子宫动脉化疗栓塞术联合B超引导下清宫术治疗32例剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效评价

周勤　谭丽峰　李丽　杨建东

(1.首都医科大学附属北京潞河医院 妇产科　北京　101149； 2.首都医科大学附属北京潞河医院 肿瘤科　北京　101149)



·临床研究·

子宫动脉化疗栓塞术联合B超引导下清宫术治疗32例剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效评价

周勤1谭丽峰1李丽1杨建东2

(1.首都医科大学附属北京潞河医院 妇产科北京101149； 2.首都医科大学附属北京潞河医院 肿瘤科北京101149)

目的探讨子宫动脉化疗栓塞术(UACE)联合B超引导下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的安全性及有效性，为合理运用介入技术治疗CSP提供临床依据。方法对首都医科大学附属北京潞河医院妇科2013年1月至2016年4月32例CSP患者行双侧子宫动脉化疗栓塞术后在B超引导下清宫术的临床资料进行回顾性分析。结果31例治疗有效(有效率96.87%)。1例患者栓塞后因外生型CSP清宫术中子宫穿孔大出血中转开腹行局部病灶切除术，治疗成功的31例患者术中术后均无大出血(术中出血量20～140 ml)，所有病例血β-HCG在治疗后16～42 d [平均(26.5±3.5)d]降至正常；B超影像恢复正常时间为(34.2±3.8)d，其中19例在清宫术毕B超检查示宫腔无残留病灶；术后28～56 d恢复月经，平均月经恢复时间为(32.5±3.2)d。栓塞术后并发症主要有局部疼痛(23例)、发热(9例)。结论UACE能有效降低剖宫产瘢痕妊娠组织活性，减少切口处血供，有助于减少清宫术中出血量，UACE联合B超引导下清宫术治疗CSP是一种安全、有效的方法，尽可能地保留了患者的生育功能。

子宫瘢痕部位妊娠；子宫动脉栓塞；剖宫产术；超声检查；清宫术；甲氨蝶呤

剖官产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口处，在妊娠及治疗过程中，随时可能发生大出血、子宫破裂，甚至危及孕妇生命, 1978年首先由Larsen和solomon报道[1]，是异位妊娠的一种极为少见的特殊形式[2-3]。近年来，剖宫产率的升高使CSP发生率也在逐渐升高，随着二胎政策的放开，CSP的发生率势必将进一步升高，故CSP受到越来越广泛的关注。目前，国内外CSP的治疗方法多样化，至今尚未建立统一规范的诊疗指南[4]，如何选择适宜、安全、有效的治疗方案已成为临床研究的热点。随着血管介入技术的快速发展，在CSP的治疗中，介入治疗联合清宫术近年逐渐受到重视及推广。本文选择2013年1月至2016年4月首都医科大学附属北京潞河医院行双侧子宫动脉化疗栓塞术后在B超引导下清宫术为初始治疗方案的32例CSP病例为研究对象，以探讨UACE术后在B超引导下清宫术治疗CSP的安全性及有效性，为在CSP的治疗中合理运用介入技术提供临床依据。

1　资料与方法

1.1一般资料收集首都医科大学附属北京潞河医院2013年1月至2016年4月病情稳定，行双侧子宫动脉化疗栓塞术联合B超引导下清宫术为初始治疗方案的32例CSP患者的临床资料。年龄20～47岁，平均32.5岁；孕次2～8次；剖宫产次数1～2次，1次剖宫产者23例，2次剖宫产史者9例，均为子宫下段剖宫产术；前次剖宫产距本次妊娠7个月～17 a，中位数为51个月；停经时间为40～105 d，术前测定血清β-hCG值平均为(15 436.5±6 819.6)mIU/ml[(3 547～146 342)mIU/ml]。

1.2CSP的诊断标准①剖宫产史。②停经史，血β-HCG升高或尿妊娠试验阳性。③按Godin等[5]的诊断标准行盆腔多普勒彩超检查，所有患者符合CSP的B超诊断标准：子宫腔内空虚；宫颈管内空虚；病灶或孕囊种植于子宫前壁下段切口处；膀胱与孕囊病灶之间正常子宫肌层缺损(肌层厚度小于0.5 cm)。④术后病理检查提示可见妊娠组织。

1.3治疗方法患者仰卧位，采用seldinger动脉穿刺法，常规以右侧股动脉为穿刺点，消毒铺巾，局部利多卡因麻醉，穿刺成功后，留置5F动脉鞘管，送入5F Cobra导管首先进入左侧髂内动脉造影，了解子宫动脉起始点及走形，选择性进入子宫动脉。部分患者在血管路径图导引下，送入微导管超选择进入子宫动脉，然后行子宫动脉造影，观察患者瘢痕妊娠部位动脉供血情况，以及有无动-静脉瘘。应用甲氨蝶呤动脉灌注化疗，单侧动脉给予的药物剂量为25 mg，然后在透视下顺序应用不同剂型明胶海绵颗粒栓塞剂进行栓塞。子宫动脉栓塞时，明胶海绵颗粒栓塞剂采用560～710、710～1 000、1 000～1 400 μm规格，如果因为血管变异不能超选择进入子宫动脉而采用髂内动脉栓塞，明胶海绵颗粒栓塞剂采用1 000～1 400、1 400～2 000 μm规格。左侧子宫动脉栓塞完毕后，再次应用同样方法栓塞右侧子宫动脉，术中应尽量避免双侧髂内动脉栓塞。双侧子宫动脉栓塞后3～5 min应复查双侧髂内造影，了解子宫动脉是否栓塞彻底。如果患者对疼痛敏感，在栓塞前还应首先给予动脉注射利多卡因，预防血管痉挛及栓塞时疼痛。术毕，拔管压迫止血15 min后加压包扎，术后右下肢制动、伸直6 h，监测生命体征及右侧足背动脉搏动。栓塞成功后1～3 d在B超监测下行清宫术，清宫术均由本院经验丰富的高年资中级职称以上医师实施，建立静脉通道，做好输血和腹腔镜、开腹手术准备，术中血压、心电监护，负压吸引压力控制在300～500 mm Hg，动作轻柔，记录术中出血量。术后随访血β-hCG值、盆腔B超及月经恢复情况。

1.4疗效判定成功：初始治疗后不需要后续治疗。失败：初始治疗后出现需要即刻或延期后续治疗的情况，包括术中术后大出血引起休克或严重贫血需要输血、需要中转开腹、腹腔镜探查局部CSP病灶切除术、术后瘢痕局部病灶不吸收、术后血β-HCG下降缓慢或下降后再次上升需再次处置等情况。

2　结果

2.1治疗情况32例患者均在UACE 1～3 d后在B超监测下行清宫术，31例患者治疗有效，术中出血量20～140 ml，宫腔清出组织的病理结果为妊娠组织或机化的妊娠组织；平均住院天数为(5.5±1.5)d(4～8 d)。其中1例患者，孕5产，1孕9周，血β-HCG 87 236 mIU/ml，B超提示子宫前壁切口处可见妊娠囊5 cm×6 cm，胎芽3.2 cm，胎囊旁可见丰富低阻血流，CDFI显示滋养血管来自剖宫产切口肌层，在清宫术中发生大出血800 ml中转开腹行局部病灶切除术。31例成功治疗患者的血β-HCG值在栓塞后16～42 d，平均(26.5±3.5)d，降至正常；B超影像恢复正常的平均时间为(34.2±3.8)d，其中17例在清宫术毕B超检查示宫腔无残留病灶；术后28～46 d恢复月经，平均月经恢复时间(32.5±3.2)d。

2.2UACE后并发症11例患者在栓塞后出现发热(37.8～38.5 ℃)，对症处理后2～3 d体温恢复正常；28例患者有不同程度的右下肢或双下肢、臀部、腰腹部疼痛，疼痛持续3～35 d，其中7例患者栓塞后同时出现发热及臀部等部位不同程度疼痛。

2.3门诊随访情况术后门诊每周复查血清β-hCG直至正常；每2周复查1次阴式B超，观察子宫瘢痕部位局部创面包块的吸收情况，随访至包块完全吸收为止；了解首次月经复潮情况。31例治疗成功患者每周复查血β-HCG，治疗后16～42 d，平均(26.5±3.5)d降至正常；B超影像恢复正常的平均时间为(34.2±3.8)d，其中17例在清宫术毕B超检查示宫腔无残留病灶；术后28～56 d恢复月经，平均月经恢复时间(32.5±3.2)d，其中21例患者月经在术后1个月即恢复正常，10例在2个月内恢复正常。

3　讨论

CSP是一种非常少见的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症之一，有引起无法控制大出血甚至子宫破裂危及患者生命的风险[6]。CSP的临床表现多样化，治疗方法也多种多样，CSP的治疗是临床棘手问题。目前国内外尚未对CSP的规范处理指南达成共识，较为一致的观点是CSP一旦确诊，应尽早终止妊娠，去除病灶，尽量减少出血，保障患者的生命安全并保留患者的生育功能。现有报道中较为常用的治疗方案包括B超引导下清宫术、介入治疗后清宫术、局部病灶切除术等[7-9]。

CSP因孕囊种植于切口瘢痕处，瘢痕组织薄弱且缺乏收缩能力，断裂的血管不能自然关闭等病理特点，往往在常规清宫过程中引起难以控制的大出血，甚至需切除子宫，严重影响患者的生殖功能和生存质量。故CSP一经确诊应谨慎处理，有文献报道，CSP患者采用负压吸引术作为初始治疗方法时并发症发生率高，故不推荐单纯清宫术作为CSP首选治疗[10]。

Nawroth[11]最早报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP，并认为此法是唯一可避免子宫切除控制子宫出血的方法。近年来，介入治疗联合清宫术受到越来越广泛的应用，UACE后行清宫手术几乎适用于所有的CSP患者[12]，并在中华医学会计划生育学分会《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[13]中得到推荐。本组32例患者除1例因清宫术中瘢痕部位穿孔大出血中转开腹行病灶切除外，余31例患者均治疗成功(成功率96.87%)。

剖宫产后瘢痕部位妊娠组织的血供主要来源于子宫动脉下行支，因而阻断子宫动脉下行支即可达到使妊娠组织缺血坏死的目的。用于栓塞的明胶海绵颗粒导入血管后，迅速引起血小板聚集，形成血栓，从末梢处开始栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔，不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得血供而不致坏死。且明胶海绵可吸收，一般于栓塞后14～21 d开始吸收，3个月后完全吸收，因而，栓塞后不会引起子宫缺血坏死而影响生育功能[14]。子宫动脉栓塞快速、安全，可清楚地显示出血的血管，准确进行栓塞阻断，并可保留子宫，对病情危重的子宫大出血患者是首选的应急止血手段，亦可作为治疗CSP的首选方法，应合理将清宫术与介入治疗联合应用，以降低出血风险。

UACE联合应用动脉栓塞与动脉灌注化疗，经双侧子宫动脉灌注MTX后栓塞动脉，使MTX直接进入绒毛内血管，并于局部病灶长时间维持高浓度，以达到减少血供及降低胚胎活性的双重目的，从而避免清除CSP组织操作中的出血风险[15]。同时使CSP病灶局部出现缺血缺氧情况，促进胚胎及滋养细胞的坏死、萎缩，避免术后β-hCG下降缓慢、局部包块吸收慢需要再次处置等情况。

但是，介入治疗并不能完全避免清除CSP组织操作中的出血风险。本研究纳入32例中仍有1例CSP患者孕9周，血β-HCG 87 236 mIU/ml，B超提示子宫前壁切口处可见妊娠囊5 cm×6 cm，胎芽3.2 cm，胎囊旁可见丰富低阻血流，CDFI 显示滋养血管来自剖宫产切口肌层，在清宫术中发生瘢痕部位穿孔大出血800 ml中转开腹行局部妊娠病灶切除术。对此，有研究发现孕周>8周、孕囊>6 cm为CSP介入治疗后清宫发生大出血的危险因素[16]，因此建议当孕周≥8周、孕囊>6 cm 时介入术后不适合选择清宫术，可考虑行外科手术切除局部病灶。

介入治疗后由于子宫暂时性缺血，妊娠组织坏死会引起发热，阴道少许流血，下腹部、臀部、下肢疼痛等并发症，一般不需特殊处理，侧枝循环建立后以上症状逐渐消失。本文32例病例中栓塞术后并发症主要有局部疼痛(28例)、发热(11例)，其中7例同时出现发热、臀部等部位不同程度疼痛，未发现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉破裂、导管导丝断裂等并发症，进一步为介入技术用于CSP治疗的有效性、安全性提供依据。

UACE可以有效减少术中出血，避免手术切除子宫等严重并发症的发生，但也存在栓塞后发热、疼痛等栓塞后综合征，甚至引起膀胱瘘、影响卵巢功能或子宫内膜萎缩导致闭经、不孕等的风险[17-18]。目前尚无客观明确的临床指标评估CSP患者直接清宫的出血风险，故无法判断是否有必要术前先行UACE。笔者认为超声评估在治疗方案选择中有重要意义：①对于血β-HCG异常升高、胚胎活性高、植入深，特别是血供丰富的CSP，直接行清宫术发生大出血风险大，建议先行UACE后再行超声引导下清宫术，以减少术中出血增加手术安全性；②若超声提示妊娠囊周围血流信号不丰富、血β-HCG较低、瘢痕部位肌壁厚度允许的情况下，可直接行超声引导下清宫术，但仍需做好抢救大出血准备。

综上，CSP是剖宫产的一种少见的危险并发症，一经确诊应及时终止妊娠，本资料结果提示，UACE能有效降低剖宫产瘢痕妊娠组织活性、减少切口处血供，有助于减少清宫术中出血量，UACE联合B超引导下清宫术治疗CSP是一种安全、有效的方法，具有微创、并发症少、避免手术切除子宫的严重后果的优点，尽可能地保留了患者的生育功能，可作为CSP患者首选的治疗方法。本研究样本量有限且为临床回顾性资料，结论需要更多大样本量的随机对照研究予以证实。

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2016-06-01)