联合肝脏离断及门静脉结扎的分阶段肝切除术患者围手术期护理体会

漆宏菲 刘月萍 杨安萍 高翠 吕冬梅

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086；2.黑龙江省哈尔滨市儿童医院普外一科，黑龙江 哈尔滨 150010)



联合肝脏离断及门静脉结扎的分阶段肝切除术患者围手术期护理体会

漆宏菲1刘月萍1杨安萍1高翠2吕冬梅1

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086；2.黑龙江省哈尔滨市儿童医院普外一科，黑龙江 哈尔滨 150010)

目的 总结联合肝脏离断及门静脉结扎的分阶段肝切除术患者围手术期护理体会，为临床提供护理借鉴。方法 回顾性分析2014年10-12月哈尔滨医科大学第二附属医院普外一科实施的两例联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术患者的临床资料，针对围手术期患者生理心理特点及相关并发症，给予针对性护理措施，总结相关护理经验。结果 两例患者均顺利完成手术，术后恢复顺利，平均住院25 d，未出现并发症。结论 针对实施联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术患者，术前加强心理护理和术前准备，术后密切观察生命体征和病情变化，预防并发症。做好康复护理及出院指导，既有助于患者康复，同时也是确保手术成功的关键。

联合肝脏离断及门静脉结扎； 分阶段肝切除术； 肝癌； 护理

Combined liver transection and portal vein ligation; Staged hepatectomy; Liver cancer; Nursing

联合肝脏离断及门静脉结扎的分阶段肝切除术(Associating liver partition and portal vein for staged hepatectomy，ALPPS)是一种针对晚期巨大肝脏肿瘤和多发肝脏肿瘤患者的全新手术方式[1]，解决了肝脏切除术后余肝体积不足致肝功能衰竭的矛盾。ALPPS由德国Schlit医生于2012年率先开展[2]，目前全球仅开展不足千例，我国开展约百余例。手术分两阶段进行，首先机械离断左右半肝，将拟切除侧肝脏门静脉主干结扎以阻断其血供，但保留该侧肝脏动、静脉系统，拟切除肝脏因血液供应减少而功能减退，促使欲保留侧肝脏代偿性再生。待余肝体积、功能代偿后实施第二阶段手术根治性切除病变肝脏，达到“治愈”肿瘤的目的。肝胆技术的创新突破、革命性手术理念的提出使晚期肝癌的治愈看到了新的曙光[3]。但我们也意识到对晚期巨大、多发肝癌、肝功能不全患者分阶段两次手术面临的挑战：手术复杂、创伤巨大、围手术期时间长、术后并发症多等一系列临床护理经验需要探索；因此，对围手术期患者护理提出了更高的要求。遗憾的是，目前国内鲜有对ALPPS围手术期并发症护理的报道[4-5]。本文回顾性分析我科2014年10月-12月开展的两例ALPPS治疗肝右叶巨大肝癌患者的临床资料，经周密、细致的护理，患者术后恢复良好，取得满意疗效，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年10-12月我科收治两例巨大肝右叶占位患者，均为男性，年龄41岁和42岁。术前增强CT诊断：肝右叶巨大原发性肝癌。患者均有乙型肝炎病史；术前甲胎蛋白>1 000 μg/L；增强CT示肝左叶无肿瘤；远隔脏器未发现转移病灶；无心、肺、肾等器官功能不全。

1.2 手术方法 ALPPS分两阶段实施，第一阶段：切除胆囊，游离右肝至下腔静脉，结扎并切断门静脉右支，留置肝门阻断带备用。解剖第二肝门，分离肝右静脉，留置阻断带备用。游离肝脏后，将肝脏向右侧翻起，沿缺血线切开肝脏，即原位肝脏劈离，将右肝纳入切口保护器包被防止术后粘连。间隔10 d后进行第二阶段手术：取原切口进腹，取出切口保护器，于原肝右动脉标记处结扎，切断。肝右静脉亦于留置线处切断，血管缝合线缝闭断端，完整切除右半肝。术中快速冰冻病理报告：肝细胞癌。术后于肝脏断面和文氏孔分别放置两条引流管。

1.3 结果 两例患者积极配合ALPPS手术治疗及护理，术后恢复良好，分别住院24、26 d，未出现并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 ALPPS作为一种新型术式，技术和理念必然有其走向成熟的过程。患者同时面对手术创伤和疾病本身的双重打击，又需短期内进行两次复杂手术，且患者属肝癌晚期，一般状态欠佳，更易出现术前焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪。因此，手术前及2次手术间期的心理护理显得尤为重要，良好的心理护理与治疗本身有着同样重要的作用，有利于患者术后恢复及减少并发症的发生。因患者意愿及ALPPS的特殊性，两例患者均对病情及治疗方案知情同意，但患者仍有不同程度的紧张、焦虑，分析不良情绪的来源主要在于对ALPPS两次手术安全性和有效性的顾虑，针对此，我科护士每日对患者及时进行心理评估与疏导，指导饮食及睡眠，并同主治医生结合肝解剖图向患者适当介绍手术相关信息，说明术后预期出现的理想结果，解释并发症发生时的各种对策，指导家属对患者心理安慰，鼓励患者战胜疾病的信心。经术前积极的心理干预，患者情绪、饮食、睡眠质量明显恢复并主动配合各项治疗、护理。

2.1.2 术前准备 (1)除必要的实验室、影像学检查以明确诊断外，评估肝脏储备功能是保证二阶段手术成功、预防术后肝衰竭的关键[6]。如果说分阶段手术是ALPPS的创新，那么精确的肝脏体积评估就是ALPPS的核心。是避免手术成功而治疗失败的必要前提。传统的肝脏体积测量法包括水测法、B超测量法、CT测量法、MRI测量法、放射性核素测量法等。近年来，采取螺旋CT三维重建技术对肝脏体积测量收到了最贴近真实的结果[7]。肝脏储备功能采用Child-Pugh分级，两例患者入院时均为B级，经静脉注射阿拓莫兰、甘乐护肝，补充人血白蛋白、新鲜冰冻血浆，指导高热量、高维生素、低脂肪(二高一低)饮食，每日予以静脉营养支持以增强肝脏合成蛋白质能力，患者术前肝功能Child-Pugh分级转为A级，如期进行一阶段手术。(2)健康指导：准确、全面的健康指导是保证手术成功的重要前提；是增强患者自我管理、减轻心理焦虑、增强战胜疾病信心的重要保证。指导患者锻炼呼吸功能，每日定时定量练习深吸气、慢呼气，有效咳嗽、排痰，预防肺部并发症发生。在保证充足睡眠的同时，安排适度活动，以期增进食欲，改善营养，提高机体免疫力。由于我科在省内率先开展ALPPS手术，我们对患者进行必要术前准备和健康指导的同时，还与多学科医生一同对围手术期可能出现的各种意外情况以及并发症进行了术前研讨。

2.2 术后护理

2.2.1 术后体位管理 术后取头侧倾平卧位，防止由于麻醉反应引起的呕吐误吸，血压平稳后即改半坐卧位以减轻腹壁张力，缓解切口疼痛。根据我们的经验，腹部手术后合适的体位有时比任何镇痛药物都有效，由于一阶段手术后腹腔内存留包裹右半肝的切口保护器，以及门静脉右支结扎后不可避免的肿瘤细胞缺血性坏死，因此尽快改半坐卧位或坐位有利引流物排出并预防膈下感染。

2.2.2 术后活动 患者术后早期排气前根据体力情况酌情适度活动，有利于促进肠蠕动和肠道功能恢复，指导并协助家属为其翻身，防止皮肤出现压疮。鼓励并指导患者按摩、活动四肢，促进末梢循环，防止长期卧床形成深静脉血栓。排气后适度增加活动强度与时间，能有效避免术后远期粘连性肠梗阻的发生。两例患者均顺利在一阶段手术10 d后行二阶段手术。

2.2.3 术后饮食 肠蠕动尚未恢复前，给予静脉高营养支持，我们推荐留置中心静脉置管，可防止高渗透压肠外营养混悬液对血管壁的刺激，有效保护上肢静脉，减少静脉炎发生，减轻患者的疼痛。待排气后给予低脂流质饮食，进食后需观察有无腹痛、腹胀、腹泻等情况，逐步过渡至半流质饮食。

2.2.4 管道的护理 向患者介绍管道的作用及重要性。术后留置管道如尿管、腹腔引流管等应妥善固定、防止受压、折曲、堵塞，经常顺向挤压引流管，保持通畅。术后肝脏创面出血是护理人员观察的重要内容，主要是观察留置腹腔引流液量、颜色及血压的变化，初步判断患者腹腔内是否有大出血征兆。每日更换无菌引流袋，严格无菌操作。术后48 h内若腹腔引流管长时间无引流液流出，则应怀疑引流管是否堵塞，可将管向外移动1 cm再行观察。

2.3 术后并发症的观察和护理

2.3.1 腹腔活动性出血 术后活动性出血是ALPPS需要面对的巨大挑战，ALPPS二阶段手术需整体切除右半肝，创面巨大；肝癌患者肝脏功能差，凝血功能障碍；手术应激、切口疼痛、术后紧张致交感神经兴奋可引起心率加快、血压升高，亦可引起出血。因此，术后严密监测患者出血征象是围手术期护理的重中之重，术后每30 min监测一次生命体征，病情稳定后逐渐延长间隔时间。注意腹部症状和体征及胃肠道功能恢复情况，观察切口及腹腔引流管有无渗血及引流液的量和颜色，遵医嘱给予止血、补液等治疗。术后的心理关怀依然重要，及时的心理疏导对预防出血可起到积极作用。若怀疑腹腔内出血而引流管无引流液流出或流出量不在正常范围，不排除血块或腹腔内容物堵塞引流管，此时可行床旁彩超证实，同时积极准备手术探查止血。两例患者两阶段手术后均未发生大出血，术后第一天引流管引出淡红色液体均未超过200 mL，全腹无压痛，无反跳痛。

2.3.2 术后感染、膈下脓肿 术后偶有发热，多为吸收热，给予物理降温等对症治疗即可，由于术后患者抵抗力下降，肝脏断面大，创腔渗液多，且往往混有胆汁，因此，通畅引流显得尤为关键，避免引流管堵塞的同时还要使引流袋低于腋平面，防止引流液回流导致继发性感染。术后尽早改半坐卧位或坐位也可防止引流液积聚膈下，预防膈下脓肿。术后预防性应用抗生素，每日严格按照无菌操作原则更换切口敷料，口腔护理每日2次。叩击背部，鼓励有效咳嗽咳痰防止肺不张、肺感染，患者可取半卧位，嘱患者双手按住腹部，在深吸气末屏住呼吸数秒，用力咳嗽时感觉腹部有振动，克服喉头发声的“假咳”是有效咳嗽的关键。痰多且粘稠不易咳出者，给予庆大霉素雾化吸入每日2次。留置尿管者，会阴护理每日2次预防泌尿系感染。1例患者术后第1天出现寒战高热，结合腹水测定药敏结果更换抗生素后症状消失。

2.3.3 胆汁瘘 胆漏是肝脏切除术后常见的并发症，因术中肝断面结扎不彻底或部分肝组织坏死致胆管暴露引起。术后应注意观察腹部体征及腹腔引流液颜色、量的变化，如发现腹腔引流液浑浊、颜色偏棕黄，应立即送检引流液胆红素含量。胆汁性腹膜炎可引起剧烈腹痛、腹膜刺激征，一旦发现，遵医嘱抗炎、抑酸、生长抑素及全身支持治疗。微小胆管瘘经保守治疗多可痊愈。但胆瘘会增加术后粘连性肠梗阻的发生率。

2.3.4 肝脏功能衰竭 肝功能衰竭是肝癌行肝切除术后主要并发症和死亡原因[8]。ALPPS二步切肝法的初衷就是避免肝叶切除术后余肝体积不足引起的肝功能衰竭。在我国，肝癌患者大都合并中度以上肝硬化，肝脏储备能力较差，若术中大量出血引起肝脏血流灌注不足，肝细胞的缺血再灌注损伤会加重术后肝衰竭风险。因此，二阶段手术前我们应用螺旋CT三维重建技术评估余肝体积；术前纠正凝血功能障碍；术中维持血压平稳；术后前3 d持续给氧提高血氧浓度，有助肝细胞再生和修复；术后3 d仍未排便或术后便秘者，给予稀释的白醋灌肠，避免肠道氨的吸收而致血氨增加，两例患者术后血氨均在正常范围，无精神症状及性格改变，未出现肝性脑病和肝衰竭征象。

2.3.5 胸腔积液 胸腔积液多发生在肝叶切除术后1周左右。ALPPS手术需离断肝周韧带，暴露右肝膈面裸区，致使右侧膈肌失去浆膜层保护，含有胆汁的腹腔渗出液刺激膈肌形成胸腔积液，同时，术后低蛋白血症也会促进积液形成。当患者出现持续发热、平卧位呼吸困难、呼吸音减弱、双侧胸廓呼吸运动不对称等症状时应予以考虑。胸部正位平片见肋膈角变钝可确诊，积液量<500 mL时，多可自行吸收。量多或严重影响患者呼吸时应行胸腔穿刺置管引流术，但要注意及时补充随胸水流失的白蛋白。对ALPPS围手术期胸腔积液要做到预防为主、防治结合。一阶段术后出现胸腔积液不利于肝脏体积的快速增长。

2.3.6 切口感染、裂开 ALPPS的两阶段手术共用同一腹部切口，故切口需经历两次切开与缝合，皮下组织挫伤严重，加之营养不良、低蛋白血症使切口液化、感染的概率要高于常规腹部手术，术后腹胀、剧烈咳嗽等导致切口张力增加的因素都应尽力避免，加强抗炎及营养支持，勤换切口敷料，严格无菌操作，定期观察切口有无红、肿、热、痛及炎性分泌物。张力缝合有助于防止术后切口裂开。

3 讨论

在以往的肝癌手术中，病肝切除后剩余肝脏体积不足是导致术后肝功能衰竭的主要因素，同时也是患者失去手术机会的直接原因。传统手术一般需保留至少40%的残肝体积方能维持生理代谢需求[9]。过去几十年间，医学界一直认为以小瓣肝脏在体内长大需半年或更长的时间。2012年，德国医生Schnitzbauer等在国际上首先报道了ALPPS，他给出了不同答案。研究[10-12]表明，肝脏有很强的再生能力，第一期手术后，由于病肝的血管被结扎，重新调整了肝脏血流分布，供给肝脏的血液增加，再加上肝脏受创后的应激反应，剩余的小瓣肝脏可在7～10 d内急剧生长50%，进而代偿整个肝脏功能，使患者获得手术机会。虽然理论的可行性毋庸置疑，但被广大患者理解接受仍需要较长的过程[13]。在护理工作中，术前护士要做好心理护理，勤与患者沟通并鼓励他们说出自己的感受和焦虑所在，讲解手术的过程及相关注意事项，采取结合肝解剖图说教的方式更有利患者积极主动配合医护人员治疗，减轻焦虑、恐惧情绪。此外，应加强护理人员对ALPPS的理解，对各种可能的并发症有所了解，并针对性采取护理措施，均有助于患者顺利康复。

通过对两例行ALPPS治疗肝右叶巨大原发性肝癌患者的护理，笔者总结认为术前应加强心理护理和术前准备，术后密切观察生命体征及病情变化，积极预防各种并发症的发生，如一旦出现，根据个体情况给予不同的护理措施。在此仅供同行借鉴，进一步指导对ALPPS患者的护理工作。

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漆宏菲(1985-)，女，黑龙江讷河，本科，护师，从事肝胆胰外科护理工作

吕冬梅，E-mail：191850482@qq.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.019

2016-04-23)