慢性心力衰竭中医病机“气虚-血瘀-水停”与“心室重构”的相关性探讨

马　金,张　艳

(1. 辽宁医药职业学院,辽宁 沈阳 110101；2. 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)



慢性心力衰竭中医病机“气虚-血瘀-水停”与“心室重构”的相关性探讨

马金1,张艳2

(1. 辽宁医药职业学院,辽宁 沈阳 110101；2. 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

慢性心力衰竭；气虚-血瘀-水停；心室重构

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏损伤终末期的一组以肺循环和/或体循环静脉系统瘀血为特征的病理证候群。随着冠心病、高血压、心肌炎等疾病的高发，近年来心力衰竭的发病率持续增长，有数据调查显示，我国的心力衰竭患者的发病率为0.9%～1.4%，约400万人[1]；而2013年美国心脏协会的报告指出约1/9的死亡患者患有心力衰竭[2]；5年病死率约50%，10年上升达90%[3]，存活率同恶性肿瘤相近。现今，心力衰竭的防治堪称是心血管病研究领域最后的“战场”,是全体医疗人员致力于攻克的难题。但摆在人们眼前最主要的问题却是，无论是遵循还原论的现代医学、还是淡化还原理念，基于系统论的中医学均尚未能提出治疗CHF行之有效的方案。本课题组多年来致力于在CHF的理论与临床研究，提出CHF的中医病机为“气虚-血瘀-水停”，认为“气虚-血瘀-水停”导致心脏虚损，发为心力衰竭与“心室重构”引发心力衰竭具有相通之处，以期为中西医结合诊疗CHF，突破僵局，提供新的切入点。

1　CHF“气虚-血瘀-水停”病机观

CHF的原因多而繁杂，诸如：六淫或病毒之外邪侵袭心脏、先天不足，心气虚、素体亏虚，久病影响血运，累及于心等。临床表现主要为心悸、气短、呼吸困难、周身乏力、咳嗽、咳痰、甚者痰中带血、胸闷、颜面发绀，伴面肢水肿、纳呆等。中医虽有“心衰”之病，但不同于现代医学的心衰，故而历代医家和学者多将其归于“心悸”“喘证”“水肿”等范畴，为本虚标实之证，以心气虚为基本病机，病位在心，与肺、脾、肾密切相关。

《难经》有载：“气者，人之根本也”，由此推知，盖人周身之精血、津液均从气化生而来，气充则精血、津液盛，脏实腑安，无邪敢犯；气亏则精血、津液不足，脏腑虚弱，百病丛生。慢性心衰的初期，外邪侵犯血脉，耗伤阴血，心气受损，气虚血少，出现心悸气短、乏力等症。心气既虚，气属阳主动，可推动血液运行，故气行则血行，气虚则运血无力，血停成瘀，瘀血内阻，轻者可见唇甲青紫、舌有瘀点、瘀斑；重者，临床表现为肝血瘀或肺血瘀。又因血脉瘀阻，影响气血运行，损伤气血，亦加重气虚，故而患者可出现呼吸困难、不能平卧等症状。血液的生化依赖于津液的充沛，且血液和津液的运行均赖于气的推动作用，气虚亦无力运行津液，津液久居体内，化为痰饮水湿之邪，故而患者可见咳嗽、咳痰症状。明代的张景岳著有《景岳全书》，在其中曾记载：“五脏之伤，穷必及肾”，故久病必及于肾。肾主水，乃水之下源，肾病则主水无权：一者温煦无能，气化异常，水液不得气化而再被机体收用；二者肾司二便有异，无用之水不得从二便排出体外。水湿聚于体内，泛溢为患，则面肢水肿，水气凌心，则心悸不安。故而慢性心衰以气虚为病理基础，以血瘀为病机关键，以水停为标实病变。

2　心室重构是CHF基本病理机制

心室重构是指因心肌损伤、负荷增加等因素影响，心室所产生的形状、大小、壁厚和结构等一系列变化，是病变修复、心室整体代偿及继发的病理生理反应过程，是CHF发生、发展的基本病理机制[4]。CHF的初期在心肌损伤后，心率加快、交感神经兴奋等代偿机制激活，心室负荷增加，心功能受损较轻，患者仅有劳累后呼吸困难、易疲劳等症状。随着病情发展，心肌细胞在长期压力和容量负荷增加时，通过心肌肥大、细胞表型转变及细胞外基质变化等改变心室结构、代谢和功能而发生慢性代偿反应，心室逐渐扩大，当发生显著改变时，左心室射血不足，患者心力衰竭症状不断加重，劳动后更加明显，甚者无法进行体力活动。在此过程中，心肌细胞减少和细胞表型转变纤维化，心肌整体收缩力下降，纤维化又加重心室顺应性降低，加速心室重塑，心肌收缩力下见则射血效应减弱，如此周而复始，恶性循环，最终进入终末期阶段。

现代医学研究指出，心室重构的发生机制主要与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、交感神经系统兴奋、细胞内的钙失衡、细胞凋亡、间质纤维化、心肌肥大、室壁扩张、TH1/TH2细胞因子失衡等相关，是上述多种发病机制共同相互作用的结果[5-8]。

3　CHF“气虚-血瘀-水停”与心室重构相关性

3.1气虚与免疫炎症《黄帝内经》中曾言明“百病生于气”，加之“气一元论”均指出气是构成人体的基本物质，具有很强的生命力。气周而复始的运动，推动和调控着脏腑的机能，感受和传递着人体内各种生命信息，联系人体内各脏腑经络，维持正常功能。《素问·举痛论篇》关于心力衰竭曾言：“劳则喘息汗出……故气耗矣”、“……脱气，其人疾行则喘渴……”。可知心衰乃气耗所致。气乃人之根本，“气聚则生，气壮则康、气衰则弱，气散则亡”，CHF各气均亏，一者表现为其在外在表之卫气不足，卫气者，可温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合，抗御外邪，卫外而维固。顾恪波等[9]指出“卫气”与黏膜免疫、细胞因子、神经-内分泌-免疫网络等相关，与免疫机制相似，卫气虚，免疫能力降低，卫外无力，病邪则屡屡进犯。二者表现为在内在里之元气等亏虚，机体脏腑功能减弱，气主动，气虚则运行无力，既无力维持脏腑生理功能，又无力将体内之瘀血、水湿等邪外排，加重机体气虚。且关洪全等[10]认为中医的“气血”学说中，包括现代免疫学免疫系统中的诸多免疫细胞和免疫分子，也贯穿着免疫防御、免疫稳定和免疫监视等免疫学功能的思想，故而可知CHF病程中，气虚血瘀患者免疫力低下。

近年来大量研究证实，心肌损伤、心肌缺血等多种因素作用下所触发的免疫反应在CHF中具有重要作用，其释放肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子、Inter-leukin-1( IL-1)等炎性细胞因子参与心室重构的发生、发展过程，而心室重构过程中，心肌细胞表型异常，转化为肌成纤维细胞、或促进心肌细胞凋亡，凋亡细胞和肌成纤维细胞等又分泌、释放TNF-α等细胞因子，级联放大免疫炎症机制，故慢性心衰“气虚-血瘀-水停”与心室重构在机体免疫机制方面有相似性。

3.2血瘀与血流动力心力衰竭乃心系之病。心者，五脏六腑之大主，主周身之血脉，血之生成必“奉心化赤”，而血液之运行必赖之于心气的推动，若“气有一息之不运，则血有一息之不行”，《医林改错》载:“无气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”脉者，血之府也，心气充、血液足、脉道利三者是血运行通畅的必要条件。心力衰竭者，以心气虚为基础，气塞不通，则血行无力，血壅不行，瘀于心脉，则可见胸痹心悸、面黯、口唇及指甲青紫、舌有瘀点等；瘀于肺络，则百脉不朝肺，宣降失常，见咳嗽、呼吸困难，有甚者不得卧；瘀于肝络，则颈静脉怒张，胁下痞块；瘀于胃肠道，则见腹部胀满、纳差等。心室重构，心脏容积增大，心肌收缩力下降，射血减少，且部分血液回流入心，积于左心室之内，心肌细胞收缩力下降。心室顺应性降低，积于心中之残血难出，与中医血瘀于心脉相似。加之，血流不畅，动脉血携氧气营养周身细胞，进行氧气和营养交换，氧气交换减少，心脏压力增大，部分血液淤积于体内肺、肝、胃肠等脏器中，且脏器不能得到充分供养和功能，有唇发绀、杵状指等乏氧表现，重者，肺循环、体循环均有淤血。

王若光等[11]总结指出血瘀的内涵包括血液循环障碍，血流动力学异常。血瘀本质存在凝血因子-抗凝因子、前列环素-血栓素、内皮素-降钙素基因相关肽等分子平衡失调，血液处于高凝低纤溶状态，血管损伤结构重塑。亦有研究指出内皮素可以引起细胞肥大和增殖、促进细胞外基质分泌，引起心室重构[12-13]。前列腺素PGI2可舒张血管，保持血液的流动性,其PGI2-IP信号途径的确参与了心室重构和心肌细胞肥大的病理过程等。故而在血流动力学方面，CHF“气虚-血瘀-水停”病机与“心室重构”具有相似性。

3.3水停与水液代谢《素问·逆调论》言：“夫水者，循津液而流也。”生理状态下，水乃津液，滋养五脏六腑、四肢百骸。病理时，亦可流经五脏六腑、周身内外，引起各处病症。依据《灵枢·百病始生》言：“凝血蕴里而不散，津液涩渗……而积皆成矣。”及仲景谓之“血不利则为水”论，可知血瘀日久，则必致津液内停，水湿内生。且气虚无力运行津液，津液则滞而成饮，聚而为水。再者《十四经发挥》云:“五脏系皆通于心，而心通于五脏也”。CHF属病程缠绵，属久病，心脉受损日久必然累及他脏，肺为水之上源、脾居于中焦乃水液代谢的枢纽，而肾为水脏，乃水之下源，肝则主疏泄，调畅气机，运行水液，三焦为水道，膀胱则为司水的舟督之官……各脏受累，通调水道，运化水湿之能受限，水湿不能正常气化或排出体外，停于体内，泛溢为患，呈水液代谢失常之状，表现为肢体水肿，排尿困难。心室重构，顺应性降低，心脏搏动无力，致回心血量减少,血液滞留各级静脉，致使毛细血管压增高，故而水液外渗，呈水肿之状。RAAS活性增高是心室重构基本原因之一，可促使醛固酮持续性释放，调节肾脏内肾小球-肾小管平衡、减少小血管血流与钠离子重吸收、降低肾小球滤过压，从而造成钠潴留，影响水液代谢，呈现水肿体征。

心室重构过程中，心肌细胞转变为肌成纤维细胞，可以分泌多种细胞因子，通过神经-体液调节影响水液代谢。故而在机体水液代谢方面，“气虚-血瘀-水停”与 “心室重构”具有一定的相似性。

3.4痰湿与细胞外基质沉积CHF以心气虚为基础，一者气主升，主动，推动运行血液、津液运行，气虚无力则津液停聚，成痰饮水湿之邪。二者本病属慢性消耗性疾病，以气虚为本，迁延日久必伤阴，气阴亏虚，阴阳两虚，阴虚日久生热化火，血瘀日久亦必化热，热灼津液，凝炼为痰，痰阻脉络。三者，血不利则为水，水与痰本属同源。而心室重构，心肌细胞表型异常，转变为肌成纤维细胞，大量分泌细胞外基质，间质细胞增多，细胞凋亡抵抗，细胞外间质过度沉积。鉴于邹万成等[14]指出细胞外基质与络病病机中的虚、痰、瘀高度相关，沉积的细胞外基质促进成纤维细胞的游走与病络是邪气传导的中心一致。慢性心衰“气虚-血瘀-水停”病机中，瘀血、痰饮水湿停滞脉络之中，与心肌成纤维细胞增殖、分泌细胞外基质具有一定的相似性。

CHF“气虚 气阴两虚 气虚血瘀、阴阳两虚 阳虚水泛”病机演变过程，与心室重构中以免疫炎症机制、神经内分泌系统激活、凝血-抗凝、细胞凋亡抵抗、细胞外基质过度沉积等具有一定的相似性。

3.5益气活血法中药复方治疗CHF与抑制心室重构相关目前，依据中医理论，辨证论治，拟定治疗CHF的中药复方具有显著的优势和疗效。如河北吴以龄教授基于络病理论研制的芪苈强心胶囊、益气温阳活血利水方、关秀军等人基于临床经验提出的芪参益气滴丸、何新兵等人研制的养心通脉饮等[15-18]均具有益气活血之效，可以通过改善心肌供血、抑制炎症反应、抵抗细胞凋亡等机制，阻断心室重构，发挥治疗慢性心衰的作用。宋启刚[19]等应用Meta分析方法得知益气活血中药可有效抑制心肌梗死后心室重构。张艳等[20]研究证明益气活血利水中药可通过调节心肌组织中的基质金属蛋白酶-2、金属蛋白酶组织抑制剂-2表达，抑制或逆转心室重构过程，治疗CHF。动物实验方面：宁晓然等[21]研究表明益气活血方药可通过抑制心肌局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，预防和逆转左室重构。朱林平等[22]则指出益气温阳，活血利水之强心冲剂可以明显降低心力衰竭家兔心脏指数，降低血浆中内皮素、血管紧张素Ⅱ含量，通过抑制血浆血管活性物质来发挥对心力衰竭心室重构的影响，治疗心衰。以上均佐证了CHF存在“气虚-血瘀-水停”中医病机，且“气虚-血瘀-水停”可能与心室重构具有相关性。

综上所述，“气虚-血瘀-水停”是CHF的中医病机，其与心室重构在心力衰竭病程中机体免疫、血流动力学、水液代谢及治疗等方面均具有一定相似性，提示可以通过益气活血法抑制心室重构，从而治疗CHF。但在慢性心衰病程中，参与心室重构的机制不仅仅是RAAS、心肌细胞肥大，表型转变、基质沉积，还涉及交感神经系统、氧化应激反应等多方面，其各机制与中医“气虚-血瘀-水停”的病机相关性具体为何，哪些可以作为未来治疗CHF的中药复方作用靶点，仍需要进一步探讨。

[1]顾东风，黄广勇，何江，等． 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率—中国心血管健康多中心合作研究[J]. 中华心血管病杂志，2003，31(1):3-6

[2]Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al. Heart disease and stroke statistics -2013 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation，2013，127(1):e6-e245

[3]刘哲，宋晓东，惠汝太. B型钠尿肽最新研究进展[J]. 心血管病学进展，2009，30(1):89-92

[4]Colluci WS. Molecular and cellularmechanisms ofmyocardial failure[J]. Am J Cardiol，1997，80(11A):15L-25L

[5]Lebrin F,Goumans MJ,Jonker L,et al. Endoglin promotes endothelial cell proliferation and TGF-beta/ALK1 signal transduction[J]. EMBO J,2004,23(20):4018-4028

[6]焦海春,张俊威,崔彦芬. 慢性心衰患者Th1与Th2型细胞及Treg细胞的表达[J]. 西部医学,2014,26(3):347-349

[7]秘红英,郎艳松,李晓琳,等. 慢性心力衰竭病机及治疗研究进展[J]. 中医杂志,2014,55(16):1430-1432

[8]熊琴梅,洪葵. 心力衰竭分子治疗机制探讨[J]. 中国医药生物技术,2011,6(2):127-130

[9]顾恪波,孙桂芝. “卫气”与免疫相关性研究进展[J]. 江苏中医药，2012，44(10)：75-77

[10] 关洪全,韩晓伟,梁洪志. 试论中医“气血”学说中的免疫学思想[J]. 中医药导报,2008，14(1):7-8；25

[11] 王若光，尤昭玲. 试析血瘀形成及现代研究对血瘀认识的深化[J]. 中国中医药科技,2001,8(4):272-276

[12] 张晓莉，王保和. 影响心力衰竭心室重构的细胞因子[J]. 中国临床康复,2006,10(24):134-136

[13] Francois H,Athirakul K,Howell D,et al. Prostacyclin pro-tects against elevated blood pressure and cardiac fibrosis[J]. Cell Metab,2005,2(3):201-207

[14] 邹万成，张六通，邱幸凡． 从特发性肺纤维化探讨细胞外基质沉积与络病的相关性[J]． 湖北中医杂志，2008，30(6):24-26

[15] 吴以岭，谷春华，徐贵成，等. 芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭随机双盲、多中心临床研究[J]. 疑难病杂志,2007,6(5):263-265

[16] 史默怡,李志鸿,邓晓威,等. 益气温阳活血利水方治疗慢性心力衰竭40例[J]. 江西中医药,2015,46(2):20-21；55

[17] 关秀军，邓斌，周旭军，等. 芪参益气滴丸对慢性心衰患者心室重构及炎性因子的影响[J]. 时珍国医国药,2013,24(3):681-682

[18] 何新兵，卢健棋，刘雪玲，等. 养心通脉饮对慢性心衰患者心室重构及NT-pro BNP影响临床研究[J]. 新中医，2014,46(7)：25-27

[19] 宋启刚，杜武勋，刘梅，等. 益气活血中药对心肌梗死后心室重构的影响Meta分析[J]. 辽宁中医杂志，2008，35(3):323-325

[20] 张艳，胡晓红，等. 不同中药复方对慢性心衰大鼠 MMP-2、TIMP-2影响的实验研究[J]. 辽宁中医药杂志，2012,39(7)：1205-1207

[21] 宁晓然，王小平，王敬联，等. 益气活血方药对实验性心肌肥厚大鼠心功能的影响[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2008，11(1):85-87

[22] 朱林平，曹旭焱，刘岩，等. 强心冲剂对心衰家兔心室重构血管活性物质的影响[J]. 中国实验方剂学杂志,2011，17(1):93-95

辽宁省教育厅基金资助项目(L2012498)笔者从气、血、津液辨析，提出CHF“气虚-血瘀-水停”病机观。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.041

R541.6

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1008-8849(2016)17-1936-03

2016-01-10