1例腹膜后肿瘤误诊及手术治疗研究

王霖波

贵州医科大学附属乌当医院 550000

1例腹膜后肿瘤误诊及手术治疗研究

王霖波

贵州医科大学附属乌当医院 550000

目的：通过1例腹膜后肿瘤误诊及手术治疗分析，提高对腹膜后肿瘤的认知，有效降低误诊率，确保临床治疗效果。方法：回顾分析1例腹膜后肿瘤入院检查诊断与手术治疗过程，分析患者治疗情况。结果：1例患者门诊以“左肾囊肿”收入泌尿科住院治疗，行“后腹腔镜下探查术”中发现左腹膜后巨大包块，未见左肾囊肿，予请普外科台上会诊后予行“剖腹探查+左腹膜后包块切除术”，术后转至普外科。结论：腹膜后肿瘤的早期诊断存在一定困难，常被误诊为其他腹部肿瘤，需加强对患者病情的全面分析，开展细致的体格检查，对影像学资料的仔细研读，有效避免误诊。

腹膜后肿瘤；左肾囊肿；手术治疗

腹膜后畸胎瘤指的是腹膜后间隙的肿瘤，该病起病隐匿、临床症状无特异性，因此诊断难度较大，极易出现误诊、误治的情况[1]。本文结合我院收治的1例腹膜后肿瘤误诊病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料

患者邓某，女，47岁，因“左腰腹部胀痛1周于2015年11月04日08时45分来院就诊。患者1+周前无明显诱因出现左腰腹部胀痛，无肉眼血尿，无尿急、尿痛、尿频，无排尿困难，无头昏、头痛，无畏寒、发热；患者就诊我院门诊行CT检查提示：左肾囊肿，门诊以“左肾囊肿”收入泌尿科住院治疗。患者入院后予完善相关辅助检查，双肾增强 CT：左肾巨大囊肿，大小约16×14×12cm。静脉肾盂造影结果回示未见异常。

2015年11月06日于麻醉下行“后腹腔镜下探查术”[2]，术中于左肾周发现一枚黄色实质包块，包块体积较大，无法用腹腔镜切除，予请普外科台上会诊协助处理，普外科会诊后予行“剖腹探查+左腹膜后包块切除术”。

1.2 手术治疗

1.2.1 后腹腔镜下探查术

麻醉生效后，患者行留置导尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规左侧腰部碘伏消毒、铺敷。于左侧腋后线第十二肋下切开皮肤约2cm，止血钳撑开切口，穿破左侧腰背筋膜后适当分离，再用手指伸入切口分离，将腹膜向腹侧方向推移，置入气囊，充气扩大左侧腹膜后间隙，于腋中线髂前上嵴上方约2cm处放入10mm Trocar，同样方法 再于腋前线十二肋下放入5mm Trocar，最后在腋后线切口处放入10mm Trocar。由腋中线处的操作套管放入腹腔镜，其余的放入操作器械，接气腹机，腹膜后间隙注气至压力大约达 15mmHg，首先清理腹膜后脂肪，显露肾周筋膜，靠背侧切开肾周筋膜及肾周脂肪，显露肾脏，沿肾实质表面分离，左侧肾脏形态逐步显露后未发现肾囊肿，于左肾周发现一枚黄色实质包块，包块体积较大，无法用腹腔镜切除，予请普外科台上会诊协助处理，普外科会诊后拟行剖腹探查术。检查无明显活动性出血后，清点器械敷料无误，退镜，左腹膜后留置引流管一根，关闭切口，固定引流管覆盖敷贴，术毕。

1.2.2 剖腹探查+左腹膜后包块切除术

患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左肋缘下切口长约20cm，逐层进腹，未见气液溢出，探查腹腔见肝脏、胃、十二指肠、小肠、结肠、膀胱、子宫附件均未见明显异常，将大网膜、小肠推向上，于横结肠下方、降结肠右侧结肠系膜处可见一包块将结肠系膜向腹壁方向顶起，结肠系膜血管受压明显，打开胃结肠韧带进入小网膜囊探查胰腺边界清楚，于包块无直接关系，继续探查脾脏未见于包块有直接关系，根据探查所见，考虑包块来源于后腹膜。提起降结肠系膜，横断系膜血管并予以可靠结扎后充分打开降结肠系膜及后腹膜，暴露腹膜后包块，见包块约20cm×18cm×12cm大小，右后侧紧贴腹主动脉，上缘紧靠肠系膜下动脉，左后缘紧靠左肾门，包膜完整，呈黄色，质韧，基地较宽，其内在呈脂肪样改变，予以钝性+锐性逐渐剥离，完整予以切除，充分创面止血，未见活动性出血，并放置22#腹腔引流管1课，清点器械敷料无误后逐层关腹，术毕。术后将术中切除肿瘤给予患者家属过目后常规送检，病理诊断为左腹膜后包块。患者转至普外科。

2 结果

患者行“剖腹探查+左腹膜后包块切除术”，术中出血量较少，术毕返回病房；留置腹腔及腹膜后引流管，引流出血性液体；留置尿管引流出黄清尿液。左上腹部长约 15cm切口，左腋中线髂前上嵴上方约2cm长约3cm切口，左侧腋前线、腋后线十二肋下均有长约2cm切口，敷料干燥。

3 讨论

腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织及胚胎残留组织，临床表现为早期体积小，缺乏典型症状，肿瘤生长到一定体积后方会出现压迫症状，产生疼痛感、胃肠道症状以及腹部包块，其疼痛性质属于是非特异性的腹痛、腰腿痛等[3]。

因为腹膜后肿瘤早期无症状，随着疾病的发展也未出现特异性症状，临床医生若是缺乏经验极易造成误诊。腹膜后肿瘤主要诊断依据如下[4]：（1）腹部肿块多不活动，可伴有轻度腹痛、低热；（2）肿块压迫神经者，可出现腰背、下肢、外生殖器放散性疼痛或是麻痹；（3）影像学检查（如 X线、CT、MRI 等）在腹膜后肿瘤的定位、定性诊断上具有重要价值；（4）病理组织检查可确诊。在诊断时要注意与腹膜后脏器来源的肿瘤、腹腔肿瘤相鉴别。

本例患者因“左腰腹部胀痛1周”以门诊入院，门诊检查如下：（1）体格检查：腹部稍膨隆，左腹部可扪及巨大包块。（2）专科情况：双侧腰部对称，局部皮肤无红肿，双肋脊角无压痛，双肾下极未扪及，左肾区叩击痛，右肾区无叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无隆起，无压痛、反跳痛，未扪及包块。外生殖器发育正常。尿道外口无脓血性分泌物。（3）实验室检查：暂缺。（4）辅助检查：胸片、心电图、血常规、尿常规、血生化、凝血全套结果回示未见明显异常。泌尿系CT：左肾巨大囊肿。初步诊断结果：左肾囊肿。患者行“后腹腔镜下探查术”中发现左腹膜后巨大包块，未见左肾囊肿，予请普外科台上会诊后予行“剖腹探查+左腹膜后包块切除术”。目前诊断：左腹膜后包块。

本例患者腹膜后肿瘤误诊分析：（1）客观因素：腹膜后肿瘤起病隐匿，早期无特异性症状、体征，临床诊断难度相对较大，极易与腹腔内肿瘤混淆，因此一旦发现腹部肿块，需先区别是在腹腔内或是腹膜后。（2）主观因素：对病史和起病原因、发病情况未作全面分析，过多地依赖辅助检查，虽然 CT提示考虑左肾巨大肿瘤，但是CT 对于巨大的腹膜后肿瘤有时也不易判断，因肿瘤已占据整个腹腔[5]。此时应仔细分析影像资料，观察腹腔内脏器、腹膜后脏器与肿瘤的位置关系，腹膜后来源的肿瘤不断生长，必然会将腹腔脏器甚至腹膜后脏器推向前方而发生移位。

经由本次临床诊疗显示，腹膜后肿瘤早期诊难度较大，极易被误诊成其他腹部肿瘤，当前认为对患者病情的全面分析、细致的体格检查以及影像学资料的仔细研读，是避免误诊的重要手段，当术前定位不准、诊断不清时，可以选择腹腔镜探查术[6]，根据探查结果选择合适的手术方式及切口范围。

[1]陈烟辉,何桂风.腹膜后多形性未分化肉瘤误诊为肾癌 1例[J].中国中西医结合影像学杂志,2016,14(2):229-230.

[2]毛晓雯,王义涛,庄冰洁,等.原发性腹膜后肿瘤的诊断与外科治疗[J].腹部外科,2014,27(1):22-25.

[3]高娟,刘丽,冯传宝,等.腹膜后间质瘤误诊 1例分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(15):3991-3991.

[4]李艳兵,朱红霞,满泉,等.原发性腹膜后肿瘤诊断与外科治疗体会(附 58例报告)[J].西南国防医药,2012,22(4):375-377.

[5]胡建红,韩树高.CT、MR对腹膜后原发肿瘤诊断临床价值分析[J].医学影像学杂志,2013,23(8):1254-1257.

[6]邓雪松,许美权,倪勇,等.原发性腹膜后肿瘤75例手术治疗体会[J].岭南现代临床外科,2013,13(1):22-24.

R735.5

A

1672-5018（2016）11-291-01

王霖波，（1983年—）男，汉，贵州遵义，本科，住院医师，主要从事：普外科工作。