股骨剔骨肌皮瓣修复创伤性截瘫患者髋周Ⅳ期压疮的护理

郭巧英 陈龙凤 李杭虹 周文 寿林琳 张东芳 查琳 沈立锋

(浙江省立同德医院骨伤科，浙江 杭州 310012)



股骨剔骨肌皮瓣修复创伤性截瘫患者髋周Ⅳ期压疮的护理

郭巧英 陈龙凤 李杭虹 周文 寿林琳 张东芳 查琳 沈立锋

(浙江省立同德医院骨伤科，浙江 杭州 310012)

目的 总结股骨剔骨肌皮瓣修复创伤性截瘫患者Ⅳ期压疮合并髋周感染的护理体会。方法 回顾性分析2012年3月-2015年6月我科收治的7例患者的疾病资料，总结护理经验及体会。结果 7例患者肌皮瓣全部一期存活，期间并发贫血7例，创口愈合不良3例，晚期癫痫2例，低血容量休克、肌肉抽搐痉挛、败血症、尿路感染、低蛋白血症各1例，均经对症治疗愈合出院。结论 充分的术前准备、全过程的心理支持、营养支持、严密生命体征、皮瓣血运及并发症观察，做好基础护理等是患者痊愈的关键。

股骨剔骨肌皮瓣； 截瘫； Ⅳ期压疮； 骨髓炎； 护理

Femoral bone flap; Paraplegia; Ⅳ pressure sores; Osteomyelitis; Nursing

随着医疗水平的提高，创伤所致截瘫患者生存率也得到提升，然而，压疮仍是其远期主要并发症之一，严重影响患者生活质量。特别Ⅳ期压疮常合并髋关节周围感染、髋关节脱位、化脓性关节炎等棘手问题，治疗困难、病程长、患者基础消耗大、感染严重者甚至有生命危险，应用股骨剔骨肌皮瓣修复这类复杂创面被认为是目前有效办法[1]。同时，也给临床术前、术后护理带来新问题，我科自2012年3月-2015年6月，共收治该类患者7例，经治疗及护理，收到较好效果。现将体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 7例患者均为男性，年龄35～63岁，平均50岁，均为外伤性截瘫患者，截瘫病史9月～24年，并发压疮等出现不愈漏道或疮面1～48个月，创面位于骶尾部、坐骨结节伴双髋部压疮1例，骶尾部伴坐骨结节处1例，髋部伴股骨大粗隆处2例，坐骨结节处2例，其中1例一侧已行髋关节离断；创面面积3 cm×3 cm～15 cm×10 cm；其中合并化脓性髋关节炎5例，髋关节脱位4例，股骨头、颈骨髓炎3例，髂骨骨髓炎1例，骶骨骨髓炎3例，耻骨骨髓炎1例；创面细菌培养：金葡菌6例，未培养出细菌1例。

1.2 治疗方法 充分术前评估、纠正内环境紊乱、低蛋白血症和贫血等，完善术前准备后进行手术。术前设计好剔骨皮瓣保留部分，一般为大腿前方及内侧部分，以便向后方包绕覆盖髋周创面，若创面较大，可保留整个大腿部分软组织，仅剔除股骨。切除褥疮溃疡及周围的疤痕组织,离断髋关节，切除关节囊，刮除髋臼表面软骨，直至骨面新鲜渗血，若合并髋臼感染或髂骨感染，则需进一步清除感染坏死骨质。深部感染坏死组织进一步行细菌培养以指导术后用药。用双氧水以及生理盐水反复冲洗创面三次，彻底止血后，局部放置载万古霉素人工骨，将股骨剔骨皮瓣所携带肌瓣部分转位至病灶，充分填充空腔，逐层缝合。术中出血量1 500～2 500 mL，输红细胞4～10 u、血浆600～1 000 mL，术后创面内常规放置引流管1～3根，予抗感染、补液、加强营养、防治并发症等处理。合并骨髓炎者予静脉应用抗生素4～6周。

1.3 结果 患者随访1～30个月无复发，7例患者术后皮瓣全部一期存活，期间出现的并发症包括：贫血7例，创口愈合不良3例，晚期癫痫2例，低血容量休克、肌肉抽搐痉挛、败血症、尿路感染、低蛋白血症各1例。手术次数1～6次，住院时间31～185 d，平均72 d。

2 护理

2.1 做好心理护理，坚定患者信念 由于创伤、截瘫及创面的经久不愈，除躯体不适、经费困难外，患者常伴焦虑、抑郁、自卑等不良情绪[2]，表现为睡眠不好、害怕伤口大量渗出散发出异味会被病友或其他家属鄙视，甚至有的患者不配合治疗。此外，当医生建议截肢时，由于术后肢体的缺失，不截肢创口又无法愈合，会出现矛盾、自我形象混乱等问题，对此，我们会与患者多交流与沟通，讲明肢体本已无功能，截肢是切断体液消耗、促进创面愈合、提高生活质量的有效办法之一，面对疾病过程，一定要保持乐观、积极的心态，才能战胜疾病促进康复。同时，做好家属与病友等的工作，不轻意表露厌恶表情，对吃得好、开心说等积极表现及时予表扬与肯定。此外，对于换药及截肢后的残肢，注意遮挡与保护，维护患者自尊。本组病例中有1例住院时间长达185 d，当地治疗无效转入，妻子离异，曾多次想放弃治疗，在医护团队及女儿的共同努力下，前后历经6次手术，克服癫痫、败血症、贫血、尿路感染等多项并发症，最终创面愈合，患者出院。

2.2 充分术前准备，确保手术顺利

2.2.1 股骨剔骨皮瓣术 是指沿着股骨骨膜，将股骨周围的肌肉剥离，剔除股骨，保留大腿肌肉皮肤等软组织，形成剔骨皮瓣。携带的股二头肌、股四头肌、缝匠肌和股内收肌群等肌肉血供丰富，抗感染能力强，是填充褥疮以及骨髓炎病灶清除后空腔的良好替代品，但由于手术创伤大，创面情况复杂，术前配合医生做好窦道造影，完善CT、MRI、标本分泌物细菌培养、血化验等检查，以明确髋周局部情况。本组病例经检查均存在软组织、骨等2个部位以上病变，为诊断、手术方式及术后治疗提供依据。

2.2.2 纠正贫血，纠正营养不良 创面的长期渗出，对患者的消耗极大，全组病例均存在不同程度贫血，术前血红蛋白在5.4～9.2 mmol/L，平均7.0 mmol/L。1例低蛋白血症例25.7 mmol/L，对手术的耐受及术后的创面的愈合起着至关重要的作用，我们采取少量多次输血(白蛋白)，鼓励进食有营养易消化的饮食：鲫鱼汤，红枣等。术前要求血红蛋白在10 g/L以上，术中备血10 u、血浆1 000 mL。

2.3 严密病情观察，及时发现与处理并发症

2.3.1 肌皮瓣的观察护理 术后卧气垫床，侧卧位和斜侧卧位交替，避免皮瓣受压，肌皮瓣外侧予厚棉垫包扎，并予腹带或脑外科的一次性头罩固定，松紧适宜，避免压迫过紧肌皮瓣血运不佳，不包扎或包扎过松则影响肌皮瓣与下方皮瓣床的粘合，特别是皮瓣肿胀减轻后的保护更是重要。每班观察股骨剔骨肌皮瓣的颜色、皮温、弹性、毛细血管反应及肿胀消退情况，关注的重点部位在于皮瓣的远端，最常见的并发症是皮瓣下方积血和伤口感染，导致切口愈合不良，护理上重点是：(1)保持切口引流管通畅，避免受压、积血引流不畅。(2)做好二便管理，术前清洁灌肠，术后禁食7～10 d，静脉营养与口服能全力营养支持[3]，避免用力排便使创面发生撕脱和大便对伤口的污染，便后及时清洁肛周，并用5%PVP消毒肛周，留置导尿至伤口愈合。本组3例病例中分别于术后第3天，第9天，第13天创口出现黄色渗液，考虑为肌皮瓣下方积血导致切口愈合不良，最终均经再次扩创愈合。

2.3.2 并发症的观察护理

2.3.2.1 低血容量休克 术中髋关节的离断及股骨剔骨皮瓣创面的处理存在大量出血问题，全组病例术中出血基本在1 500～2 500 mL，术后第1天引流管出血量160～270 mL，在虽经术中补血及血浆，术后3 d仍存在休克高危期，我们予心电监护持续监测生命体征、吸氧、每班监测CVP、评估患者主诉、脸色、记录出入量(特别是尿量与引流管量)，每日查看血常规、生化及血气分析等指标，及时查看患者贫血纠正情况，本组病例均发现，血红蛋白在术后第3天为最低，5.8～9.2 mmol/L，平均7.7 mmol/L。本组发生低血容量休克1例，术中抗休克处理后带去甲肾素维持下回病房，贫血貌明显，主诉有胸闷、头痛不适，监测血红蛋白为84 g/L，晨血压仍为7.47/6.00 kPa(56/45 mmHg)，后予再次输血及血浆等处理后改善。

2.3.2.2 感染 肺部感染、泌尿系感染、压疮是截瘫后患者常见并发症[4]，住院期间仍是观察护理重点之一，我们每日要求重点评估患者咳嗽、乏力等不适主诉，监测生命体征、其它皮肤等问题，Q2 h翻身、叩背，Bid会阴护理等基础护理，关注血象等，以及早发现其它感染征象，以便及时处理。我们发现：由于病程长，又是截瘫患者，感染患者主要以体温、血象及局部临床表现症状为主。本组病例中行股骨剔骨肌皮瓣修复有1例出现持续10 d左右的持张热，体温35.5～41.0 ℃，发作时伴寒战，继之高热，以下午为主，高热期间明显伴压疮侧大腿周围酸胀不适、皮温偏高，后经手术证实股骨头及髋臼内存在大量脓液。另1例为5次手术后出现高热，后经化验检查后确诊为尿路感染、败血症，尿培养：肺炎克雷伯氏菌，血培养：大肠埃氏菌，均经抗炎、膀胱冲洗等对症处理愈合。

2.3.2.3 晚期癫痫或肢体抽动 截瘫患者均由外伤所致，由于血循环改变或休克缺氧等诱发晚期癫痫[5]，另有部分患者为高位截瘫，下肢肌张力高，常有痉挛，部分为肢体抽动，由于肢体抽动、肌肉痉挛，导致填塞褥疮创面的肌肉或筋膜从缝合的止点撕裂，形成空腔，甚至创口裂开。故观察和处理患者意识、肢体抽动情况非常重要。本组病例出现癫痫2例，1例为术后14 d突发全身抽搐、牙关紧闭、BP 28.0/14.7 kPa(210/110 mmHg)、心律104次/min、血氧饱和度下降60%，患者主诉乏力、胸闷、虚汗；另1例为第二次大术后30 d，突发意识不清，口吐白沫，心律血压不稳定，呼之不应，当时即予开放气道(行气管插管)，并咪唑安定、丙戊酸钠针、德巴金等静脉用药稳定后转ICU对症处理好转转回本科，后改口服德巴金维持，另有术后发生肢体不规则抽动1例，口服巴氯芬，每天3次改善。

2．4 出院指导 压疮问题得到解决，但由于截瘫因素的存在，再发压疮的可能性仍很大，我们建议出院后自购气垫床，Q2～4 h翻身，轮椅等辅助用具使用时也必须加水垫等减压垫，一方面避免受压，另一方面也可部分维护肢体缺失后身体的平衡，并注意每天检查全身皮肤情况，避免再发压疮。此外，对于晚期癫痫发作的患者，要求坚持规律服药，在医生指导下方可减量或停药。

3 小结

股骨剔骨肌皮瓣由于其肌群具有强大的抗感染能力、空腔得到有效填充等特点，是治疗创伤性截瘫患者复杂压疮的较好手段，我们需充分了解股骨剔骨肌皮瓣修复创伤性截瘫患者髋周复杂压疮病情特点规律，做好围术期心理护理、并发症观察及基础护理等，才能真正促进患者痊愈。

[1] 郝天智，朱敬民，鲁刚，等.巨大剔骨肌皮瓣的临床应用[J].中国骨肿瘤骨病，2008，7(5):285.

[2] 李凡丽.外伤性截瘫患者的心理护理研究[J].中国社区医师·医学专业，2012，14(304)：346.

[3] 郭峭峰，黄凯，张展，等.肌(皮)瓣转移修复臀骶部褥疮的临床疗效[J].中华显微外科杂志，2014，37(5)：516.

[4] 王宗桂，周云，荆珏华.系统性护理在创伤性高位截瘫患者并发症预防中的应用[J].安徽医药，2014，18(12)：2400.

[5] 贺瑛福，许常林，张广华.手术治疗外伤性癫痫18例3年随访观察[J].陕西医学杂志，2009，38(9)：1154.

郭巧英(1972-)，女，浙江诸暨，本科，主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

沈立锋，E-mail：Hzshenif@163.com

R473.75，R658.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.021

2016-04-20)