农村医疗支出型贫困人群门诊就医行为及其影响因素调查

马玉琴，滕海英，孙 宁，汪 博，王 浩，陈 千



农村医疗支出型贫困人群门诊就医行为及其影响因素调查

马玉琴，滕海英，孙 宁，汪 博，王 浩，陈 千

【摘要】目的了解农村医疗支出型贫困人群的门诊就医行为及其影响因素，为相关政策的制定提供依据。方法采用方便抽样法，选择四川省米易县、河北省邢台县、江苏省滨海县作为调查地区，按收入水平进行分层后，在四川省米易县选择6个乡镇、在河北省邢台县选择6个乡镇、在江苏省滨海县选择3个乡镇，在每个乡镇随机选择4～6个行政村，由村委干部协助获得医疗支出型贫困人群为调查对象。于2013年7—8月，采用自行设计的调查问卷开展入户调查，问卷内容包括患者的基本情况、患病后的门诊就医行为、家庭情况等。3个县共获得有效问卷453份，其中米易县209份、邢台县166份、滨海县78份。结果453人中，患病后治疗方式为自我治疗、先自我治疗再就医、直接就医、不治疗的人数分别为15人(占3.3%)、230人(占50.8%)、136人(占30.0%)、72人(占15.9%)；首诊机构为私人诊所、村卫生室、乡镇卫生院、县级及以上医院的人数分别为47人(占10.7%)、107人(占24.4%)、163人(占37.2%)、121人(占27.7%)。米易县、邢台县、滨海县人群的治疗方式、首诊机构比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、婚姻状况、与户主关系、学历、健康自评情况、人均住房面积、人均耕地、人均资产、家庭年人均支出、医疗支出占家庭支出的比例、门诊例均费用、门诊费用主要支付方式、从家到最近医疗机构距离、从家到最近医疗机构时间的患者患病后的治疗方式、首诊机构比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论农村医疗支出型贫困人群的门诊就医行为呈现就医趋高性的特点，影响其患病后门诊就医行为的主要因素有患者的基本情况、家庭经济状况、医疗经济负担及机构可及性。

随着人们对公平内涵的不断深入理解和社会发展水平的提高，人群对贫困的关注重心由“收入型贫困”向“支出型贫困”转化[1-2]。社会实践表明，支出型贫困的致贫原因主要来自于房租、生活必需品消费、医疗消费及食品消费。医疗支出型贫困是一种由于医疗支出超过收入而引发的贫困状态[3-5]，按通用贫困测量标准(收入角度)测算，医疗支出型贫困人群不属于贫困人群，但他们生活结余不高，一旦遭遇大病支出风险则容易陷入贫困，表现为不去就诊或者“因病致贫、返贫”[3-5]。同时，由于疾病导致其生产能力降低，收入减少，进而逐步沦为贫困。此时，外部的有效资金帮助将具有更高的成本收益[4]。对农村居民而言，医疗消费往往是发生疾病后的必需品，而非健康投资，其重要性与衣、食、住等基本生活必需品相同，属刚性需求。发达国家医疗支出型贫困人群约占支出型贫困人群的1/4，而在发展中国家，这一比例甚至高达40%[1]。目前，世界各国结合理论与实践进展，逐步扩大社会保障范畴，为医疗支出型贫困人群提供各种支持，确保其医疗可及性[6]。我国少数地区以刚性需求角度，将医疗支出型贫困家庭作为社会救助的一个类别进行初步设计和实践，但目前仍缺乏明确划分标准以及针对其医疗需求特点开展的针对性的医疗保障设计，使其可能面临着医疗服务缺失问题。本研究关注这一人群的门诊就医行为，借鉴国内外对医疗支出型贫困的界定标准，对3个不同省份县域农村医疗支出型贫困人群的门诊就医行为及其影响因素进行调查分析，为制定相关政策提供依据。

1对象与方法

1.1调查对象采用方便抽样法，依照2013年民政部公布的四川、河北、江苏3个省低保户人口比例关系(3∶1.5∶1)，课题组在以上3个省各选择1个县，选择了四川省米易县、河北省邢台县、江苏省滨海县作为农村医疗支出型贫困人群门诊就医行为及影响因素的调查地区。按收入高、中、低水平对各县进行分层，在四川省米易县各层选择2个乡镇，共6个乡镇；在河北省邢台县各层选择2个乡镇，共6个乡镇；在江苏省滨海县各层选择1个乡镇，共3个乡镇。在每个乡镇随机选择4～6个行政村，由村委干部协助获得调查对象。纳入标准：(1)所在家庭申请低保户或贫困户未获得批准；(2)所在家庭纯收入-大病医疗支出≤当地农村低保线；(3)调查前1年内发生灾难性医疗支出(卫生支出占家庭总支出的比例超过40%)；(4)调查前1年内曾住院、急诊留观或家庭病床治疗的患者。排除标准：(1)从村集体财政或其他统筹基金中获得与医疗支出相关补偿的家庭；(2)家庭财产、住房、车辆保有情况等超过当地低保户标准的家庭。

1.2调查方法于2013年7—8月，采用自行设计的调查问卷开展入户调查，由经过培训的调查员以一对一入户访谈方式实施，获得调查对象日常患病门诊就医行为等信息。调查内容参照国家卫生服务调查设计，具体内容为：(1)患者的基本情况，包括年龄、性别、婚姻状况、与户主的关系、学历、就业情况、健康自评情况[7]等；(2)患者患病后的门诊就医行为，包括治疗方式、首诊机构、门诊费用支付方式等；(3)患者的家庭情况，包括从家到最近医疗机构的距离、从家到最近医疗机构的时间、人均住房面积、人均耕地面积、人均资产、家庭年人均支出、医疗支出占家庭支出的比例等。若调查对象为无回答能力的老年人或儿童，则由了解情况的直系亲属回答。于2014年1—3月对失访人群进行补充调查。3个县共获得有效问卷453份，其中米易县209份、邢台县166份、滨海县78份。

1.3统计学方法采用Epidata 3.1软件建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。主要统计学方法为描述性统计分析和计数资料比较的χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况453人中，年龄为19～60岁者339人(占76.0%)；男292人(占64.5%)，女161人(占35.5%)；婚姻状况为在婚者338人(占74.6%)；为家庭户主者239人(占52.8%)；学历为初中者153人(占33.8%)；就业情况为在业者269人(占59.4%)。米易县、邢台县、滨海县人群的年龄、婚姻、与户主关系、学历、就业情况构成比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；性别构成比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2门诊就医行为453人中，患病后治疗方式为自我治疗、先自我治疗再就医、直接就医、不治疗的人数分别为15人(占3.3%)、230人(占50.8%)、136人(占30.0%)、72人(占15.9%)；首诊机构为私人诊所、村卫生室、乡镇卫生院、县级及以上医院的人数分别为47人(占10.7%)、107人(占24.4%)、163人(占37.2%)、121人(占27.7%)；门诊费用主要支付方式为家庭账户、部分报销、全部报销、自付的人数分别为89人(占20.4%)、182人(占41.7%)、1人(占0.2%)、164人(占37.7%)。因最近1次所患疾病引发身体不适需卧床的人数为161人(35.5%)，其中米易县、邢台县、滨海县分别为42人(20.1%)、41人(24.7%)、78人(100.0%)，卧床率间差异有统计学意义(χ2=186.9，P<0.001)。米易县、邢台县、滨海县人群的治疗方式、首诊机构、门诊费用主要支付方式构成情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1　调查对象的基本情况〔n(%)〕

注：部分数据有缺失

表2　调查对象的门诊就医行为〔n(%)〕

注：部分数据有缺失

2.3门诊就医行为的影响因素不同年龄、婚姻状况、与户主关系、学历、健康自评情况、人均住房面积、人均耕地、人均资产、家庭年人均支出、医疗支出占家庭支出的比例、门诊例均费用、门诊费用主要支付方式、从家到最近医疗机构距离、从家到最近医疗机构时间的患者患病后的治疗方式比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。不同年龄、婚姻状况、与户主关系、学历、健康自评情况、人均住房面积、人均耕地、人均资产、家庭年人均支出、医疗支出占家庭支出的比例、门诊例均费用、门诊费用主要支付方式、从家到最近医疗机构距离、从家到最近医疗机构时间的患者患病后选择的首诊机构比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3讨论

本调查结果显示，当患者出现身体不适时，其就医行为与一般人群不同，患病后治疗方式为自我治疗、先自我治疗再就医、直接就医、不治疗的比例分别为3.3%、50.8%、30.0%、15.9%，自我治疗比例低于一般参合人群(2008年国家调查为25%[7])。滨海县94.9%的患者选择先自我治疗再就医，邢台县、米易县分别有23.5%、44.5%的患者选择直接就医，滨海县患者的学历为高中及以上者占64.2%，学历较其他两个县高，从侧面反映了人群学历水平对自我治疗选择的影响。医疗支出型贫困人群因为均有大病经历，其因所患疾病需卧床的人数为161人，卧床率为35.5%，因此在较短一段时间内，其对门诊机构的选择结构与一般参合人群不同，呈现一定的趋高性。2008年国家卫生服务调查显示参合人群两周患病首诊机构以乡村两级医疗机构为主，特别是村卫生室，占57.0%；而本调查对象中，米易县和滨海县的人群偏好于乡镇及以上医疗机构，只有邢台县人群偏好于村级及私人医疗机构，人群就医呈现一定的趋高性。

表3　调查对象患病后治疗方式影响因素的单因素分析〔n(%)〕

注：部分数据有缺失

表4　调查对象患病后选择首诊机构影响因素的单因素分析〔n(%)〕

注：部分数据有缺失

本调查发现，影响患者患病后门诊治疗方式和机构选择的主要因素为患者基本情况(年龄、婚姻状况、与户主关系、学历、健康自评情况)，家庭经济状况(人均住房面积、人均耕地、人均资产)，医疗经济负担(家庭年人均支出、门诊例均费用、医疗支出占家庭支出的比例)，机构可及性(从家到最近医疗机构的距离和时间)。

研究显示，新农合对“因病致贫”问题的解决能力有限，人群比重从5.06%下降至4.03%[8]。同时，由于没有解决费用“贵”的问题，使得与农村互助合作医疗相比，新农合缓解医疗贫困能力不佳，新农合制度设计缺乏针对人群慢性病为主的需求测算，效果评估方向引导性存在缺陷[9-10]。即使如此，以新农合为主体、医疗救助为补充的农村医疗保障体系仍然是目前缓解人群医疗经济负担、提升就医可及性的主要手段。这一保障体系的设计，实际上使低收入、中等收入家庭成为新保障体系的最大受益者，高收入家庭可通过新农合或多或少减少经济损失，只有医疗支出型贫困家庭，未被纳入医疗救助、又缺乏中高收入的支付能力，可能出现因无力支付自费部分的医疗费用而可能不去就医，无法从农村医改中受益，引发“因病致贫”[4，11-12]。医疗支出型贫困人群存在较一般人群就医趋高性和经济负担大的特点，使其在目前农村医疗保障水平总体偏低背景下，显得更需要关注和作为一种主要制度设计对象被重视。同时，其医疗消费的节约型特点，使得其保障制度设计可能引发的道德风险较小。

世界卫生组织(WHO)提出的“个人支出比重降至15%～20%”[1]才能真正解决医疗支出型贫困，与之相比，我国农村医疗保障制度建设还有很长一段路要走。医疗支出型贫困人群不同于贫困人群，有一定收入能力和偿还能力，但同时又是按收入分类的中低收入人群，支付能力有限。他们罹患大病，又多是家庭主要劳动力，仅仅关注其医疗保障或暂时性的医疗费用补助不能从根本上解决其生存与发展问题，在社会政治、经济、文化水平不断提升的背景下，在大病医疗以及社会保障体系相衔接的制度设计上，对此类人群要有所设计。除此之外，同时要关注到其对相关医疗保障及社会保障政策关注度不高，理解政策、用好政策也是制度建设时须注意的重点，由此提高他们的就医可及性，提高社会福利水平。

作者贡献：马玉琴、陈千进行试验设计与实施；马玉琴、滕海英进行撰写论文、成文并对文章负责；孙宁、汪博、王浩进行试验实施、评估、资料收集；陈千进行质量控制与审校。

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(本文编辑：闫行敏)

·调查研究·

【关键词】医疗支出型贫困；就医行为；门诊医疗；影响因素；农村

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Medical-care-seeking Behavior of Illness-caused Poverty Patients in Rural Areas and the Influencing FactorsMAYu-qin,TENGHai-ying,SUNNing,etal.FacultyofHealthService,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the medical-care-seeking behavior of illness-caused poverty patients in rural areas and the influencing factors,with a view to provide references for the formulation of relevant policy.MethodsUsing convenience sampling method,we selected Miyi County of Sichuan Province,Xingtai County of Hebei Province and Binhai County of Jiangsu Province to conduct investigations.After stratification based on income level,we selected 6 towns in Miyi County of Sichuan Province,6 towns in Xingtai County of Hebei Province and 3 towns in Binhai County of Jiangsu Province.We randomly selected 4 to 6 administrative villages in each village and town and enrolled illness-caused poverty patients with the aid of village heads.From July to August in 2013,self-designed questionnaire was employed to carry out household investigation,and the questionnaire content included the basic information of patients,the medical-care-seeking behavior of patients,and family information.A total of 453 effective questionnaires were distributed in 3 counties,with 209 in Miyi County,166 in Xingtai County and 78 in Binhai County.ResultsAmong 453 patients,the numbers of patients who chose to conduct self-treatment,visit doctors after self-treatment,visit doctors directly and seek no treatment were 15(3.3%),230(50.8%),136(30.0%) and 72(15.9%);the numbers of patients who chose private clinics,village health centers,township health centers,and county-level or superior hospitals as the medical setting to receive first diagnosis were 47(10.7%),107(24.4%),163(37.2%) and 121(27.7%).The subjects in Miyi County,Xingtai County and Binhai County were significantly different in the treatment mode and the choice of medical setting to receive initial diagnosis(P<0.05).Patients with different age,marital status,relation with householder,education background,self-assessment of health,living place per capita,cultivated land per capita,asset per capita,household expenditure per capita,proportion of medical expenditure in the all domestic expenditure,the average outpatient expenditure,the major payment method of outpatient service,the distance from home to the nearest medical setting and time spent on the road from home to the nearest medical setting are significantly different in the treatment mode and the choice of medical setting to receive initial diagnosis(P<0.05).ConclusionIllness-caused poverty patients in rural areas tend to seek medical care in medical settings of higher levels,the major influencing factors for the medical-care-seeking behaviors of these patients are the basic information,family economic status,medical economic burden and the accessibility to medical settings.

【Key words】Illness-caused poverty;Medical-care-seeking behavior;Ambulatory care;Influencing factor;Rural

收稿日期：(2015-08-20；修回日期：2015-11-25)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.021

通信作者：陈千，200433 上海市，第二军医大学卫生勤务学系；E-mail：chenqianma@sohu.com

基金项目：作者单位：200433 上海市，第二军医大学卫生勤务学系(马玉琴，孙宁，汪博，王浩，陈千)；第二军医大学数理教研室(滕海英)