天然牙与种植体联合支持修复牙列缺损的研究进展

牛学刚　王小勇

1.解放军总后勤部第一门诊部口腔科　北京 100842；2.解放军军事科学院门诊部口腔科　北京 100091

天然牙与种植体联合支持修复牙列缺损的研究进展

牛学刚1王小勇2

1.解放军总后勤部第一门诊部口腔科北京 100842；2.解放军军事科学院门诊部口腔科北京 100091

天然牙与种植体联合支持固定桥修复，为临床上有效修复牙列缺损提供了更多选择，但一直存在争议。有学者认为，天然牙与种植体联合支持固定桥在临床上是一种相对简便、经济、实用、有效的修复方式，天然牙与种植体联合支持固定桥修复远期效果良好，临床上可行。也有学者认为，种植体与天然牙联合修复未必是理想的选择，应尽量避免，当条件有限，无法行种植体支持固定桥修复时可选择应用。天然牙与种植体联合支持可摘局部义齿修复，种植体在缺牙远端的应用可以将可摘局部义齿形式由基牙-黏膜支持式转换为天然牙-种植体支持式，成功率较高。总之，当口内两单位以上牙列连续缺损时，种植体支持固定修复应为最佳选择；当受主客观条件所限难以实现时，可以行天然牙和种植体联合支持。

天然牙；种植体；牙列缺损

［Abstract］Some controversies prevail on the clinical application of implant-natural tooth-supported fixed partial dentures. This technique could be a preferable choice for restoration of dentition defects because of its simplicity，effectiveness，and long-term results. However，the combination of tooth and implant has not been established as an ideal choice but may be a second choice when implant-supported bridge could not be used. Implant-natural tooth-supported removable partial dentures could also be considered. The application of implant in the distal region of dentition defects could switch the tooth-mucosa support to the tooth-implant support with a high success rate. In conclusion，implant-supported fixed partial dentures may be an optimal choice in the condition of continuous dentition defects；otherwise，the combined support of implant and tooth could be used.

［Key words］natural tooth；implant；dentition defects

口腔种植体具有独立牙根、不磨改邻牙、支持力强和义齿咀嚼效率高等优点，近年来其应用范围不断拓展。对于两单位以上的牙列缺损，种植体独立支持的联冠或固定桥可满足临床需要［1］，但在牙槽骨骨量不足，患者拒绝骨增量手术，天然牙松动需行夹板固定以及经济原因等情况下，可考虑先植入适量种植体，然后行天然牙与种植体联合支持修复［2］。

1　天然牙与种植体联合支持固定桥修复

目前对于种植体是否可以与天然牙连接应用以及如何连接尚存在争议。种植体和天然牙最大的区别在于天然牙牙根周围有牙周膜，种植体直接与骨结合，因而受力时两者的位移不同。一颗健康的天然牙受到0.1 N外力时可移动约200 μm，而种植体仅移动10 μm，甚至更少。这种生物力方面潜在的不协调可能导致机械和生物并发症，前者如天然牙、种植体、基台、修复体折断，螺栓松动，粘接失败；后者包括种植体周围炎，边缘骨吸收，骨结合丧失，天然牙压低、牙周炎，牙体牙髓病变和根折等。其中，最受关注的并发症是天然牙的压低和种植体颈部边缘骨吸收［3］。

1.1临床应用

为探索此种修复方式的可行性并考察其近远期疗效，国内外学者进行了大量的临床实践。谢煜庭和乔志平［4］曾为135例患者植入CDIC种植体366枚，制做天然牙与种植体联合支持固定桥145件，进行临床观察5～12年，成功率为98%。失败病例原因为负荷6～8年后，天然基牙折断致种植体负荷过大，发生种植体周围炎而出现固定桥松动。其余患者均感觉良好，修复体稳固，种植体和天然牙周无明显异常表现。他们认为，天然牙与种植体联合支持固定桥在临床上是一种相对简便、经济、实用、有效的修复方式。

Hosny等［5］通过对18位患者的种植体支持固定桥和天然牙与种植体联合支持固定桥14年的随访观察并未发现种植体松动，天然牙压低以及种植配件折断和粘接失败等并发症，两者在种植体周围边缘骨丧失方面也无明显差别。他们认为，天然牙与种植体联合支持固定桥修复远期效果良好，临床上可行。

Naert等［6］为123位患者行天然牙与种植体联合支持固定桥修复，随访观测1.5～15年，另外随机选取123患者行种植体支持固定桥修复，随访观察1.3～14.5年，两者进行对比分析。结果显示，天然牙和种植体刚性连接者其种植体颈部边缘骨吸收明显多于种植体支持桥，而非刚性连接者种植体颈部边缘骨吸收与种植体支持桥无明显差别。他们认为，种植体与天然牙联合修复未必是理想的选择，应尽量避免，当条件所限，无法行种植体支持固定桥修复时可选择应用。

Mostafa等［7］将20例KennedyⅡ类牙列缺损病例均分2组，第一组为单侧全部前磨牙及后磨牙缺失病例，分别在第一前磨牙和第一磨牙处植入一枚TSA种植体，12周后，以三单位螺栓固位种植体支持桥进行修复；第二组第二前磨牙及全部磨牙缺失，第一前磨牙牙周健康，骨支持良好，第一磨牙处植入一枚TSA种植体，12周后，对第一前磨牙基牙预备，制备金属内冠并以永久材料粘接，然后制做三单位固定桥，第一前磨牙处固位外冠以暂时性粘接剂与内冠粘接，第一磨牙处固位体与种植体行螺栓固位。修复后3、6、12个月随访，进行临床及X线片观测，结果两组病例在菌斑指数、探诊深度、边缘骨水平等观测项目上均无统计学差异，除第二组中有1例基牙固位螺栓轻度松动外，并未发现植体、基牙松动、天然牙压低、龋坏和骨折等并发症。他们认为在临床上仍以种植体支持固定桥为优先选择，必要时，天然牙与种植体联合支持固定桥也可收到预期疗效。

有学者［8］从3 844篇文章中选取176篇有关种植体与天然牙联合支持固定桥修复的文章进行研究并重点对其中13篇随访达5～10年的文章进行分析总结，涉及555名患者，1 002枚种植体，种植体存在率5年为90.1%，10年为82.1%，固定桥的存在率5年为94.1%，10年为77.8%，随访5年，种植体和天然牙失败率分别为3.4%和3.2%，差异无统计学意义，13篇文章中有2篇文章报道了生物学并发症，累积发生率为11.7%。结合之前有关种植体支持固定桥的研究（种植体和义齿5年存在率分别为95.4%和95%，10年存在率分别为82.1%和77.8%），他们认为种植体与天然牙联合支持固定桥修复成功率低于种植体支持固定桥，因此，种植体支持固定桥为更佳选择。

1.2试验研究

目前，对于天然牙与种植体采用何种连接方式尚存在争议。有学者［3］认为，由于行使功能时天然牙移动大于种植体，所以刚性连接时种植体会受到扭力，而非刚性连接或者套筒冠可望补偿种植体与天然牙之间生理动度的差异，减少种植体扭力。另有国内外学者通过研究提出自己的观点，进行理论论证和实践指导。

天然牙与种植体之间非刚性连接常用形式为栓道式精密附着体［6］。张兴乐等［9］应用三维有限元方法对不同质量骨组织支持的以栓道式精密附着体连接的天然牙与种植体联合支持固定桥有限元模型进行计算分析发现，种植体与天然牙牙槽嵴顶相对应区域为应力集中区，牙根和种植体的中部、尖部应力分布较为均匀，而且骨密质因弹性模量大，变形小，缺乏足够的缓冲，较骨松质应力大。

该模型模拟下颌第一磨牙缺失，在第二磨牙处行种植体植入，与第二前磨牙联合三单位固定桥修复，其中第二前磨牙牙冠远中借精密附着体与桥体相连接。当整个固定桥加载外力，天然牙发生较大的垂直向位移时，精密附着体会发挥应力中断作用。同时，由于中间桥体与种植体上方固位体直接连接，受力后，由于悬臂效应而对种植体产生垂直和水平方向的力矩，所以种植体和其周围骨组织应力会较天然牙高出许多。此结果提示在临床上采用此种修复时，在确保桥体与对牙无早接触的同时，还要特别注意降低桥体部位的咬合接触。

有学者［10］利用三维有限元法对天然牙与种植体联合支持固定桥进行分析，他们将模型设定为下颌磨牙缺失，由第二磨牙处的种植体与第二前磨牙处的天然牙联合固定桥修复，进而分三种情况进行分析。第一种：两者行刚性连接；第二种：两者非刚性连接，缓冲装置设计在天然牙远中；第三种：两者非刚性连接，缓冲装置设计在种植体近中。而后垂直加力250 N，分析天然牙和种植体周围骨质以及种植体自身应力分布情况。结果显示，三种情况下天然牙和种植体周围骨质应力分布规律相似，均是牙槽嵴顶区域应力值最大，近中区大于远中区，骨密质为应力集中区，相应位置天然牙周围骨质应力值远小于种植体周围骨质；同样，三种情况下种植体自身应力分布规律也相似，其近中区应力值大于远中区，只是应力具体数值差别明显。其中，第三种情况即缓冲装置位于种植体近中时，种植体所受应力最小；第二种情况即缓冲装置位于天然牙远中时，种植体应力最大，分析与悬臂较长有关；无论哪种情况，天然牙应力分布无明显差别。他们还发现在所有模型中，受力后种植体的位移均小于天然牙，其中第三种情况种植体位移最大，第一种情况其位移最小。

还有学者［11］对天然牙和种植体联冠或三单位固定桥修复以三维有限元方法进行分析发现，种植体相当于正畸支抗促使天然牙下沉，种植体颈部应力集中，使用大直径种植体，减小固定修复体跨度有利于减小应力，而种植体长度对应力变化影响较小。da Silva等［12］通过对比研究发现，采用内六角连接方式的种植体义齿稳定性较外六角连接者高，但其基台应力较大，因此在天然牙与种植体联合支持固定桥修复时建议采用外六角连接方式。

1.3系统性文献回顾和分析总结

多位国内外学者［13-17］通过大量临床和试验研究的文献回顾发现在条件许可情况下，种植体支持固定桥应为第一选择，尤其是对于KennedyⅡ类牙列缺损。天然牙与种植体联合支持固定桥修复是一种可行的替代疗法，其远期成功率是可以接受的，其优点为对松动天然牙可起到夹板固定的作用，增强机械性感受，增加牙列整体负重承受力，减少费用，避免悬臂等。天然牙与种植体之间可刚性或非刚性连接，后者又可分为精密或半精密附着体以及套筒冠进行连接，具体采用哪种方式取决于余留牙的数目、位置，牙周状况，骨质骨量以及患者的需求和经济状况。无论何种连接，天然牙压低，过载和种植体边缘骨丧失均可能发生，但总体而言，刚性连接天然牙下沉等并发症发生率更低，更适用于固定桥修复。

总之，天然牙与种植体联合支持固定桥修复应慎重，首先应选择咬合力相对较低，种植区骨质条件较好的病例；当天然牙薄弱和松动时，需对相关天然牙行夹板固定或联冠修复；合理的修复设计是成功与否的重要因素，要缩小固定桥跨度，减少咬合接触面积，注意咬合平衡，尽量引导外力沿天然牙和种植体长轴传导，合理选择天然牙与种植体连接方式，要保证修复体的坚固。另外，修复后的维护也很重要，需加强对患者的卫生宣教，提高其对维护口腔清洁的认识和能力，避免咀嚼坚硬食物，以免造成咬合创伤。定期复查，发现问题并及时处理。

2　天然牙与种植体联合支持可摘局部义齿修复

对于KennedyⅠ、Ⅱ类牙列缺损，种植体在缺牙远端的应用可将可摘局部义齿形式由基牙-黏膜支持式转换为天然牙-种植体支持式。

Minoretti等［18］为26位下颌牙列缺损患者在第二磨牙区植入共47枚种植体，与天然基牙联合支持可摘局部义齿，其中，23例采用磁性附着体，18例采用球帽式附着体，4例采用圆锥状基台。结果2枚植体骨结合失败，8年随访成功率为91.8%。

Alam-Eldein等［19］将14名下颌第二前磨牙和磨牙缺失的患者均分为2组，均在第一磨牙区植入一枚种植体，骨结合完成后，设置球帽附着体。第一组在第一前磨牙单冠远中设置冠外弹性附着体，在对侧第一二磨牙上设置分臂卡，两侧以舌板连接，从而完成双侧可摘局部义齿；第二组在尖牙和第一前磨牙联冠远中设置冠外弹性附着体，然后完成单侧可摘局部义齿。修复后进行3、6和12个月随访观测并填写满意度问卷，结果显示两组患者的满意度良好，第二组患者在舒适和发音方面的满意度要高于第一组；两组在美观、义齿稳定性、咀嚼功能恢复以及牙龈退缩、探诊深度和边缘骨丧失等临床指标方面无明显差别。

Gonçalves等［20］为解决可摘局部义齿游离端摆动和旋转问题，在12位患者缺牙远中区植入种植体，在骨结合完成后设置球帽式附着体并与天然基牙联合应用制做可摘局部义齿，2个月后复查见种植体牙周状况稳定，天然牙无松动和下沉，X线片下未发现骨水平变化，义齿稳定、固位、承力较旧义齿明显改善，咀嚼和发音等功能满意。

有学者［21］针对9例下颌剩余1～2颗基牙的牙列缺损病例，在缺牙区各植入2枚种植体，在骨结合完成后将其随机分成3组，分别设置球帽、Locator和磁性附着体，天然牙根管治疗后设计根上太极扣附着体固位，然后制做佩戴覆盖义齿并于修复后0.5年、1年、3年随访，考察患者的满意度以及牙龈指数、探诊深度和松动度情况。结果显示9例覆盖义齿均可正常使用；设置球帽和Locator附着体者满意度良好，各项指标与修复前相比无明显差异；设置磁性附着体者满意度欠佳，修复3年后牙龈指数和探诊深度与修复前相比较有明显差异。其原因为磁性附着体固位方式和缓冲空间与根上太极扣附着体不能完全一致，联合使用不利余留牙和覆盖义齿的稳定应用。

有学者［22］认为当义齿垂直受力时，基板下种植体与黏膜下沉幅度差别较大，水平外力和旋转扭力容易作用于种植体上，为保护种植体，弹性附着体，如ERA附着体、Lacator附着体和磁性附着体等可考虑应用；但因个体差异，这些附着体中的弹性设置未必能完全代偿种植体与黏膜之间受力后的下沉差异。为此，他们介绍了一种应力中断球型附着体，其阴性配件中可容纳三种不同厚度的衬垫，对于不同患者可选择应用，体外试验证实了此种弹性附着体起到应力中断，保护种植体的作用。

3　小结

综上所述，当口内两单位以上牙列连续缺损时，种植体支持固定修复应为最佳选择；当受主客观条件限制难以实现时，可以行天然牙和种植体联合支持。其中，固定式修复具备对松动天然牙夹板固定，减少天然牙与种植支持式修复体间食物嵌塞等优点；而可摘式修复可取下清洁，在夜间可避免种植体和天然牙受额外负荷，同时牙槽黏膜也得以休息。

大量临床实践已从应用效果和远期成功率等方面证实了天然牙和种植体联合支持临床应用的可行性，但在固定桥具体应用细节上尚存在争议。如天然牙与种植体之间具体连接方式的选择，近年来的研究更倾向于使用刚性连接，而对于非刚性连接，其应用的合理性以及适当形式有待分析论证。此外，对于固定桥而言，天然基牙所在部位相当于悬臂梁，从理论上来说应当尽量减少；但悬臂梁最大长度的具体数据、天然牙数目以及天然牙与种植体数目如何匹配等问题文献中未见报道，尚需进一步研究。

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（本文采编王晴）

Research progress on restoration for dentition defects by combined support of implant and natural tooth

Niu Xuegang1，Wang Xiaoyong2. （1. Dept. of Stomatology，The First Outpatient Department of PLA General Logistics Department，Beijing 100842，China；2. Dept. of Stomatology，The Outpatient Department of PLA Academy of Military Science，Beijing 100091，China）

R 783.4

A

10.7518/gjkq.2016.05.026

2015-12-25；［修回日期］2016-05-18

牛学刚，副主任医师，博士，Email：niuxuegang@sina.com

王小勇，主治医师，硕士，Email：wangxy0518@sina.com