自体血小板分离在心血管手术中血液保护的护理配合

胡惠

(武汉亚洲心脏病医院手术室，湖北 武汉 430022)



自体血小板分离在心血管手术中血液保护的护理配合

胡惠

(武汉亚洲心脏病医院手术室，湖北 武汉 430022)

目的 探讨自体血小板分离在心血管手术中应用于血液保护的护理配合。方法 回顾性分析2014年12月-2015年7月，对我院收治的35例心血管手术患者进行了术前自体血小板分离术的具体操作流程、实施情况以及护理操作的管理和重点关注环节。结果 35例心血管手术患者术后24 h胸腔引流量为150～600 mL，1例患者因血色素6.8 g，输注异体红细胞2 u，无二次开胸止血的病例。结论 做好自体血小板分离的护理配合，做好血液保护，可以改善心血管手术患者的凝血功能，降低术后出血量和异体血的输注。

自体血小板分离； 富血小板血浆； 血液保护； 护理配合

Autologous platelet separation; Platelet-rich plasma; Blood protection; Nursing coordination

自体血小板分离(Autologous plateletpheresis，APP)是一种连续的血液分离技术，是将预计体外循环(Cardiopulmonary Bypass，CPB)时间长、血液破坏严重、高危出血手术的患者,于麻醉后CPB前经中心静脉导管放血，通过自体血液分离装置将采集的自体血分离为贫血小板血浆(Platelet-poor plasma,PPP)、富血小板血浆(Platelet-rich plasma,PRP)和浓缩红细胞三部分。其中贫血小板血浆和浓缩红细胞在分离血小板的同时酌情回输患者,保证患者的携氧能力和循环动力学的平稳，PRP被收集起来暂时储存，在CPB结束鱼精蛋白中和肝素后再回输给患者，从而避免了血小板保留于异体管道，减少血小板的激活与吸附，降低了血小板功能障碍的风险,可使未受损的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程，防止或减少术后出血，从而达到血小板数量和功能的双重保护的目的。目前我院应用Cell-Saver 5+型血细胞回输机(美国hemanetics公司生产)进行自体血小板分离。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者35例，26例患者因主动脉夹层行Bentall术或全弓置换术，9例患者因瓣膜术后瓣周漏等原因，需再次心脏手术。

1.2 方法 术前检测血色素、血红蛋白压积及血小板计数，常规桡动脉、深静脉穿刺，漂浮导管置入。在血压、CVP、CCO、SVO2等监测下开始自体血小板分离。采集的富血小板血浆置于血小板震荡仪内室温震荡保存。CPB结束、鱼精蛋白中和肝素后将PRP回输患者，保存的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用。

1.3 结果 本组35例患者术后胸引量为150～600 mL，无一例因术后出血开胸止血。

2 护理配合

2.1 患者的准备 建立2个粗大的外周静脉通路，并根据患者体质量匀速输入万汶(和/或林格氏液)500～1 000 mL；配合麻醉医生桡动脉穿刺置管实时监测血压的变化；配合麻醉医生右颈内静脉穿刺置入高流量中心静脉导管，并置入漂浮导管，进行中心静脉压(CVP)、心排量(CCO)、混合静脉氧饱和度(SVO2)监测。

2.2 Cell Saver5+型血细胞回收机仪器的准备 准备好分离耗材，开机自检后选择正确的分离程序，同时准备好分离过程中使用的药物：4%枸橼酸钠抗凝剂、10%葡萄糖酸钙。50 mL注射器抽取4%枸橼酸钠抗凝剂安置于TCL注射泵上，设置泵走速度360 mL/h。

2.3 自体血小板分离的配合 建立分离的循环通路，麻醉平稳后至体外循环开始前提取富血小板血浆。从右侧颈内中心静脉导管抽取全血，速度为60 mL/min，每个循环需要的全血量依据患者的血色素高低而稍有不同，一般为250～300 mL。枸橼酸钠抗凝剂体外抗凝，离心分离全血，依次得到贫血小板血浆、PRP以及浓缩红细胞。贫血小板血浆和浓缩红细胞在开始新一轮分离时酌情回输给患者。整个过程根据患者的体质量(即循环血量)进行5～7个循环，30～40 min完成自体血小板的分离。可获得PRP的目标浓度是患者循环血量的20%～30%。PRP储存于血小板采集袋常温震荡保存。

2.4 配合中的关键点

2.4.1 分离的过程中严密观察各项监测指标 包括ECG、动脉血压、脉搏氧饱和度(SPO2)、中心静脉压(CVP)、心排量(CO)、混合静脉氧饱和度(SVO2)。理想的状态是：患者的ECG、动脉血压、CVP维持在正常的范围内，CCO保持在3.5 L/min以上，SVO2》70%。当心率增快，血压下降，或SVO2<70%时，酌情减慢或暂停分离提取，加快从外周静脉通路输入液体或分离采集的贫血小板血浆和浓缩红细胞，保持血流动力学的平稳，提升红细胞的携氧能力，保障患者的安全。

2.4.2 PRP的血液保护作用 术前自体血小板分离的35例心血管手术患者，病情危急、预估手术中用血量大，异体血的输入不仅增加传染病的感染机会，而且大量输血是术后并发症发病率和死亡率增加的重要危险因素。PRP中的血小板没有受到CPB的破坏，数量和功能均得以保存，CPB结束、鱼精蛋白中和肝素后将PRP回输患者，保存的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用，防止或减少术后出血，达到血液保护的目的。PRP的血液保护效果主要取决于分离所得的血小板总量，分离保存的血小板数量越多，回输后对血中血小板计数的提升越明显，能够发挥正常功能的血小板就越多。目前一般认为，术前血小板分离所保存的血小板数量应占全身血小板总数的20%～30%才有明显的保护作用[1]。分离过程中，必须根据患者的体质量(即循环血量)进行5～7个循环(患者循环血量的20%～30%)，保证采血量达到获得PRP的目标浓度。白膜层(PRP)最大程度的收集，同时确保红细胞未流入血小板采集袋中，避免血小板震荡保存时红细胞破坏，回输后引起血尿。分离过程中血小板采集袋保持震荡，分离结束后立即放置震荡仪内室温震荡保存。分离过程必须在肝素化之前完成，防止肝素影响血小板的功能和数量。

2.4.3 枸橼酸钠抗凝剂体外抗凝的重要性 枸橼酸钠抗凝剂的枸橼酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。自体血小板分离，使用枸橼酸钠抗凝剂体外抗凝，保证血液成分的正常形态，保证血液的正常功能，防止意外事件的发生。泵走枸橼酸钠抗凝剂体外抗凝，设定的速度是360 mL/h，采血的速度为60 mL/min，血液与枸橼酸钠的比例达到10∶1，确保采集的血液与枸橼酸钠充分混合，确保循环管道的通畅及分离程序的顺利完成。枸橼酸钠抗凝剂使用后要及时补充葡萄糖酸钙，对抗其副作用，防止血液中钙离子的减少，影响凝血功能。

3 小结

节约用血、减少血源性传播疾病、血液保护已逐渐形成临床用血的新概念、新技术。血液保护包括小心地保护和保存患者的血液，防止其丢失、破坏和污染，并有计划管好、用好血液这一宝贵资源，预防输血并发症及输血传播疾病[2]。护理人员必须时刻有血液保护的思维和理念。CPB前将患者血小板进行分离并在CPB后回输，能保持更好的凝血功能，保存的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用，防止或减少术后出血，达到血液保护的目的。

自体血小板分离的过程中，必须严密观察各项监测指标，酌情调整采血和输血速度。护理人员必须有深厚的监测知识及娴熟的应变能力，严格掌握各监测指标的监测意义及安全范围，确保分离过程的顺利完成，保障患者的安全。自体血小板分离是一侵入性操作，将患者的血液采集分离后再行输注，护理人员必须严格遵循无菌原则，严格执行无菌操作，严防感染。整个分离流程复杂，操作精细，要求护理人员必须有扎实的专业知识和熟练的操作技能，保持清醒的头脑，保障自体血小板分离的顺利完成，保障患者的围术期安全。

[1] 周小玉，汪承业，陈亦江，等，体外循环手术中血小板单采对血液的保护作用[J].中国输血杂志，2003，16(1)：3-6.

[2] 黄宇光，罗爱伦.麻醉学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：298-304.

胡惠(1980-)，女，湖北武汉，副主任护师，护士长，从事手术室护理工作

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.033

2016-05-24)