超声引导下美兰定位在触诊阴性乳腺结节切除术中的应用分析

张桦　韩金利　崔志英

(安阳市肿瘤医院 超声科　河南 安阳　455000)



超声引导下美兰定位在触诊阴性乳腺结节切除术中的应用分析

张桦韩金利崔志英

(安阳市肿瘤医院 超声科河南 安阳455000)

目的分析超声引导下美兰定位在触诊阴性乳腺结节切除术中的应用价值。方法临床不可触及或触诊不满意，但高频超声提示的178例共263个乳腺结节，采用超声引导下美兰染色定位后手术切除。观察美兰术中染色标识率，评价其临床应用价值。结果263个结节，美兰均准确定位并完整切除病变，准确定位标识率100%。术后病理良性病变259个，浸润性导管癌2例，导管内癌1例，髓样癌1例。结论美兰染色定位对触诊阴性乳腺结节具有定位准确、标识率高、简单、经济等优点，可缩短手术时间，减少腺体损伤，值得基层推广应用。

乳腺结节；触诊阴性；超声引导；美兰定位

随着影像诊断技术的进步和妇女保健意识的提高，通过超声或钼靶检查发现的触诊阴性乳腺病变日益增多。对于需手术切除的临床触诊阴性结节，因肿块位置难以确定，常导致手术难度的增加和手术时间的延长。基于准确定位病变部位，减少手术盲目性之目的，本研究于术前10～15 min采用美兰针剂行肿块染色定位，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年6月于安阳市肿瘤医院就诊的178例乳腺肿块患者，共263个结节。患者均为女性，年龄19～65岁，平均(42±9.3)岁，结节最小直径5 mm，最大16 mm，其中小于10 mm结节175个。临床均不可触及或触诊不清楚而超声均能明确发现病变。

1.2仪器设备及操作方法使用GE-Logiq S8、GE-Logiq7、Philips IU-elite超声诊断仪，探头频率9～15 MHz，先行常规超声检查，钟点法详细记录病变位置、大小、距乳头及距皮肤表面距离。1 ml注射器抽取美兰(2 ml∶20 mg)备用。

患者于术前15 min，取仰卧位，上肢外展。常规消除穿刺区皮肤，超声显示目标病灶。7 mm以上结节行两点定位法，引导注射器沿结节长轴一端进针，达结节深面，推注美兰，边退针边注药，退至结节浅层停止注药，出针，美兰剂量0.1～0.2 ml。同法于结节长轴另一端穿刺注药，完成术前定位。对于不超过7 mm的结节，行一点定位法，超声引导注射器于结节中部达结节深面推注美兰，边推针边注药，退至结节浅层停止注药，出针，剂量0.1～0.2 ml。

常规手术流程，局部浸润麻醉，逐层切开皮肤、皮下组织，分离腺体至出现蓝染部位，由浅至深寻找肿块。两点定位法于两点蓝染组织间寻找目标病灶，一点定位法于蓝染组织区域寻找病灶。病变完整切除后送病理科行快速冰冻。

2　结果

本组178例患者共263个结节，美兰均准确定位并完整切除，准确定位标识率100%。术后病理：乳腺纤维腺瘤97个，纤维瘤样增生74个，增生结节61个，囊肿16个，陈旧性积乳6个，乳管内乳头状瘤3个，脂肪瘤2个，浸润性导管癌2个，导管内癌1个，髓样癌1个。随访：所有患者超声随访3～6个月，原切口周围未见复发。并发症：所有接受美兰定位者无一例出现组织坏死、感染或过敏反应等染色剂相关并发症。

3　讨论

为准确切除临床触诊阴性的乳腺结节，常用的术前定位方法有钼靶X线引导钢丝定位切除、影像立体定位微创真空抽吸法切除、染料定位切除等。前两者准确性好，敏感性和特异性高。定位满意度和切除率均可见达到100%。缺点是患者需接受X线辐射，经济成本较高。术前金属丝定位可出现迷走神经反应、血肿形成、金属丝折断或残留等并发症[1]。染料定位法简单，经济实惠，方便易行，适合基层应用。

美兰是一种常用的医用染色示踪剂，广泛应用于亚硝酸盐类中毒的解救和食管癌、胃癌等消化器官肿瘤的染色[2]。美兰为深蓝色针剂，分子量319.9 kDa，在组织中播散排泄速度快，易弥散。常用量为1～2 mg/kg体质量给药，过量可引起组织坏死。由于美兰体内代谢快，易向周围组织间扩散，有观点认为其定位价值低，不建议临床推广使用[3]。也有文献显示：只要染色剂注射时间控制在0.5～1.0 h以内，且美兰总剂量不超过0.1～0.2 ml，既能与周围组织形成明显的颜色对比，又不会造成大范围的弥散，且剂量安全无害，美兰就能发挥良好的定位价值[4]。李鸿涛等[5]比较了进行美兰定位的3 935例和未行美兰定位的2 846例乳腺病变的切除率，发现美兰定位组乳腺微小病灶的检测率和早期乳腺癌的诊断率均明显高于未定位组，且无一例出现副作用和并发症。认为美兰染色定位具有安全、准确、可靠、便捷等诸多优点，值得临床推广应用。本研究中263接受术前美兰定位的乳腺结节，100%得以准确定位并完整切除，安全无副作用。应用美兰定位体会如下：①定位时间距手术时间不宜超过半小时，最长控制在1 h之内，以避免美兰弥散影像定位准确性。把握美兰定位后立即进手术室，定位时间距手术一般15 min之内完成。②美兰剂量：每个注射点常规剂量0.1 ml，不超过0.2 ml，总量控制在1 ml内，最多不超过2 ml。染色剂过少病灶着色不明显，过多则染色范围过大，失去定位的精确性。③定位体位一定要与手术体位一致。因乳腺小叶之间，腺小叶与皮肤、胸壁之间活动度大，尤其是局部浸润麻醉后，肿块可因麻药推挤改变位置，加之腺体小叶水肿，以增生为主的结节可变得边界不清甚至消失。此时如能确保定位体位与手术体位一致，即使触摸不到肿块，也可先切除蓝染范围内腺体，再详细检查大体标本，并与手术后病理诊断结果对照。本研究中有2例定位后术中并未发现明显肿块，切除蓝染腺体后送检，术后病理结果提示肿块已完整切除，超声复查原切口处未见残留。④对于大于7 mm的结节，采用长轴两端染色两点定位法，既能减少染色剂用量，又能清晰勾勒病变轮廓，保证术野的清晰。因小于7 mm的结节太小，可将染色剂直接注入瘤体内部，术中切除蓝染部位即可。⑤定位使用4、5号注射器针头，痛感不明显。且美兰本身有阻滞神经末梢传导作用，因此定位时无需麻醉。为克服美兰周围组织扩散快的缺点，采取缩短定位于手术间隔时间，控制美兰注射剂量，并避开血管丰富区域，是行之有效的办法[6]。也有报道将1 ml美兰与20 ml 76%泛影葡胺混合，可使注入的染料仅局限在病变周围，减少扩散[7]。我们将会在以后的工作中加以尝试。

总之，对触诊不满意的乳腺结节，美兰染色定位是一项简单有效、方便易行的方法，可准确定位病变位置，降低手术难度，缩短手术时间，值得基层医院推广应用。

[1]姜玉新，荣雪余，孙强，等.乳腺肿块的术前超声引导定位[J].中华超声影像学杂志，2000，9(11)：646-647.

[2]程凡.早期胃癌的内镜诊断和治疗[J].临床消化病杂志，2004，16(5)：238-239.

[3]杨清峰，胡彬.色素标记乳腺小肿瘤术前定位27例报告[J].安徽医学，2001，22(5)：54.

[4]伍尧泮，蔡培强，张伟章，等.细针抽吸，粗针切割和病灶染色切除三种方法诊断非扪及性乳腺疾病的比较[J].癌症，2004，23(3)：346.

[5]李鸿涛，马斌林，阿力比亚提·爱尼，等.B超美蓝染色法在乳腺微小病灶切除和诊断中的作用.新疆医科大学学报，2006，29(10)：952-954.

[6]方超，陆品相，赵奕文，等.超声引导美兰定位触诊阴性乳腺病变的临床应用[J].上海医学影像，2010，19(4)：261-262.

[7]朱大江，韦德湛，高志云，等.触诊阴性乳腺微小病变定位活检术[J].中华乳腺病杂志，2007，1(3)：39.

R 737.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.017

2016-01-29)