房颤动复律的主要药物有：ⅠC类( 氟卡尼、普罗帕酮)和Ⅲ类( 胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰)抗心律失常药物，它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期使折返激动终止而达到心房颤动复律的目的。目前尚无充分证据证实哪种药物更有效，不同的药物在起效时间、不良反应方面也存在不同。选择药物时需考虑患者是否有基础疾病、药物作用特点、安全性及治疗成本等问题。若在AMI后新发心房颤动患者如出现血流动力学不稳定、持续心肌缺血以及心室率控制不佳的情况下，可迅速同步电复律治疗。对于新发心房颤动持续时间<48 h的患者，通常不需要进行经食管超声检查，预先抗凝即可复律。如合并脑卒中高风险，建议复律前、后立即静脉应用肝素或低分子肝素或者使用Xa因子或者直接使用凝血酶抑制剂，而后进行长期抗凝治疗。如患者血栓栓塞风险低，复律前可抗凝或不抗凝，复律后无需长期抗凝。心房颤动复律后是否需长期抗凝应基于CHA2DS2-VASc或CHADS2脑卒中风险评分[33-34]。

心房颤动患者PCI后的抗栓治疗是困扰大家的热门话题，由于心房颤动血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同，需采用不同的抗栓治疗方法。抗血小板治疗是冠心病二级预防及PCI后支架内血栓预防的关键，而调整剂量的华法林在预防心房颤动相关脑卒中和体循环栓塞方面地位举足轻重。对于心房颤动患者接受PCI后用哪种抗凝和抗血小板药物联合治疗是现如今临床研究的热点，在最近一项来自丹麦的平均随访3.3年的临床研究中，华法林联合阿司匹林或氯吡格雷与华法林单药治疗比较，在心肌梗死、冠心病死亡和血栓栓塞事件上均无明显优势，却增加了出血风险。对于冠状动脉事件风险相对较低的稳定性冠心病患者，单纯华法林抗凝似乎可行[35]。在WOEST实验中，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗(阿司匹林、氯吡格雷、华法林)相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而且前者出血事件发生率较低，以及脑卒中、支架内血栓和再发心肌梗死等缺血性事件发生率未见增加[36]，虽然该实验随访时间较短，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓治疗策略的有效性和安全性提供了有力证据。最近新型口服抗凝药物联合抗血小板药物，在心房颤动合并冠心病患者中的应用越来越多，与华法林相比，新型口服抗凝药明显降低了心房颤动患者的出血风险，且不用监测国际标准化比值，患者的依从性较好。

CHA2DS2-VASc或CHADS2脑卒中风险评分联合HAS-BLED出血风险评分指导下的心房颤动合并冠心病患者的抗栓治疗，也一直被最近的欧洲和国内指南所推荐，在充分的了解此类患者的危险分层下，权衡缺血和出血风险，做到个体化用药治疗，使患者获益最大化。但是最佳的抗栓治疗方案和最优的抗心律失常治疗策略，仍需要大规模的临床试验来进一步探索。

5 总结与展望

总之，新发心房颤动是AMI后常见的并发症，它的存在预示着住院期间更多的严重并发症和近期及远期不良预后，应该引起临床医生的重视。此类患者在入院后应尽快予之再灌注和抗心律失常的治疗，努力减少新发心房颤动对患者所带来的不良预后。

心肌梗死后新发心房颤动的发病机制，新发心房颤动患者在PCI后的最佳抗栓治疗方案，以及AMI后新发心房颤动与心肌梗死前已并发心房颤动(阵发性、持续性、永久性)的患者治疗方案有何区别，对于这些问题需要通过临床试验进一步去验证。

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Recent Progress in New-onset Atrial Fibrillation after Acute Myocardial Infarction

LIU Pengfei1,2,WANG Nannan2,ZHANG Boyang1,LIU Ruchen2,LI Tianchang1,2

(1.NavyGeneralHospital,HeartCenter,Beijing100048,China; 2.ClinicalCollegeofNavyMedicine,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,Anhui,China)

刘鹏飞(1989—)住院医师，在读硕士，主要从事冠心病、心房颤动的研究。Email：liupf918@126.com

李田昌(1963—)主任医师，博士，主要从事冠心病、心血管疾病介入治疗的研究。Email：ltc909@aliyun.com

2016-03-10