城市社区居家养老服务体系构建研究进展

杨　永，杨连招，胡艳宁，卢洪霞，张　瑛，陈　玲，高　慧



城市社区居家养老服务体系构建研究进展

杨永，杨连招，胡艳宁，卢洪霞，张瑛，陈玲，高慧

摘要:介绍了城市社区居家养老服务体系构建研究进展，从城市社区居家养老概念及主要模式、国外城市社区居家养老研究现状及我国欠发达地区城市社区居家养老服务现状方面进行了综述。

关键词:社区居家养老；服务体系；构建；欠发达地区

Research progress on construction of urban community home care service system

Yang Yong，Yang Lianzhao，Hu Yanning，et al

(Nursing College of Guangxi University of Chinese Medicine，Guangxi 530022 China)

AbstractIt introduced the research progress on the construction of urban community home care service system，and it summarized the concept and model of urban community home care for the elderly，research status quo of urban community home care in foreign countries and status quo of urban communities home care services in less developed areas in China.

Key wordscommunity home care；service system；construction；less developed areas

我国已进入老龄化快速发展阶段。国家统计局第六次人口普查结果显示，我国60岁及以上老年人口约1.78亿人，占全国总人口的13.26%[1]。人口老龄化日益严峻形势下，养老形式已从传统家庭养老演变成多形式养老。当前以“居家-社区-社会”为特色的城市社区居家养老服务是国内外养老事业发展的主要趋势，欠发达地区(城市)经济实力和潜力与发达地区还有一定差距，生产力发展不平衡，科技水平还不发达，居家养老形势目前依然严峻，亟待解决。

1城市社区居家养老概念及主要模式

“城市社区居家养老”模式是一种结合和加强原有社区资源、帮助老年人继续生活在社区的照顾模式，老年人养老地点仍然在自己的家中，而不是养老院、敬老院或老年福利院等相关养老机构。城市社区通过提供全方位服务来满足老年人的生活照顾和精神慰藉。目前，欧美国家城市社区居家养老模式和相关配套体制发展得比较成熟，养老模式达20多种，以居家养老、社区养老、机构养老、以房养老模式为主。我国现存养老模式包括家庭养老、社会养老、居家养老、社区养老、居家式社区养老、机构养老、自我养老、合居养老、乡村养老、集中养老、分散养老、钟点托老、遗赠扶养、消费养老、乡村养老、售房入院养老、以房养老、旅游养老、高级养老社区、候鸟式养老[2]等，目前仍以家庭养老为主。

2国外城市社区居家养老研究现状

2.1城市社区居家养老服务模式发展现状2013年，联合国全球老年观察指数组织发布的一份报告指出，瑞典是全球最适合养老的国度。澳大利亚政府确定了以居家养老服务为主的老年人社会福利服务政策，90%的老年人接受社区居家照顾服务。美国从20世纪40年代开始进入人口老龄化社会，居家养老具有一定的优势，老年人留在家中的愿望也很强烈，希望生活在社区[3]。日本社区服务周到细致，设施相对完善，老年人发挥余热，服务社会，78%的65岁以上老年人，愿意接受居家养老服务。西方国家受个人价值观影响，早期养老以机构养老为主，家庭照护为辅。随着老年人口数量增加，机构养老使得政府财政压力增加，老年人更加倾向于家庭养老。对于居家孤独老人，德国实行居家上门护理、日间照料中心和短期托老所。近几年兴起了新型居家养老模式——监护式公寓，效果明显；德国引入时间储蓄政策，鼓励年满18岁公民，利用公休日或节假日为老年公寓或老年病康复中心服务，不拿报酬，将来年老或需要护理时，可以获得同样时间的照顾。澳大利亚居家养老服务包括社区老年照护项目、居家延伸护理、老年痴呆症居家延伸护理、居家社区照顾，并且还制定了社区访问计划，社区居家养老服务组织会帮助联系一位社区友好访问者(一般由义工担任)为老年人开展志愿服务。另外，澳大利亚还设立了老年照护评估组，为老年人进行医疗、心理等多方面的评估，帮助老年照护者制定合适的照护类型。英国是世界上较早进入“银发”时代的国家，采取社区照顾模式并取得了显著成效。瑞典政府鼓励老年人在家养老，通过低成本的居家养老减轻政府压力。政府规定，开发商在进行住宅规划时，必须强制建设适应老年人需求的配套设施，公共交通系统也都经过细心设计，就连的士也经过特殊改造，所做的一切都是为了适合老年人和残疾人搭乘专用车辆，人性化服务发挥得淋漓尽致[4]。丹麦目前最流行是自助养老社区服务，可以充分地满足老年人的需求。美国历来注重社区发展，社会服务非常发达，政府对居家养老持鼓励态度，给予很多优惠政策，服务形式有全托制退休之家、日托制的托老中心、家园共享服务、护工上门服务等，其社区养老组织从20世纪20年代开始初步形成，社区管理组织主要由社区委员会和社区顾问团等组成，组织形式和活动方式多种多样。美国有一个福利性居家养老项目，是由政府财政出资，派家庭保健护士为有需要的老年人提供服务。除专业护工外，还有大量义工参与护理工作。社区义工在质量和数量上都有较高的水平，年轻老人也加入义工团队，建立老年人相互照料机制，让老年人在当义工过程中提升自主能力，增加自信心，促进彼此之间沟通和理解，发挥余热。日本的居家养老服务包括入户服务、日间服务、短期服务、长期服务等多种形式。65岁以上行动不便、具有某种身体障碍或者精神障碍、难以进行日常生活的老年人，非营利组织服务人员白天将其接入社区养老机构，晚上送其回家，提供日常生活服务，根据老人不同情况提供不同服务方式[5]。

2.2各国政府在城市社区居家养老中的主导作用社区养老服务在欧美发达国家是一项主要由政府投入的社会福利事业。英国居家养老模式特点在于由政府部门直接管理，有利于服务的公平性。英国《照顾白皮书》和《国家健康服务与社区照顾法令》于1990年颁布并相继出台和实施，政府根据《国家老年护理服务框架》制定当地需求评估标准，对居家护理服务申请者进行评估。美国将长期照护作为一个产业，对居家养老持鼓励态度。美国1965年颁布《老年人法案》及其修正案，除联邦政府法律、政策外，各州制定各自的政策。通过政策调整，优势资源向社区养老服务倾斜，给予很多优惠政策，如支付护工的费用、家庭购置老人医疗器械可以减税，医生随时上门服务等[6]。同时，州政府还努力落实社区养老服务，重视社区护理人才作用，扩大社区服务类型和老年人口服务数量。美国非政府组织哈刚居民协会组建就是向美国政府申请建造的老人活动场所，为老人开展各种各样的有益活动并给社区服务带来极大的方便和保障[7]。新加坡政府鼓励个人规划自己的晚年生活，养老资金来源以中央公积金为主，辅以政府投入。日本是典型老龄化国家，从20世纪60年代至今出台了一系列养老法律政策，逐步建立了一个一元制多层次的养老制度。日本养老市场发展迅猛主要取决于其照护保险制度，日本照护保险制度的核心是鼓励居家养老。护理保险制度由日本厚生劳动省牵头，地方政府高龄福祉部门主管，各地居家护理支援中心、社会福祉联合会等官方和民间团体负责具体实施。目前，居家养老支援中心等机构已经遍布日本各地。日本在养老事业方面起步较早，并颁布相关法律法规，如1959年《国民年金法》、1963年《老年人福利法》、1982年《老年保健法》、1987年《社会福利士及看护福利士法》规定看护福利士应具备的专业技术知识和工作能力，并推出资格证书制度。1992年又修订了《社会福利事业法》和《社会福利设施职员退休法》，并制定《福利人才确保法》，从法律上对福利人才的培养和人才应该享有的经济和社会地位等予以保障。1989年制定《推进高龄者保健福利10年战略计划》和“黄金计划”[8]。1997年12月，日本通过了“护理保险法”，采用强制的方式，以政府为主体，将居住在本国的40岁以上者(包括外国人)纳入长期护理保险中。1998年日本实施《注册社会工作者法》；2000年，日本开始实行长期照护保险制。通过向需要护理的家庭派遣家庭服务员，加强居家服务。正因为有这些法律政策，老年人得到了福利、保健、保险等方面强有力的制度保证和法律支持。20世纪80年代，澳大利亚政府开始强调家庭与社区照护重要性。为了向老年人提供公平、可及、可负担的长期照护，1997年通过了《老年保健法案》，为老年保健提供了法律保障，同时明确政府职责。德国是第一个以社会立法形式实现社会保险的国家，1938年就颁布了《护理法》；1995年颁布了《长期照护保险》，鼓励居家养老。目前德国需要护理的老年人有230万人，其中居家养老150万人。新加坡政府通过法律形式强化了家庭对照顾老年人的责任，如1995年颁布《赡养父母法》，1996年设立了赡养父母仲裁法庭[9]及一系列福利政策对居家养老给予支持。

2.3城市社区居家养老资金来源多途径、多样化美国、澳大利亚、德国、日本及瑞典老龄化出现比中国早，并在早期意识到老年人长期照护问题。通过完善政策、法律支撑，为老年人健康保障提供了法律保护，同时明确政府职责，在政府主导下，构建多方参与的筹资模式，并根据老年人需要提供多种模式服务。英国社区照顾经费主要来源于国家拨款，以人为本是英国社区照顾最突出特点，提供服务内容主要包括医疗、预防保健和公共卫生服务，其中每项中又包括许多细则。瑞典照护保障对象是全体国民，长期照护服务津贴制度有效减轻老年人经济负担，各市税收财源是照护服务资金主要来源，个人负担率比日本少4%。美国社区服务组织主要是非政府组织，资金来源于政府资助、基金会捐助、私人捐款以及所收取的服务费[10]。发达国家是福利国家，他们均将养老纳入到医疗保险体系或者护理保险体系，建立政府和个人自付的筹资模式，强调养老可支付性和公平性，在政府主导下，减轻老年人个人负担，提高生活质量。英国是第一个为需要长期照护的人群提供救助的国家，普恩式长期照护制度模式(北欧模式)，由政府出资，为需要长期照护人群提供服务，覆盖面比较广。长期照护保险制度主要始于美国，参保人员通过购买商业保险而获得长期照护。研究显示，美国用于老年福利开支占财政支出25%，远超过其国防支出数额。日本社区居家养老服务体系已发展相当完善，政府支持、民间倡导、企业投资、各种公益慈善等多种方式结合。其非营利组织表现为三种组织形式：①政府资助下民间组织，资费来自政府；②志愿者及其组织，资金主要来自社会捐助；③企业式养老服务，资金来源企业会员会费，其服务对象大都为组织内部成员。另外，日本老人积蓄较多，不需要留给子女很多遗产，90%养老费用政府买单。

2.4国外城市社区居家养老社区服务人员培训完备美国对其养老机构实行严格的年度检查，虽各个州情况各不相同，但质量保障体系都是以监管系统为主体。澳洲严格规定，要通过专业能力评估，雇请的护理人员必须有专业资质，学员通过考试合格后，才能获得在全澳通用的资质证书。日本养老服务拥有一支数量足够、素质较高、奉献精神较强的专业化服务队伍，是提供优质服务的重要保证，居家养老服务人员严格的准入制度，配有社会福利专业人才教育机构，到目前已经有500多所学校专门培养社会福利专业人才，且形成全国统一考核制度[8]，社会福利人员通过全国统一资格考试后，颁发合格证书，获得从业资格，方可从事福利工作，并且在员工的培训上力度很大。

3国内欠发达城市社区居家养老研究现状

3.1社区居家养老服务体系构建处于起步阶段目前，社区居家养老服务实践还很不完善，绝大多数社区仍以老人的基本生活需求为服务重点，未能普遍落实高层次的服务，服务单一且层次偏低。按照马斯洛基本需要层次论来看，目前城市社区居家养老内容主要集中在生理(生活照护)和安全(防止意外)两个方面。

3.2老年人传统养老观念亟须改变，社区养老服务供给与老年人需求之间不平衡我国养老方式主要有居家养老、机构养老和社区养老，受传统养老理念影响，多数老年人以“儿孙满堂”为幸福标准，对养老机构十分排斥；老人看重家庭带来的安全感、归属感和亲情感，心理上更倾向于在家中享受生活照料、精神慰藉、医疗照护等居家养老护理。欠发达城市社区居家养老服务体系的构建有利于社区老人身心健康、解决家庭养老后顾之忧，更符合我国传统文化习俗，更尊重老人养老习惯。研究显示，对于生活能自理或部分能自理的老年人希望获得更多社会服务，如保健康复、精神文体、教育及法律援助；失能老年人、高龄独居和生活困难老年人需要社区居家养老服务来满足基本生活需要。居家养老护理主要由社区护士承担，但社区护士所具备的理论知识、技能以及社区护士数量决定其难以完全承担老年人群的居家养老护理。因此，家庭是我国养老的一个主要载体，居家养老地位不可动摇[11]。居家养老护理作为一种有效且易被广大老年人接受的长期照护方式，符合我国传统文化养老观及社会经济发展现状。目前，我国居家养老护理尚处于起步阶段，老年人存在对居家养老护理认识不充分，养老服务项目利用率低等现象。而在一些农村，由于财政投入不足，服务质量不高，硬件设施不全，无人照顾的老年人宁愿互助养老，也不愿意入住乡镇养老机构。由于我国东西部地区经济发展水平不一致，城市建设发展速度和居民需求层次存在很大差异，欠发达城市社区开展居家养老服务局限，尚未建立健全居家养老服务体系。《中国社会保障发展报告(2014)》认为，未来养老方式以社区养老为首选。社区自身具有一定的潜力但与社区能动性受到限制之间矛盾显著。社区居家养老服务资源在数量和质量上都不能很好地满足老人需求。老人对目前欠发达城市社区养老服务的整体满意度不高，主要问题是欠发达城市社区居家养老服务资源和设施良莠不齐，社区自身资源有限，社区缺乏对养老资源有意识整合，医务专业人员学历层次低、知识层次低、年龄结构不合理、稳定性差、社区服务内容不全面、护理专业人力资源相对缺乏[12]，提示欠发达城市社区居家养老服务应明确政府分工，政府和社区要根据不同层次、不同年龄阶段老人需求，制定不同需求标准医疗护理及精神文化内容来丰富城市社区居家养老。

3.3社区养老管理现状社区养老空间有限、规章制度不完善、服务模式欠规范，政府和社区职能未真正分开，社区自身能动性受限。目前，大多数社区只有一名养老管理人员，且多兼数职于一身，工作量大、繁、杂，直接提供服务工作的人员极少有专职性质，基本上属于家政范畴。社区疲于应付各种事务，在真正养老环节难以投入大量精力。同一区域各个社区间在养老服务中基本处于“孤立”状态，几无交集，资源共享成为空谈。城市社区居家养老服务相关配套政策出台后，各地政府将根据各自地区经济发展情况规划统筹，对当地城市社区养老服务进行一系列改革来保证社区卫生服务的开展和落实，在促进居民健康方面发挥积极作用[13]。随着工作深入开展，居民对城市社区卫生服务机构的认可度和信任度将会不断提高，进一步促进了相关工作开展，更加完善、扩大城市社区卫生服务在基层卫生服务中的影响力。城市规划要为城市社区居家养老提供固定场所和便利设施，加强社区组织建设，挖掘现有的社区养老服务人力资源，培育社区组织，使其融入社区服务建设。利用专业社区养老服务体系延伸到各个社区(村)连锁经营促进新建社区配备，建立健全健康档案、设立养生护理科、活动室和图书阅览室完善及快速推进，这对欠发达城市社区的发展起到一定的激励作用，通过汲取发达城市先进的知识经验，取其精华，去其糟粕，不断改进和总结，对于欠发达地区城市社区的居家养老服务体系的建立有一定的指导和借鉴。政府要明确自身在开展城市社区居家养老服务体系建设中职责，充分发挥主导功能，适时引导，要从不该管的职能中退出来并主动摆正和社区的关系，只参与社区工作，放手、放权于社区，并且参与行为应是启发式、引导式政策引导，不可替代社区行使权力，要依靠社区、尊重社区、信任社区，真正将职能实权还给社区[14-16]。国外经验告诉我们要从制度和法律上保护城市社区居家养老服务体系的构建，并以此为契机出台一系列促进城市社区卫生改革与发展的相关文件，加大落实和完善欠发达城市社区居家养老服务政策和制度，进而提供政策倾斜、制度保证。国务院常务会议提出，深化改革加快发展养老服务业的任务措施，到2020年全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的覆盖城乡多样化养老服务体系，把服务亿万老年人“夕阳红”事业打造成蓬勃发展的朝阳产业，使之成为调结构、惠民生、促升级重要力量。因此，政府部门要明确自身职责、理清政府与社区的发展关系，将资金权和管理权下放给社区，减少对其干预力度，完善服务网络，加大对欠发达城市社区居家养老服务扶持与监督，让真正优秀的专业养老服务机构和组织留在社区居家养老服务领域，在降低政府、社区养老服务成本同时，提升养老服务质量，实现欠发达城市社区居家养老服务供给主体多元化、民间组织、老人三方共赢[17]，多方受益。我国居家养老服务开展比较晚，对城市社区居家养老问题研究目前大部分停留于对现状、问题和各种做法的叙述，而从理论上进行系统和规律性论述比较欠缺；对不同地区和不同特征老人群以及同一地区不同老年人群课题研究比较匮乏；对于欠发达城市社区居家养老的特殊人群，如老年慢性病病人、老年痴呆病人、空巢老人、高楼住宅综合征人群、退休综合征人群社区居家养老问题研究较少且不够深入。另外，有关居家养老存在问题实证研究也相对较少，研究深度和广度也有待进一步提高。我国城市社区居家养老服务体系尚未健全，欠发达城市社区居家养老服务资源在数量和质量上都不能很好地满足老人的需求，欠发达城市社区开展居家养老服务较为局限，城市规划未能充分开辟适于开展居家养老服务的固定场所，欠发达城市社区缺少社区养老服务管理规章以及社区养老服务实施管理制度，社区服务队伍专业化程度低、缺少相关法律规范等问题。欠发达城市社区的建设应充分考虑建筑和居家环境适老性，引进医疗护理专业人才，积极开展城市社区卫生服务，打破常规，通过各种途径解决欠发达城市社区居家养老服务局限性的现状。

3.4依靠各种力量，完善经费补偿机制是解决阻碍欠发达城市社区居家养老服务体系构建主要问题城市社区居家养老服务体系构建是破解我国日益尖锐养老服务难题的重要手段和有效措施。国务院关于加快发展养老服务业的若干意见(国发〔2013〕35号)指出，到2020年，我国应该建立健全养老服务体系，所有居家老年人都应该享有日常生活照料、基本医疗照护、精神心理慰藉、急诊急救等服务。政府应立足于城市社区居家养老服务事业发展，充分做好主导工作，在全局上把握社区养老服务的基本职能、作用、范畴以及未来发展总体方向；在对欠发达城市社区居家养老服务体系构建评估、养老服务供给状况掌控及管理中能发挥切实主导作用；政府能确保城市社区养老服务事业充足资金供给，并能合理整合社会资源，利用社会资源，拓展服务载体，吸引、鼓励、倡导企业、社会组织和个人等多种力量的团结协作、协调处理各方关系。目前，我国城市社区服务发展在总体上仍属于政府推动型，欠发达城市社区居家养老服务还带有浓厚的行政管理色彩。人力资源和社会保障部对外发布《中国社会保险发展年度报告2014》首次以政府部门的名义就社会保险制度建设、管理运行、经办服务等方面情况向公众全面、系统、客观地进行发布，标志着我国社会保险信息披露工作已逐步迈入制度化和规范化轨道。而欠发达城市社区养老负担重，政府扶持力度亟须加强，老人养老资金和退休金有待进一步提高。建议政府出资，引导欠发达城市社区引进相关专业的医护专业人才，完善人才梯队建设，培养中坚人才，避免人员断层和人才流失，留住人才；积极开展城市社区卫生服务，建立相关资料库；积极鼓励志愿者和社会各界人士、机构团体主动参与城市社区居家养老事业；拓宽养老资金来源、丰富社区精神文化服务内涵，进一步合理安排，统筹规划欠发达城市社区居家养老发展的资金投入、综合协调及监督管理细化各项工作。国外在社区居家养老服务方面的先进理念和成功经验对于我国欠发达城市养老事业发展有很好的借鉴意义[18-20]。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-08-25)

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.002

文章编号：1009-6493(2016)04B-1284-05

作者简介杨永，主管护师，硕士研究生，单位：530022，广西中医药大学护理学院；杨连招(通讯作者)、高慧单位：530022，广西中医药大学；胡艳宁、卢洪霞、张瑛单位：530022，广西中医药大学附属瑞康医院；陈玲单位：530022，广西中医药大学护理学院。

基金项目广西自然科学基金项目，编号：2013GXNSFDA278001；2013年第十批自治区本级技术研究与开发财政补助项目，编号：桂财教[2013]278号。