回顾性分析780例首次冠脉介入术后双联抗血小板发生出血事件的风险

周陶然++钱石静++沈筱云++黄之训

摘要 目的：探讨首次经皮冠状动脉介入术（PCI）后联用阿司匹林、氯吡格雷患者1年内发生出血事件的风险及影响因素。方法回顾调查2009年6月1日-2012年5月31日入院的病例（剔除可影响凝血的合并用药和基础疾病）。分析导致出血事件和严重出血事件（导致住院）的影响因素。结果：总共780例，其中出血43例，严重出血11例。出血组和无出血组比较，性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症皆无差异。严重出血组和出血组比较，有糖尿病者分别占63.6%和26.3%，平均年龄分别为72.6岁和64.5岁，均有显著差异（P<0.05）。结论：对于总体出血事件，性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症均无影响。对于严重出血事件，年龄、糖尿病可能是影响因素。

关键词 阿司匹林 氯吡格雷 出血事件

中图分类号：R973 2；R654.2

文献标识码：C

文章编号：1006-1533（2016）01-0052-03

经皮冠状动脉介入术（PCI）后阿司匹林与氯吡格雷联用1年是《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012年）》推荐的临床常用方案。理论上，两种不同机制的抗血小板药物联合使用能产生协同作用，但发牛出血事件的风险也可能增加。本研究探讨实际的出血事件发牛率及相关影响因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2009年6月1日-2012年5月31日入院接受第一次PCI并在之后联用阿司匹林+氯吡格雷满1年的病例。剔除原有肿瘤、血液病、慢性肝功能不全、慢性肾功能不全以及同时使用其他影响凝血功能药物（如华法林、非甾体抗炎药等）的病例。

1.2 方法

通过病历调查、电话回访，收集以上病例在联合用药1年内发牛的出血事件（出血部位包括皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、泌尿牛殖道、脑）以及其他临床信息。

1.3 数据处理

统计出血事件、严重出血事件的发牛率，以及出血部位的构成比。将病例按有无发牛出血事件分为出血组和无出血组；按有无严重出血事件（指导致住院的出血事件）分为严重出血组和无严重出血组（包括未发牛出血事件的病例）。比较组间性别、年龄、有无高血压、有无糖尿病、有无高脂血症的差异。使用SPSS 18.0软件分析，性别、基础疾病的比较采用x?检验，年龄的比较采用t检验。

2 结果

总共调查780个病例，其中43例发牛出血事件，11例发牛严重出血事件。出血组与无出血组的比较见表1，表2。

出血事件的发牛部位见表3。

严重出血组与无严重出血组的比较，有糖尿病OR=4.781（95%可信区间1.414～16.166），结果见表4，表5。

3 讨论

本研究出血事件的发牛率为5.5%，严重出血事件的发牛率为1.4%。一些其他的研究显示，PCI术后联用阿司匹林和氯吡格雷1年内发牛出血事件的发牛率为0～13%，严重出血事件的发牛率为0-1%，与本文的结果大致相似，而不同的文献中对于出血事件的调查范围及对严重出血事件的定义有所不同。

出血组和无出血组比较，性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症皆无差异，故性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症对于阿司匹林、氯吡格雷联用1年内总体出血事件的发牛无影响。

严重出血组和无严重出血组比较，有糖尿病者分别占63.6%和26.3%，平均年龄分别为72.6岁和64.5岁，均有显著差异（P<0.05），故年龄升高、伴有糖尿病可能增加发牛严重出血事件的风险。年龄和糖尿病对严重出血事件的影响，两者各为独立因素还是相关因素，本研究的病例数有限，未能进一步分析。一般认为，糖尿病的发病率随年龄的增长而增高，两者相关。也有文献提示，年龄是两药联用导致的消化道出血的独立危险因素。所以，年龄虽然与糖尿病发病率有相关性，但同时也可能是独立危险因素。

最常见的出血事件以及严重出血事件为胃肠道出血。胃肠道出血除了与联合抗血小板作用有关，还与阿司匹林的胃黏膜损伤作用有关，与其他的出血事件性质不完全相同。对此，2010年《非静脉曲张性上消化道出血国际共识》指出，对于服用氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板药物的患者，预防性使用质子泵抑制剂（PPI）能够减少不良的胃肠道事件。虽然一度认为PPI与氯吡格雷联用，可降低后者的抗血小板活性，而后有多中心随机双盲双模拟安慰剂对照的研究显示，PPI能减少胃肠道的出血，并不增加心血管风险。

2011年FDA批准上市的氯吡格雷的同类药物替卡格雷，其丰要代谢产物对血小板ADP受体亚型P2Yl2的阻断是可逆的，停药后血小板功能很快恢复，理论上可以减少出血事件，然而有研究显示其出血风险比氯吡格雷更大。