轻中度脑外伤后慢性脑积水17例临床分析①

李铭辉，谢万福，权天龙

(1.西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061；2.安康市中心医院，陕西 西安 725000)



轻中度脑外伤后慢性脑积水17例临床分析①

李铭辉1，谢万福1，权天龙2

(1.西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061；2.安康市中心医院，陕西 西安 725000)

摘要：目的：探讨轻中度脑外伤后慢性脑积水的临床治疗方法及治疗效果。方法：选取我院2014-03～2015-03收治的17例轻中度脑外伤后慢性脑积水患者为此次研究对象，上述患者均采用脑室-腹腔分流术治疗，观察记录17例患者临床治疗效果、治疗前后GCS评分、脑室周围水肿带直径及并发症发生情况。结果：17例患者临床治疗有效率为94.12%(16/17)；并发症发生率为23.53%(4/17)；治疗前17例患者GCS评分及脑室周围水肿带直径分别为(8.25±1.31)分、(2.61±0.34)cm，术后3个月17例患者GCS评分及脑室周围水肿带直径分别为(12.21±1.34)分、(1.48±0.31)cm，治疗前后对比，差异显著(P<0.05)。结论：对轻中度脑外伤后慢性脑积水患者采用脑室-腹腔分流术治疗的效果显著，可有效改善患者GCS评分及脑室周围水肿带直径，具有较高临床推广价值，但需要积极预防及治疗术后并发症。

关键词：中轻度脑外伤；慢性脑积水；脑室-腹腔分流术；并发症

由于受到脑脊液循环受阻或吸收障碍的影响，脑外伤患者在脑脊液大量聚集于脑室或蛛网膜下腔的情况下，会导致其脑室扩大、脑实质减少，后形成脑积水，对患者生命安全造成严重威胁，致残率及死亡率均较高[1]。脑室-腹腔分流术是当前临床治疗脑外伤后慢性脑积水的常用术式，本次研究选取我院17例患者为研究对象，均采用脑室-腹腔分流术治疗，现将相关情况总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014-03～2015-03收治的17例轻中度脑外伤后慢性脑积水患者为本次研究对象，上述患者术前均经由CT及MRI检查确诊，并于术前进行腰穿脑脊液检查，确定无手术禁忌。男11例，女6例，年龄17～64岁，平均(38.64±5.12)岁；受伤原因：交通事故伤10例，跌打伤4例，击打伤3例；损伤类型：开放性损伤5例，闭合性损伤12例；其中幕下硬膜外血肿3例，幕上硬膜外血肿14例。

1.2方法

上述患者治疗方法相同，均采用脑室-腹腔分流术治疗，17例患者均给予全麻，于患者耳廓后上方5cm处行长度为3cm切口，并于切口中央行颅骨钻孔，后切开硬脑膜，于侧脑室中插入脑室管，并经由颈部、胸部、上腹部建立皮下隧道，埋入分流管，并于腹腔内置入腹腔管，后对切口进行缝合处理。术后对患者腹腔内出血及颅内出血情况进行密切观察，并采用广谱类抗菌药物进行持续1周的抗感染治疗。

1.3观察指标

观察记录上述患者临床治疗有效率，详细统计17例患者治疗前后GCS评分及脑室周围水肿带直径，同时记录17例患者术后并发症发生情况。

1.4判定标准

依照患者临床症状改善情况对患者治疗有效率进行评价[2]，主要分为显效、有效及无效三个等级。治疗后患者脑室恢复正常，且头晕、恶心、意识模糊等症状消失或明显缓解，视为显效；治疗后患者脑室有所缩小，但上述患症状获得明显改善，可视为有效；治疗后各临床患症状无明显改善，视为无效。

后根据格拉斯哥昏迷评分法(GCS)对患者昏迷情况进行评价[3]，主要包括睁眼反应、语言反应及肢体运动等方面，分值为三项内容之和，最高分为15分，表示患者意识清楚。12～14分，表示有轻度意识障碍；9～11分，表示有中度意识障碍；低于8分者表示昏迷。其中分值越低，表示患者意识障碍越重。

1.4统计学方法

2结果

2.117例患者临床治疗效果

本次选取的17例患者中，治疗后显效11例(64.71%)，有效5例(29.41%)，无效1例(5.88%)，治疗总有效率为94.12%(16/17)。

2.217例患者术前及术后GCS评分及脑室周围水肿带直径对比

治疗前，17例患者GCS评分为(8.25±1.31)分，脑室周围水肿带直径为(2.61±0.34)cm；术后3个月，17例患者GCS评分为(12.21±1.34)分，脑室周围水肿带直径为(1.48±0.31)cm，术后3个月同治疗前相比，患者GCS评分及脑室周围水肿带直径均有明显改善，且对比差异显著(P<0.05)。

2.317例患者术后并发症发生情况

上述17例患者，经脑室-腹腔分流术治疗后，发生堵管1例(5.88%)，术后感染1例(5.88%)，分流管脱出2例(11.76%)，并发症发生率为23.53%(4/17)，均给予对症治疗及处理。

3讨论

脑积水为临床常见颅脑外伤后并发症，多数情况下会对患者神经功能造成不同程度的损害，严重情况下会致残或危及患者生命安全，临床研究表明其主要是与脑外伤患者的预后应有着较为直接的联系[4]。且有临床报道表明[5]，慢性脑积水在脑外伤患者中的发生率约为5%～10%。患者年龄、GCS评分、蛛网膜下腔及脑室出血情况、脑损伤类型以及是否经由开颅去骨瓣减压治疗等，均是当前临床公认的脑外伤后慢性脑积水的危险因素。另有相关报道表明[6]，脑外伤后慢性脑积水的发生，主要是同脑室扩大有着较为直接的联系。

临床研究表明[7]，引发轻中度脑外伤后慢性脑积水的原因主要有以下几个方面：(1)患者脑外伤后，压迫脑脊液循环通路，从而造成脑脊液循环不畅，由此引发慢性脑积水；(2)患者颅内血肿情况严重，对脑室系统造成压迫，从而引发脑积水；(3)脑血肿及颅内血肿压迫颅内静脉，从而引发慢性脑积水；(4)受到红细胞的影响，对蛛网膜绒毛造成覆盖，影响了脑脊液的正常吸收，从而引发慢性脑积水。且多数轻中度脑外伤患者均于受伤后3周才开始表现出明显的脑积水症状，认为其主要原因是通脑脊液的吸收障碍有关，而在蛛网膜下腔出血的情况下，红细胞会于2周内破裂并分解，其所产生的碎片及纤维蛋白会经由脑脊液循环而导致蛛网膜下腔堵塞，进一步加重脑脊液吸收障碍，由此加速了轻中度脑外伤患者脑积水并发症的发生。

脑室-腹腔分流术在临床治疗中的最早应用可追溯至上世纪90年代初，经过了近十几年的发展，其已经成为了当前临床治疗外伤性脑积水的常用手术方法。结合大量临床资料，在对其进行应用的过程中，除了应严格把握手术适应证及禁忌证外，还应对以下方面加以注意：首先进行手术治疗前应对患者脑脊液情况进行检查，确定细胞含量及所含蛋白水平，由此减少由于蛋白含量较高而造成的分流管堵塞的情况。其次，在进行穿刺的过程中，需要注意在脑脊液流出后应再进入2～3cm，以避免出现分流管滑脱的情况。第三，在成功穿刺后，应确保其同腹腔的及时连接，由此减少脑脊液引流量过大而造成的颅内压降低速度过快的情况。另外，在本次所选取的17例研究对象中，并发症发生率为23.53%(4/17)，分别为发生堵管1例(5.88%)，术后感染1例(5.88%)，分流管脱出2例(11.76%)，其发生原因及预防和患治疗措施如下：(1)堵管：分流管堵塞是脑室-腹腔分流术治疗轻中度脑外伤后慢性脑积水的常见并发症，且多数情况下表现为腹腔端管堵塞。主要是由于分流管腹腔端位于下腹部，其末端可被大网膜包裹，而在分流孔被严密包裹的情况下，会造成分流网阀不能完全按下，导致分流管堵塞。针对该种情况，在术前应对患者脑脊液等各项化验指标进行详细检查，确保其均在正常范围内，若蛋白含量在500mg/L以上，则不宜采用脑室-腹腔分流术治疗；对符合手术指证，但术后发生分流管堵塞的患者，可采用中脑导水管疏通术进行处理。(2)感染：术后感染是脑室-腹腔分流术治疗慢性脑积水的严重并发症，存在着引发脑室炎的可能性，会直接威胁患者生命安全。对于该并发症的治疗，采用全身应用抗生素治疗并不能获得有效的治疗效果，主要是由于血脑屏障对造成脑脊液中药物浓度偏低[8，9]。该种情况下可采用脑脊液置换，后行靶内注射抗菌药物治疗，可获取较好的治疗效果。为避免该严重并发症的发生，术前应对患者进行全身清洗，对术野及周边区域做好无菌操作，术前术后及时给予抗菌药物治疗，以此进一步降低并发颅内感染的可能性。(3)分流管脱出：会进一步引发腹膜炎、肠穿孔等症状，针对该种情况，术中应注意应将分流管放置于肝脏隔面，后将其绑扎于镰状韧带，以此固定并减少对腹腔器官的损伤。

在本次研究中，对17例患者均采用脑室-腹腔分流术治疗，结果表明治疗有效率为94.12%，术后3个月患者GCS评分及脑室周围水肿带直径均有明显改善，且并发症均得到及时有效的处理。综上所述，脑室--腹腔分流式在治疗轻中度脑外伤后慢性脑积水的中的应用效果显著，具有较高临床推广价值。

参考文献：

[1]庄博.腹腔镜下脑室-腹腔分流术治疗小儿脑积水的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，19(19):33-35

[2]陈宝友，李强，刘爱彬，等.脑室腹腔分流手术治疗创伤性脑损伤后不同程度脑积水的效果观察[J].疑难病杂志，2014，11(11):1185-1186

[3]邱明兴，彭玉平，李煜，等.脑室端不同置管部位对脑室-腹腔分流术的影响[J].广东医学，2014，35(20):3191-3193

[4]黄巧华，陈劲，钟素雯.早期颅骨修补及脑室腹腔分流在脑外伤治疗中的作用[J].现代诊断与治疗，2014，23(4):816

[5]李新星，周建波，刘斯琪，等 .脑室-腹腔分流术治疗婴幼儿脑积水的疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，1(1):55-58

[6]张爱明，董又坤，廖志刚，等.正常压力性脑积水脑室-腹腔分流手术的时机和疗效[J].广东医学，2013，34(4):598-600

[7]衣服新，白敬洋，马俊，等 .腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术治疗脑积水的临床研究[J].重庆医学，2012，13(13):1270-1271

[8] 刘丽敏,邱超,纪爱明. 成人结核性脑膜炎的CT扫描[J]. 黑龙江医药科学,2000,23(2)：69

[9] 张明石,刘劲睿,张世华,等.额角钻孔置管引流治疗高血压脑出血破入脑室相关问题的探讨[J]. 黑龙江医药科学,2013,36(4)：78

作者简介：①李铭辉(1983～)男，陕西安康人，本科，住院医师 。 通讯作者：谢万福(1967～)男，广东河源人，博士，副主任医师。E-mail:xiewanfu1967@163.com。

中图分类号：R651.1

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)03-0085-02

(收稿日期：2015-11-20)