病程对2型糖尿病病人骨密度、胰腺体积、胰岛功能及相关指标影响的研究进展

朱元媛,楼青青

Zhu Yuanyuan,Lou Qingqing

(Nursing College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

病程对2型糖尿病病人骨密度、胰腺体积、胰岛功能及相关指标影响的研究进展

朱元媛,楼青青

Zhu Yuanyuan,Lou Qingqing

(Nursing College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

摘要：综述了病程对2型糖尿病病人的骨密度、胰腺体积、胰岛功能及相关指标影响的国内外研究进展，综合评估病人相关指标的变化有利于及时调整治疗方案。

关键词：2型糖尿病；骨密度；胰腺体积；胰岛功能；临床指标

随着人们生活方式的改变、人类寿命的延长、城镇化的加速，糖尿病病人的数量日益增多。预计到2035年，我国将会有1.427亿糖尿病病人[1]，其中2型糖尿病约占95%。临床试验和动物实验均证实2型糖尿病的发病机制是胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗[2-3]。国外研究显示：随着病程延长，病人的胰岛功能逐渐下降[4]，且胰岛β细胞功能缺陷是导致血糖控制不佳和治疗失败的因素之一[5]。因此，积极保护2型糖尿病病人的胰岛功能对病人进行良好的自我管理以及有效的临床治疗具有重要意义。此外，研究证实病人的骨密度下降[6]、胰腺体积减小[7]也和病程延长有关。综合掌握不同病程病人的指标变化对于评估疾病预后以及调整治疗方案具有重要的临床价值。本研究就病程对2型糖尿病病人骨密度、胰腺体积、胰岛功能及相关指标的影响做一综述，旨在为临床实践提供依据。

1骨密度

骨主要的结构是由各种矿物质，如羟磷灰石等交叉连接起来的。通常骨的形成和再吸收之间保持着微妙的平衡，但是当骨再吸收成为主导，骨密度(bone mineral density,BMD)随之下降。骨密度下降是造成骨质疏松的重要原因[8]。国内近期的一项研究对117例2型糖尿病病人和63名健康者进行了调查，采用LUNAR公司的DEXA双能X射线骨密度仪进行骨密度测量，结果发现：与健康组相比，2型糖尿病病人的股骨颈、全髋BMD下降，组间比较差异有统计学意义。以病程10年为分界点，病程>10年组的病人较病程≤10年的病人其股骨颈、全髋BMD降低(P<0.05)[9]。澳大利亚的一项纵向研究对2型糖尿病病人进行了5年的随访。结果发现：随着病程延长，全身除腰椎以外的部位均出现BMD减少[6]。随着病程延长BMD下降，骨质流失日益明显，病人易出现骨质疏松甚至骨折。国外一项研究显示，病程<5年、5年～11年、≥12年的病人髋部骨折的发生率是无糖尿病病人的1.7倍、1.8倍、3.1倍[10]。从统计结果可以看出，髋部骨折的风险随着病程延长而增高。2型糖尿病病人是骨质疏松的高危人群，如果忽视对骨质疏松的预防和治疗会引起骨折，所以早期预防尤为重要。目前，临床上使用的骨吸收抑制药，如双磷酸盐、雷洛昔芬对伴有BMD降低的2型糖尿病病人在预防骨质疏松和骨折方面有很好的疗效[11]。

2胰腺体积

胰腺是人体重要的内分泌和外分泌器官，多数糖尿病病人伴有外分泌功能缺陷，会导致胰腺体积的改变[12]。临床上可供测量胰腺体积的影像学技术有电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、B超，其中CT是应用最为广泛的技术[12]。早期研究发现，1型糖尿病病人的胰腺重量和体积比正常人小，这种减小的趋势随着病程的延长而逐渐明显[13]。Lim等[7]对健康人和不同病程的2型糖尿病病人行CT检查，结果显示50名健康人、51例新诊断的病人、53例病程<5年的病人、52例病程≥5年的病人其胰腺体积分别为(66.3±13.9)cm3、(58.4±9.9)cm3、(54.0±13.9)cm3、(49.1±16.0)cm3。由此可见，随着病程延长2型糖尿病病人的胰腺体积呈下降趋势。统计分析显示，病程≥5年的病人和新诊断的病人相比，组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。胰腺体积随着病程发展逐渐减小，其原因可能和胰岛β细胞功能衰退有关。近期一项研究纳入病程为(5.7±0.7)年的2型糖尿病病人41例和14名正常糖耐量受试者。MRI显示，2型糖尿病病人胰腺体积较正常糖耐量人群减少33%，但相关分析并未发现病程与胰腺体积之间的关系(r=-0.15，P=0.19)[14]。目前，有关2型糖尿病病人胰腺体积的研究较少，病程和胰腺体积的关系需要更大样本量的研究证实。影像学的检查可以检测胰腺体积的变化，但是是否能在早期发现胰腺的病理改变仍需进一步探讨[15]。

3胰岛功能

3.1胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指正常浓度的胰岛素的生物效能降低。胰岛素抵抗不仅会影响脂质和蛋白质代谢，还会影响血管、大脑、胰腺、骨骼的功能[16-17]。国外一项横断面研究发现,72例病程为(4.30±4.27)年的2型糖尿病病人中有88.8%存在胰岛素抵抗，其中重度和轻度胰岛素抵抗分别占58%和42%。胰岛素抵抗在2型糖尿病病人中普遍存在，然而相关分析显示病程和胰岛素抵抗之间并无关系(P>0.05)[18]。国内一项研究纳入62例2型糖尿病病人,按病程<5年、5年～10年、11年～15年以及>15年将病人分为4组，用稳态模型胰岛素抵抗指数(Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance，HOMA-IR)评估胰岛素抵抗程度。结果发现，病程大于10年的病人其胰岛素抵抗显著高于病程小于5年者(P<0.05)[19]。发病初期大多数病人就存在胰岛素抵抗，虽然胰岛素的生物效应下降，但胰岛β细胞代偿性分泌大量的胰岛素以维持机体的正常糖代谢。随着病程的发展，病人出现高胰岛素血症从而造成受体减少，加之其他因素的影响最终导致胰岛素抵抗进一步加重[19]。以上两项研究的结果不一致可能是由于研究对象的人种和病程长短存在差异，因此对于病程和胰岛素抵抗的关系仍需在不同人种和病程的病人中做进一步研究。

3.2胰岛β细胞功能胰岛β细胞功能在糖尿病的发生、发展中起着重要的作用，病人从发病初期就存在胰岛β细胞功能下降并且随着病程发展逐渐衰退[4]。原因可能是胰岛β细胞数量减少，其主要机制是细胞凋亡增加，再生以及增殖能力受损[20]。Defronzo等[21]用葡萄糖处置指数(disposition index,DI)评估胰岛β细胞功能，与正常人相比，糖耐量受损的病人胰岛β细胞功下降近80%，当发展成糖尿病时功能下降更为明显。由此可见，当病人的糖代谢开始出现问题时，胰岛β细胞功能就已经受损。英国糖尿病前瞻性研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS)以稳态膜型β细胞功能指数(Homeostasis Model Assessment of Beta Cell Function，HOMA-β)作为评价指标，发现当病人诊断为糖尿病时胰岛β细胞功能已下降50%并且以每年5%的速度持续下降[22]。此外，Nakayama等[23]对382例2型糖尿病病人行胰高血糖素刺激试验，病人的病程为(9.8±8.1)年。测量空腹和注射6 min时的C肽，用6 min C肽的变化(6-min post-glucagon increments in CPR，ΔCPR)评估胰岛β细胞功能。结果发现ΔCPR以每年0.056 ng/mL的速度下降。其中50例病人再次进行了胰高血糖素刺激试验，试验间隔时间为(6.5±0.9)年，ΔCPR从(2.27±1.47)ng/mL下降到(1.72±1.08)ng/mL，下降速度为每年(0.084±0.135)ng/mL。回归分析显示ΔCPR的变化与病人病程具有相关性。临床研究已经明确了病程和胰岛β细胞功能的关系，但是多数研究对于病程的划分比较粗糙，且病程年限也相对局限。建议后续研究可以将病程细化，明确更加具体的病程年限。

4并发症

有关报道显示，美国在2012年由于糖尿病支出的金额达到2 450亿美元，其中大部分费用用于糖尿病慢性并发症的治疗和护理[24]。并发症的出现不仅给病人和国家造成沉重的经济负担，同时也会累及病人身体多个器官和系统，如心脏、肾脏、神经系统等。随着病程延长，如果病人长期忽视治疗或者治疗不当都有可能引起并发症。 Agrawal等[25]对11 157例2型糖尿病病人进行了调查，其中有糖尿病视网膜病变的病人占32.5%，糖尿病肾病的病人占30.2%，周围神经病变的病人占26.8%，25.8%的病人有冠心病，28.0%的病人发生了周围血管病变。多因素Logistic 回归分析显示，病程为发生糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变、冠心病、周围血管病变的危险因素。此外，还有两项研究报道了关于病程与微血管并发症的发生具有相关性[26-27]。其中Hurst等[27]进行了一项全国性的多中心研究。研究纳入55 797例2型糖尿病病人，其中55.35%的病人合并高血压。合并高血压的糖尿病且伴有较长病程的病人每5年发生微血管病变的风险是短病程病人的1.12倍。而一项西班牙的研究对376例2型糖尿病病人进行了3年随访，并未发现糖尿病病程与微血管并发症的关系，两项研究结果不同，可能与研究人群以及研究类型的差异有关[28]。糖尿病慢性并发症严重影响病人的身体状态和生存质量，规律地进行并发症筛查有利于早期发现、早期治疗，最大限度地降低并发症的发生和发展。

5糖化血红蛋白

糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)是评估血糖控制的重要指标，可以综合反应病人3个月内的血糖水平。与血糖值比较，其稳定性更佳。国内一项横断面研究分析了350例2型糖尿病病人，证实病程与HbA1c呈正相关，病程是影响HbA1c水平的因素(P<0.001)[29]。另一项在12个国家311个中心开展的国际多中心研究对2 803例2型糖尿病病人进行长达4年的随访，线性回归结果显示病程影响病人的平均HbA1c水平(P<0.01)[30]。两项研究均证实病人的病程越长其HbA1c控制越不理想。国外近期的一项系统综述纳入115例研究，将HbA1c<7%的病人归为血糖控制达标，其中随机对照试验、横断面研究、纵向研究的HbA1c达标率分别为36.6%、34.4%、33.3%，由此可见无论是何种类型的研究，有近2/3的病人HbA1c未达标。此外，该研究还发现病程较短的病人HbA1c控制较好，对于使用胰岛素治疗的病人而言，其病程越长HbA1c的达标率越低[31]。病程延长导致HbA1c控制不佳，按时监测HbA1c有利于直观反映治疗方案的效果，为调整用药方案提供客观依据，避免随病程延长导致病人长期使用无效的药物[32]。

6血脂

2型糖尿病病人由于游离脂肪酸增多导致血脂紊乱。常见的血脂紊乱包括三酰甘油升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白胆固醇增高[33]。72例2型糖尿病病人中发生率最高的是高三酰甘油血症，其次是低密度脂蛋白胆固醇血症。结果表明病人的血脂紊乱随病程发展进一步加重，但病程和血脂紊乱之间的关系无统计学意义(P>0.05)[18]。国内一项在北京、上海、天津、广州的三级甲等医院进行的多中心研究共计纳入19 757例2型糖尿病病人，结果证实2型糖尿病病人患低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油升高的风险每5年分别增加1.08倍、0.94倍、0.94倍[34]。

7小结

2型糖尿病病人的各项指标随病程的延长而变化，定期评估病人的骨密度、胰腺体积、胰岛功能的变化，再结合并发症的筛查、HbA1c和血脂的监测可以更加全面有效地反映病人的血糖控制情况以及身体其他脏器的状况。此外，早期发现相关指标的不良变化可以为及时治疗提供依据，从而有效防止病情的发展。目前，2型糖尿病病人在住院期间会进行较为全面的检查，但并非所有病人会在出院后定期监测相关指标。因此，建议在糖尿病教育中强化指标监测的重要性，在个案管理中纳入有关内容，在随访当中帮助病人提高定期监测的意识，促成其养成规律检查的习惯。临床相关指标尽管可以较为客观地评估病人的病情，但在监测指标的同时临床医生应结合病人的主观感受和实际情况进行综合诊断，与门诊或出院病人共同制定合理的指标监测计划，将检查结果及时更新到病人的档案中形成系统的监测记录，同时根据指标的变化调整治疗方案。

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(本文编辑张建华)

Research progress on influence of course of disease on bone mineral density,pancreatic volume,islet function and related indexes in type 2 diabetic patients

作者简介朱元媛,护师，硕士研究生在读，单位：210023，南京中医药大学护理学院；楼青青(通讯作者)单位：210028，南京中医药大学附属中西医结合医院(江苏省中医药研究院)。

中图分类号：R473.58

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.008

文章编号：1009-6493(2016)06B-2072-04

(收稿日期：2016-01-19；修回日期：2016-05-11)