王晞星教授治疗瘙痒性皮肤病的经验总结

张玉卓 李宜放



王晞星教授治疗瘙痒性皮肤病的经验总结

张玉卓 李宜放△

皮肤瘙痒症具有病程长，反复发作，迁延不愈的特点，对患者的正常生活产生了严重危害。王晞星教授重视使用经方辨证论治，善于临证加减，基于皮肤瘙痒症的病因病机，分别采用养血祛风、清热除湿、调和营卫的方法治疗，取得了良好的疗效。现对皮肤瘙痒症的病因病机、辨证论治、用药特点以及典型医案等方面作详细论述。

皮肤瘙痒；中医药疗法；辨证；王晞星

王晞星教授现任山西省中医院院长，享受国务院政府津贴专家，博士研究生导师，全国第四/五批名老中医药专家学术经验继承指导教师，国家中医肿瘤病学重点学科带头人。王教授治学严谨，学养深厚，从医30余载，积累了丰富的经验，尤其擅用经方治疗疑难杂症。笔者作为王晞星名医工作室的成员有幸聆听教诲，略有体会，现将其治疗瘙痒性皮肤病的经验略加阐述，与大家分享。

皮肤瘙痒症虽然不属于急危重症，但是临床治疗十分困难。这类疾病具有病程长，反复发作，迁延不愈的特点。症状发作时瘙痒难忍，甚至影响睡眠，对患者的正常生活产生了严重危害。

究其原因，不外乎血虚风燥、湿热内蕴、营卫不和三种。王老师既重视使用经方辨证论治，又善于临证加减。基于此证的病因病机，分别采用养血祛风、清热除湿、调和营卫的方法治疗皮肤瘙痒症，并取得了良好的疗效，使患者的病程明显缩短，发作次数亦明显减少。

1 病因病机

瘙痒性皮肤病的病因病机较为复杂，王晞星教授将其大体上分为血虚生风、湿热内蕴和营卫不和三类。

1.1 血虚生风 王老师认为该证总属血虚风燥而致皮肤干燥，瘙痒。多见于中老年人，随着年龄的增长，中老年人机体退化，肝肾渐衰，脾失健运，营血虚滞，血虚生风，风胜则燥，风燥之邪久郁肌肤，肌肤失养，形成了血虚风燥之证，并指出肝血肾精亏虚是导致本证发生的根本原因。《素问·上古天真论》曰：“五八，肾气衰……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，阐明了老年人诸脏皆虚，精血不足的特点；《难经》云：“痛为实，痒为虚”；《丹溪心法》云：“有脾虚身痒，本无疥癣，素非产褥，洁然一身，痒不可任。此乃脾虚所因”，均指出皮肤瘙痒多因虚致痒。《诸病源流犀烛》中记述了：“血虚之痒，虫行皮中；皮虚之痒，淫淫不已；风邪之痒，痒甚难忍”， 详细地记载了因虚致痒的基本病因大多与血虚风燥有关。王老师认为，临床上干燥综合征以及肿瘤靶向治疗所致的皮疹瘙痒多属这种类型。

1.2 湿热内蕴 肺外合皮毛，主宣发肃降，主行水，由此可知皮肤也是人体水液代谢的重要器官。脾主运化，能使“水精四布，五经并行”，通过这种方式影响着人体水液代谢。基于上述理论，王老师认为脾失健运，水湿停滞，内郁日久而化热，必然使湿热毒邪内蕴，遇因引触，伺机而发，泛滥肌肤而形成本类疾病。所以本病属湿热火毒熏蒸肌肤所致。《素问·皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于脉络，留而不去”，薛生白在《湿热病篇》中也阐述了“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，邪正相争，故病湿热”的观点。在临床上，王老师治疗湿疹热象明显者及带状疱疹等皮肤疾病多以湿热内蕴证型辨治。

1.3 营卫不和 中医学称皮肤瘙痒症为“痒风”。《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”。外邪入侵人体，最先客于肌表，而“风为百病之长”，是故外感虽有风、寒、暑、湿、燥、火六端，然则皮肤瘙痒的成因以风邪袭表，卫外不固，营卫不和为主。《诸病源候论》曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微而不能冲击为痛，故瘙痒也”。所以王老师认为此类型皮肤瘙痒是由于机体脏腑失调，营血亏虚，肌表卫气不固，风邪外侵，郁于肌表营卫之间，营卫不和而发为本病，现代医学所说的“荨麻疹”多责之于此。

2 辨证论治

2.1 血虚风燥型 症状：本证多见于老年人，主要表现为外阴及皮肤干燥、瘙痒、灼热或针刺样不适，以及抓挠后可出现皮疹脱屑等。瘙痒范围可局限一处，也可波及全身。同时可伴有眼干、眼涩、视物模糊以及口干，鼻干，大便干，小便短少。舌红少津，苔薄，脉细涩。辨证要点：皮肤干燥瘙痒及五官毛窍干涩，脉象细。治法：养血祛风，滋阴润燥。方药：黄精四物汤加减。黄精10 g，生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，桑叶10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，甘草6 g。加减用药：王老师认为肝肾亏虚是导致血虚风燥型瘙痒的根本原因，临证加减女贞子、墨旱莲、刺五加等补益肝肾，滋阴养血往往能收到良好的效果。风燥易伤津，津血同源，血虚风燥日久可以导致血燥而血热内生的病理状态，以心烦，鼻燥咽干，肌肉消瘦，皮肤干样脱屑为临床表现，此时加入桑叶、蝉蜕等清热祛风药是十分必要的。风动则痒，在本方的基础上可酌情加入祛风药：荆芥微温不燥，药性缓和，善祛血中之风、与“风药之润剂”防风配伍，甘缓不燥；僵蚕、蒺藜入肝经，疏肝经之风热以止痒。另外，王师特嘱治疗皮肤病以干燥症状为主者祛风药不宜使用过量，尤其慎用苦参等燥性峻烈之品，以防风燥伤阴。

2.2 湿热内蕴型 症状：局部或全身分布散在或密集丘疹、水疱、红斑，甚至糜烂渗液及结痂等，局部皮肤可有红肿灼热，可伴有胸闷脘痞，纳呆呕恶等。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辩证要点：丘疹、水疱发展迅速，并可糜烂渗液，舌质红苔黄腻、脉滑数。治法：清热解毒、除湿止痒。方药：自拟土茯苓合剂加减。土茯苓30 g，薏苡仁30 g，金银花15 g，连翘10 g，苍术15 g，当归15 g，白鲜皮10 g，防风10 g，甘草6 g。加减用药：若兼脘闷，食少纳呆可加炒白术、茯苓健脾燥湿；痒甚酌情加入苦参、荆芥；热像明显，目赤肿痛着配伍桑叶、菊花泻火明目。

2.3 营卫不和型 症状：皮肤瘙痒症发病多突然，风团可出现于全身任何部位，并且常常成批出现，春冬季节及气候变化时发生或加重。皮肤瘙痒症状突出，皮疹色红，也可呈苍白色，好发于头面部；呈圆形，椭圆形风团，可融合成片，表面毛孔显著，似橘皮样，此起彼伏，消退亦迅速，不留痕迹，可伴恶风发热头痛身重等症。舌质红，苔薄，脉浮。辨证要点：皮肤多发鲜红色或苍白色风团，时隐时现，于气温变化时加重，伴卫表症状，苔薄，脉浮。治法：解表祛风，调和营卫。方药：小柴胡合桂枝汤加减。柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参30 g，桂枝6 g，白芍10 g，僵蚕10 g，蝉衣10 g，防风10 g，甘草6 g。加减用药：若兼汗出、怕风症状者，可酌情合用玉屏风散以益气固表。另如过敏症状明显者，可以加用过敏煎治疗。

3 典型验案

3.1 验案一 患者，女，71岁，2013年4月2日来我院就诊。自述心烦，口干鼻燥，双目干涩一月余。症见口鼻干燥，伴见周身瘙痒，下肢严重，抓挠后可见皮肤脱屑，心烦，纳寐可，大便干，日1次，小便正常。舌红少津，脉细数。初步诊断：干燥综合症。辨证属血虚风燥。拟方如下：黄精10 g，生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍18 g，桑叶10 g，刺蒺藜10 g，金银花30 g，连翘10 g，防风10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，生薏苡仁18 g，甘草6 g。嘱患者水煎服，日1剂，早晚分服。患者服药14剂后，于2013年4月16日来院复诊，自述干燥瘙痒症状已愈，但今日因情志不遂自觉烧心，口干，口苦，遂于它方治疗。

按：血虚风燥型皮肤瘙痒多见于老年人，主要表现为皮肤干痒脱屑，以及一系列全身津液亏虚的症状[1，2]。“治风先治血，血行风自灭”。 《丹溪心法》曰：血虚皮肤瘙痒者，宜四物汤。现代医家据此临床上也多采用四物汤加减麦冬、石斛等滋阴润燥之品治疗这类疾病。基于老年性血虚风燥的基本证候类型，王师认为老年性皮肤瘙痒的基本治疗原则宜养血祛风润燥，而究其根源在于肝肾亏虚，营血虚滞，临床上以黄精四物汤为主方，寓补血养血、益肾填精与滋阴润燥于一剂。同时，临床上常加减血肉有情之品，以增强其补益精血的作用。四物汤首载于《仙授理伤续断秘方》，功能补血调血，主治营血亏虚，血行不畅，冲任虚损所致的营血虚滞诸症。黄精四物汤由四物汤加味黄精组成。黄精味甘性平，归脾、肺、肾经，功善滋肾润肺，补脾益气，临床上常常用于治疗老年人精血不足诸证。王老师运用四物汤加味黄精组成黄精四物汤，补血养血的同时补气养阴，益肾填精，为治疗老年性皮肤瘙痒积累了丰富的经验。

3.2 验案二 患者张某某，男，19岁，于2014年4月24日来我院就诊。自述于前日发现腹部及腰背部出现红色丘疹，瘙痒难忍。症见：腹部及腰背部可见米粒大小水疱疹，瘙痒伴疼痛，伴见口臭，鼻流浊涕，纳呆、寐差，二便调。舌红，苔黄腻，脉滑数。初步诊断：湿疹，辨证属湿热内蕴。拟方如下：土茯苓30 g，薏苡仁30 g，金银花15 g，连翘10 g，苍术15 g，当归15 g，白鲜皮10 g，防风10 g，荆芥10 g炒白术10 g，茯苓10 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，7剂之后患者湿疹及身痒明显改善，但发热38℃，仍流黄涕，喉中有痰难咯。遂予原方加减后合小柴胡汤治疗，7剂后痊愈。

按：湿热内蕴型皮肤瘙痒发病迅速，病情发展快，应及早治疗。这类皮肤病中热重于湿者的治疗主要以清热利湿为主，传统多选用龙胆泻肝汤、萆薢分清汤合二妙散加减；湿重于热者宜健脾祛湿，佐以清热，方用除湿胃苓汤加减。王老师认为本病内因责之于脾失健运，水湿内停，郁而化热，外遇风、湿、热邪侵袭肌表而发病。因此，清热解毒、除湿止痒的治法始终贯穿于治疗始终。临床结合多年临床经验自创土茯苓合剂治疗本类皮肤瘙痒症，取得了良好效果。方中土茯苓解毒除湿，是辨治湿疹的重要药物[3]；薏苡仁利水渗湿，清热排脓；金银花、连翘清热解毒；当归活血消肿止痛；苍术燥湿健脾；白鲜皮清热燥湿，祛风解毒；防风祛风解表；生甘草清火解毒，调和诸药。同时湿热邪毒易阻滞气机，血行不畅，瘀血内停，治疗的同时应酌情加入活血药如当归、桃仁、红花等。一则活血行气，有助于清除体内湿毒；一则活血止痒，取“血行风自灭”之意。

3.3 验案三 患者李某某，女，67岁。于2014年5月13日来我院就诊。自述全身皮疹瘙痒一周，遇风寒加重。症见：周身苍白色皮疹，表面毛孔显著，呈橘皮样，瘙痒难忍，抓挠后皮肤色红，皮疹可融合成片。患者微有发热恶寒，口干，纳寐可，二便调。舌质红，苔薄，脉浮。辨证：营卫不和。拟方如下：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参30 g，白芍10 g，桂枝6 g，僵蚕10 g，蝉衣10 g，防风10 g，乌梅10 g，五味子10 g，当归10 g，牡丹皮30 g，甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者二诊时症状明显好转。

按：该患者症状属中医“瘾疹”范畴，此类病症迁延时间超过六周即可转为慢性，迁延难治，所以及早给予辨证施治极为重要[4]。古之医家治疗这类疾病多从外因出发，以“祛风”为大法，偏于寒者用麻黄桂枝各半汤以疏风散寒解表；偏于热者用消风散以疏风清热解表。王老师结合多年临床经验，从内因着手，认为本病首先在于正气不足，营卫不和，而后风邪趁虚而入客于肌肤之间。临床上，王老师以小柴胡合桂枝汤加减以调和营卫，解表祛风。其中柴胡解半表之邪，条畅气机；黄芩善清半里之郁热；半夏味辛散邪；桂枝发汗解肌，温通经脉；芍药养血敛阴，合桂枝共奏调和营卫之功；人参、大枣益气健脾，扶正祛邪；生姜解表行气；甘草调和诸药。

[1] 邓肖英.补肾养血活血法治疗老年性皮肤瘙痒症46例疗效观察[J].甘肃中医学院学报，2014，31(5):41-42.

[2] 路志正,焦树德.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2001:466-476.

[3] 姜春燕，谭勇，赵宁，等.湿疹证候分类及中药用药规律分析[J].中华中医药学刊，2013,31(11):2397-2399.

[4] 黄智微.桂枝汤治疗慢性荨麻疹疗效观察[J].上海中医药杂志，2013,47(2)：55-56.

[5] 廖万清,朱宇.皮肤瘙痒的研究进展及治疗现状[J].解放军医学杂志，2011,36(6):555-557.

山西省中医院肿瘤科(太原 030000)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.013

1003-8914(2016)-19-2789-03

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2016-03-22)